Импотенция (эректильная дисфункция)

Содержание

Импотенция (эректильная дисфункция) — патологическое состояние, при котором мужчина не способен достигать и поддерживать необходимую для полноценного сексуального контакта эрекцию. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), импотенция относится к категории заболеваний, ассоциированных с возрастом. Она напрямую не угрожает жизни человека, но является тяжелой психологической и физиологической проблемой.

Эпидемиология

Эпидемиологические исследования свидетельствуют о высокой распространенности патологии. Симптомы импотенции испытывают 16–25% взрослых мужчин трудоспособного возраста.

В исследовании по изучению вопросов старения мужчины (Massachusetts Male Aging Study) показатель распространенности импотенции среди мужчин среднего и пожилого возраста составил 52%, что подтверждает концепцию ВОЗ о прямой корреляции патологии с возрастными изменениями в организме.

Результаты масштабного мультинационального исследования в странах Европы и США с анкетированием более 12 тыс. мужчин в возрасте старше 50 лет показали следующее:

• распространенность импотенции составила 49% от общего количества участников;
• 10% мужчин сообщили о полном отсутствии эрекции.

Статистика эпидемиологических исследований последних десятилетий убедительно доказывает, что импотенция трансформируется из медицинской в масштабную социально-демографическую проблему.

Как возникает эрекция?

Эрекция — это сложный нейрососудистый процесс, необходимый для реализации репродуктивной функции организма. Иннервация пещеристых тел, губчатого тела и головки полового члена осуществляется:

• симпатической и парасимпатической нервными системами — пещеристые нервы регулируют объем кровотока как в состоянии покоя, так и в период сексуальной активности через множественные нейромедиаторные механизмы;
• соматической нервной системой — половой нерв обеспечивает тактильную чувствительность, координацию мышечных сокращений поперечно-полосатых мышц (луковично-губчатая и седалищно-кавернозная мышцы).

При сексуальной стимуляции (психогенной, рефлекторной) происходит высвобождение комплекса нейромедиаторных и эндотелиальных биологически активных веществ. Такими свойствами обладают:

• простагландины;
• другие релаксирующие нейротрансмиттеры;
• оксид азота — основной нейрохимический агент, обеспечивающий эрекцию. Его продукция регулируется тестостероном. Внутриклеточный механизм действия оксида азота схематично выглядит следующим образом:
  • активация фермента гуанилатциклазы;
  • повышение концентрации циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ);
  • трансформация специфических протеинкиназ;
  • открытие калиевых каналов;
  • гиперполяризация клеточных мембран;
  • накопление кальция в эндоплазматическом ретикулуме и блокада кальциевых каналов;
  • расслабление гладкомышечных волокон артерий и артериол, обеспечивающих кровоснабжение пещеристых (кавернозных) тел пениса.

Параллельно происходит интенсивное расслабление трабекулярных гладких мышц с максимально быстрым и объемным наполнением кавернозных пространств кровью.

Компрессия венозных сосудов, которая обеспечивает блокировку венозного оттока от кавернозных пространств, реализуется 2 путями:

• сдавление поверхностных субтуникулярных сосудистых сплетений происходит между трабекулярными перегородками и плотной белочной оболочкой (tunica albuginea);
• прекращение оттока крови по глубокой вене пассивное (вследствие особенностей строения стенки сосуда).

Изменение тонуса сосудов отражается на динамике объема кровотока в пенисе:

• в состоянии покоя она составляет около 10 мл/мин;
• при сексуальной стимуляции — увеличивается до 60 мл/мин.

Уменьшение эрекции возникает на фоне комплексных нейрогуморальных процессов:

• прекращение выброса нейротрансмиттеров;
• снижение концентрации вторичных метаболических мессенджеров фосфодиэстеразы;
• усиление симпатической импульсации, которая возникает, в частности, при достижении эякуляции.

Прекращение эрекции связано с ферментативным гидролизом циклического гуанозинмонофосфата до гуанозинмонофосфата под воздействием фосфодиэстеразы 5-го типа. Происходит:

• сокращение трабекулярных гладких мышц;
• усиление венозного оттока с уменьшением кровенаполнения тканевых структур полового члена.

Причины импотенции

Импотенция — это многофакторное нарушение репродуктивной функции, основные группы причин которого представлены в табл. 1.

Патогенез

Механизмы возникновения эректильной дисфункции отличаются в зависимости от этиологии заболевания.

