Хондросаркома — это злокачественное хрящевое новообразование с разнообразными морфологическими особенностями и клиническим проявлением. Симптомы часто характеризуются очаговой тупой ноющей болью в пораженной области.

Классификация хондросаркомы

Не существует системы стадирования, специфичной для хондросаркомы; поэтому хондросаркомы обычно классифицируют с использованием либо классификации Эннекинга, либо систем стадирования костных сарком Американского объединенного комитета по раку (American Joint Committee on Cancer — AJCC). Классификация Эннекинга основана на степени опухоли, распространенности на мягких тканях и наличии метастазов. AJCC также оценивает размер и расположение опухоли, поскольку установлено, что они имеют прогностическое значение при саркомах костей.

Различают:

• первичную хондросаркому (составляет 85–90% всех хондросарком), развивается в нормальной кости и подразделяется на центральный, периостальный и периферический типы;
• вторичную — развивается в ранее существовавшей энхондроме или остеохондроме кости. Риск злокачественной трансформации остеохондромы во вторичную хондросаркому составляет около 1% для одиночных поражений и 5% для множественных