Сосудистая патология

В современных профильных изданиях появляется все больше информации о том, что эректильная дисфункция может сигнализировать о латентном течении сердечно-сосудистых заболеваний. Данные позволяют рассматривать нарушения эректильной функции как важный скрининговый инструмент для превентивной диагностики кардиоваскулярной патологии. По имеющимся статистическим данным, у мужчин с импотенцией в течение 10-летнего периода повышается относительный риск развития:

• ишемической болезни сердца — на 65%;
• инсульта — на 43%.

Неблагоприятными прогностическими критериями при сосудистом генезе импотенции являются:

• курение — никотин оказывает многофакторное повреждающее воздействие на репродуктивную систему, в том числе блокируя физиологические процессы эректильной функции на различных уровнях нейроваскулярной регуляции;
• артериальная гипертензия — у мужчин с устойчивой гипертензией отмечаются более тяжелые и резистентные к терапии виды импотенции по сравнению с общей популяцией мужского населения.

Общим патогенетическим механизмом, который характерен для импотенции, вызванной различными сосудистыми заболеваниями, является прогрессирующее уменьшение перфузии полового члена. В кавернозных артериях выявляются:

• очаги фиброза;
• интимальная пролиферация;
• кальцификация сосудистой стенки;
• стеноз просвета.

Сахарный диабет

Эректильная дисфункция развивается у 50% мужчин с установленным диагнозом сахарного диабета в течение 10 лет. Она значительно чаще диагностируется у пациентов с выраженными нейропатическими осложнениями сахарного диабета.

Патогенез формирования эректильной дисфункции при сахарном диабете следующий:

• вследствие гипергликемии развивается необратимое гликозилирование эластичных волокон и прогрессирующее нарушение релаксации кавернозных тел;
• на фоне дисфункции эндотелиальных клеток существенно снижается продукция оксида азота;
• дислипидемия формирует дополнительный патогенетический механизм повреждения сосудистого русла;
• активное гликозилирование конечных продуктов обмена способствует увеличению количества свободных радикалов, повреждающих структурные компоненты клеток;
• диабетическая нейропатия сопровождается нарушениями нейронной передачи от спинного мозга, уменьшением продукции нейрональной NO-синтетазы, блокировкой поступления оксида азота к гладким мышцам кавернозных тканей.

Метаболический синдром

В основе развития импотенции у пациентов с метаболическим синдромом лежит атеросклеротическое поражение артерий полового члена с последующим существенным снижением кровотока в органе. Хроническая гипергликемия вызывает:

• необратимое гликозилирование белковых структур;
• повреждение эндотелия сосудов;
• нарушение проницаемости сосудистой стенки;
• преобладание окислительных процессов, что создает предпосылки для прогрессирования эректильной дисфункции.

Висцеральное ожирение

Жировая ткань оказывает влияние на гормональный фон, превращаясь из пассивного депо энергии в высокоактивный эндокринный орган. Она синтезирует:

• лептин — воздействует на клетки Лейдига, где подавляет производство тестостерона;
• фактор некроза опухоли альфа (TNF-α) — усиливает экспрессию молекул адгезии в эндотелии и гладкомышечных клетках сосудов, в результате которой нарушается нормальная сосудистая архитектоника. TNF-α приводит к вазоконстрикции, активируя выработку в сосудах эндотелина-1, и препятствует вазодилатации, подавляя образование оксида азота (NO);
• интерлейкин-6 (IL-6) — стимулирует синтез С-реактивного белка в печени.

При висцеральном ожирении снижается продукция адипонектина, который подавляет апоптоз эндотелиальных клеток и снижает риск атеросклеротического поражения сосудов, уменьшая в сосудах экспрессию молекул адгезии, образование пенистых клеток и пролиферацию клеток гладких мышц.

Психогенная импотенция

В современной клинической практике мужчинам с психогенной эректильной дисфункцией рекомендована углубленная диагностика, так как в основе расстройств часто лежат органические заболевания.

Значительную роль в развитии «подтвержденной» психогенной импотенции играют личностные особенности человека:

• самооценка;
• наличие внутриличностных конфликтов, психосексуальных девиаций.

Негативный сексуальный опыт, травматические отношения, религиозные и социокультурные установки — факторы, которые формируют устойчивые психологические барьеры, препятствующие нормальной сексуальной реализации.

Психогенная эректильная дисфункция связана с нарушением нейромедиаторной регуляции, активацией стресслимитирующих систем и изменением гормонального профиля. Вследствие хронического психоэмоционального стресса развивается дисбаланс нейротрансмиттеров, происходит снижение уровня тестостерона и активности симпатической нервной системы.

Старение

Старение, несмотря на характерную полиморбидность, само по себе является независимым фактором риска возникновения импотенции. Одна из ведущих причин возникновения эректильной дисфункции у этой категории пациентов — повышение порогового уровня действия тестостерона. Для появления полового влечения и эрекции необходим существенно более высокий уровень циркулирующего гормона.

Расстройства сексуальной функции с возрастом прогрессивно нарастают:

• увеличивается временной промежуток между сексуальной стимуляцией и эрекцией;
• уменьшается выраженность эрекции;
• уменьшается объем эякулята;
• рефрактерный период между эрекциями становится более протяженным;
• происходит снижение значимости психологической сексуальной стимуляции;
• снижается чувствительность пениса к тактильной стимуляции.

Болезнь Паркинсона

Нарушения эрекции во время полового акта отмечаются у около 50% мужчин с болезнью Паркинсона. Также у них обычно отсутствуют ночные и утренние эрекции, что указывает на глубокие нейрофизиологические изменения в регуляции эректильной функции.

Этиопатогенетические механизмы импотенции при болезни Паркинсона изучены не до конца. Вероятные причины нарушений половой функции:

• возрастное снижение уровня тестостерона;
• психоэмоциональные расстройства, возникающие на фоне болезни Паркинсона.

Эпилепсия

У некоторых больных нарушение половой функции предшествует манифестации эпилепсии: проблемы с потенцией возникают на 6–9 мес раньше появления судорожных приступов. Эректильная дисфункция более характерна для парциальной эпилепсии, при поражении правой височной доли.

У пациентов с эпилепсией отмечаются:

• нарушения нейромедиаторной регуляции;
• гормональный дисбаланс;
• устойчивые изменения в лимбико-ретикулярных структурах, отвечающих за сексуальную мотивацию и репродуктивное поведение.

В некоторых случаях успешное лечение эпилепсии сопровождается и улучшением в сексуальной сфере, что свидетельствует о потенциальной обратимости нейроэндокринных нарушений при адекватной терапевтической коррекции основного заболевания. Однако следует учитывать, что большинство противоэпилептических препаратов снижают уровень тестостерона, создавая дополнительные патогенетические механизмы нарушения эректильной функции.

Повреждения спинного мозга

Повреждения спинного мозга часто сопровождаются импотенцией, расстройствами эякуляции, а также снижением репродуктивной функции. При травмах верхних отделов спинного мозга эрекция, как правило, не нарушается, при травмах конского хвоста нарушения сексуальной функции отмечаются в 85% случаев.

Нейрофизиологические механизмы эректильной дисфункции при повреждениях спинного мозга включают:

• нарушение нейромедиаторной передачи;
• изменение рефлекторной дуги эрекции;
• трансформацию нейропластичности и функциональной активности сегментарных структур центральной нервной системы.

Лекарственные средства

Ятрогенная эректильная дисфункция диагностируется у около 25% пациентов, обратившихся за медицинской помощью. Она является следствием побочного действия лекарственных средств, влияющих на различные нейротрансмиттерные системы. В норме эти системы обеспечивают эрекцию.

Спектр лекарственных средств, способных вызывать эректильную дисфункцию, охватывает различные фармакологические группы:

• антиконвульсанты;
• нейролептики;
• антидепрессанты (ингибиторы обратного захвата серотонина, трициклические антидепрессанты, препараты лития, ингибиторы моноаминоксидазы);
• гипотензивные средства;
• тиазидные диуретики и спиронолактон;
• транквилизаторы;
• гормональные препараты (особенно эстрогены, прогестерон, кортикостероиды);
• цитостатики;
• интерферон-α;
• другие группы лекарственных средств.

Алкоголь

Отмечается дозозависимый эффект алкоголя на сексуальную функцию:

• в небольших дозах улучшает эрекцию и увеличивает либидо. Эти эффекты связаны с сосудорасширяющим эффектом и анксиолитическим действием алкоголя;
• в больших дозах алкогольные напитки (пиво, вино, крепкий алкоголь) вызывают угнетение центральной нервной системы, снижение либидо и преходящую (временную) импотенцию.

При хроническом алкоголизме в основе устойчивых нарушений репродуктивной функции лежат гипогонадизм и полинейропатия. Частота половых расстройств у таких пациентов варьирует в интервале 8–63%.

Клиническая картина

Диагноз эректильной дисфункции устанавливается при наличии постоянных проблем с эрекцией на протяжении как минимум 3 мес. Единичные случаи отсутствия эрекции или недостаточное напряжение полового члена (частичная эрекция) не являются показателями импотенции.

Характерные симптомы патологии:

• отсутствие или неустойчивость эрекции даже при наличии сексуальной стимуляции;
• увеличение времени, необходимого для достижения эрекции;
• неэффективность привычных способов стимуляции;
• отсутствие или урежение утренних эрекций;
• увеличение периода восстановления между половыми актами;
• преждевременная эякуляция часто сопутствует эректильной дисфункции, усугубляя проблему и создавая дополнительное психологическое напряжение.

Клиническая картина органической формы эректильной дисфункции развивается постепенно и имеет прогрессирующий характер. Симптомы отмечаются постоянно, хотя их выраженность варьирует. Характерной особенностью является отсутствие утренних эрекций и нестабильность эрекции во время полового акта, даже если его удается начать.

Для психогенной формы эректильной дисфункции характерны:

• внезапное начало;
• связь с конкретной психотравмирующей ситуацией;
• периодичность импотенции;
• сохранение способности к достижению эрекции при мастурбации.

Диагностика

Алгоритм диагностики направлен на выявление причин развития эректильной дисфункции.

Сбор анамнеза

На этом этапе диагностики следует уделить особое внимание сексуальному и психосоциальному анамнезу, ведь часто пациенты не осознают связи между своими психологическими проблемами и эректильными нарушениями или же активно вытесняют травмирующие переживания. В процессе беседы важно собрать информацию о факторах, которые сформировали определенные паттерны сексуального поведения во взрослом возрасте (негативный сексуальный опыт, детские психологические травмы, сложные отношения с родителями и др.).

Клиническая оценка

Для клинической оценки патологии используют Международный индекс эректильной функции (International Index of Erectile Function — IIEF). Его вычисляют на основании ответов пациента на 15 вопросов о качестве эрекции, оргазме, удовлетворенности половым актом, либидо и общей удовлетворенности половой жизнью. Ответы этого теста оцениваются по балльной системе, что позволяет объективизировать состояние пациента и отслеживать динамику на фоне лечения импотенции.

Физикальное обследование

При осмотре грудных желез важно исключить гинекомастию, которая свидетельствует о гормональных нарушениях. Исследование наружных половых органов включает оценку размеров, формы пениса, структуры половых органов, наличия деформаций, аномалий развития. Особое внимание уделяется характеру оволосения, поскольку его нарушение указывает на эндокринные расстройства. Пальпация артерий позволяет оценить состояние периферического кровообращения, что особенно важно для исключения сосудистых причин эректильной дисфункции. В неврологическое обследование включают оценку чувствительности в генитальной зоне, промежности и нижних конечностях.

Лабораторная диагностика

В перечень необходимых исследований, как правило, входят:

• общий анализ крови и мочи;
• биохимический анализ крови с определением уровня глюкозы;
• определение уровня креатинина;
• липидный профиль;
• определение уровня тестостерона в утренние часы.

Консультация узкопрофильных специалистов

Поскольку импотенция часто является следствием или проявлением системных заболеваний, то необходимо тесное междисциплинарное взаимодействие различных специалистов:

• при эндокринных нарушениях или подозрении на них — консультация эндокринолога для детального обследования и коррекции гормонального статуса;
• консультация кардиолога является обязательным этапом диагностического алгоритма, поскольку патология сердечно-сосудистой системы не только может быть причиной импотенции, но и определяет возможность и безопасность применения различных методов лечения;
• наличие неврологической симптоматики или подозрение на поражение нервной системы — необходима консультация невролога. Особое внимание уделяется оценке состояния спинного мозга и периферических нервов, иннервирующих органы малого таза.

Инструментальные методы диагностики

Ультразвуковое допплерографическое исследование с применением интракавернозного фармакологического теста считается золотым стандартом диагностики сосудистых нарушений при эректильной дисфункции. Процедура включает введение вазоактивных препаратов непосредственно в пещеристые тела с последующей оценкой кровотока с помощью ультразвукового исследования. Этот метод позволяет получить детальную информацию о состоянии артериального и венозного кровотока, выявить возможные структурные изменения в кавернозной ткани.

Во время ультразвукового исследования врач может выявить различные патологические изменения, существенно влияющие на эректильную функцию:

• фиброз кавернозных тел, являющийся следствием хронического воспаления или травматических повреждений;
• фибропластическая индурация, которая характеризуется образованием плотных фиброзных бляшек;
• окклюзионные поражения внутренних подвздошных артерий — эти сосуды обеспечивают кровоснабжение полового члена;
• другие признаки патологического процесса.

При подозрении на неврологическую этиологию эректильной дисфункции используют:

• электромиографию мышц промежности — цель исследования — оценить состояние нервно-мышечного аппарата тазового дна и выявить возможные нарушения иннервации;
• определение рефрактерности крестцовых нервов — позволяет определить проводимость нервных импульсов в сакральном отделе спинного мозга;
• регистрацию вызванных потенциалов головного мозга при стимуляции наружных половых органов.

Лечение

Мужчины с внешними признаками импотенции часто не обращаются к специалисту, а пытаются самостоятельно решить деликатную проблему. К этому предрасполагают доступность информации и разнообразие ассортимента в аптеках (лекарственные средства, диетические добавки, лекарственное растительное сырье). Однако рассматривать эректильную дисфункцию следует не как самостоятельное заболевание, а как проявление системных нарушений в организме. Попытки самолечения могут маскировать симптомы сахарного диабета, артериальной гипертензии, атеросклероза, гормональных нарушений и другой патологии.

Основные принципы лечения

В связи с разнообразием этиопатогенетических механизмов развития импотенции единый универсальный метод лечения не разработан. Однако сформированы основные принципы терапии:

• этиотропный подход к лечению — предполагает в первую очередь выявление и устранение основных причин заболевания. Важно понимать, что без адекватного их лечения эффективность специфической терапии эректильной дисфункции существенно снижается;
• модификация образа жизни;
• предоставление исчерпывающей информации — пациент должен понимать природу своего заболевания, факторы риска, механизмы развития эректильной дисфункции и доступные методы лечения.

Модификация образа жизни

Модификация образа жизни (оптимизация веса, физическая активность, отказ от вредных привычек, диета) — важный компонент в лечении импотенции, особенно у пациентов с метаболическим синдромом и сопутствующими заболеваниями. Уменьшение массы тела даже на 5–10% от исходного показателя вызывает значительные положительные изменения в организме:

• происходит уменьшение объема висцеральной жировой ткани;
• улучшается чувствительность рецепторов к инсулину;
• нормализуется уровень половых гормонов;
• отмечается стабилизация артериального давления.

Доказано положительное влияние регулярных физических упражнений на вероятность возникновения эректильной дисфункции. У мужчин среднего возраста, которые поддерживают оптимальный уровень физической активности, вероятность развития этого расстройства снижается на 70% по сравнению с теми, кто ведет малоподвижный образ жизни.

Отказ от курения позволяет замедлить прогрессирование атеросклеротического процесса и улучшить кровоснабжение органов малого таза.

Рацион питания при лечении импотенции должен включать большое количество свежих фруктов и овощей, продукты, богатые полиненасыщенными жирными кислотами (способствуют улучшению чувствительности тканей к инсулину и обладают противовоспалительными свойствами).

Специфическая терапия эректильной дисфункции

Европейская ассоциация урологов предложила схему лечения импотенции. Она состоит из 3 линий, где каждая последующая линия терапии применяется при недостаточной эффективности предыдущей (табл. 2).

Профилактика импотенции

Профилактика эректильной дисфункции неспецифическая. Основные направления:

• регулярная физическая активность умеренной интенсивности, которая улучшает кровообращение и поддерживает оптимальный уровень тестостерона. Особенно полезны аэробные упражнения (быстрая ходьба, плавание и др.);
• рациональное питание с продуктами, богатыми антиоксидантами, цинком. Средиземноморская диета, богатая фруктами, овощами, цельнозерновыми продуктами, оливковым маслом и рыбой, считается оптимальной для поддержания сексуального здоровья;
• поддержание индекса массы тела в пределах нормальных показателей;
• отказ от курения и ограничение употребления алкоголя;
• управление стрессом для снижения психологического напряжения;
• своевременное лечение и контроль соматических заболеваний;
• регулярный режим сна и пробуждения;
• регулярная половая жизнь способствует улучшению кровообращения в органах малого таза и поддержанию нормальной эректильной функции. При этом важно избегать длительных периодов воздержания;
• открытое общение с партнером и решение возникающих проблем помогают предотвратить развитие психогенной эректильной дисфункции;
• регулярные упражнения для мышц тазового дна (упражнения Кегеля) улучшают кровообращение в области малого таза и укрепляют мышцы, участвующие в эрекции. Упражнения рекомендуется выполнять ежедневно для профилактики импотенции.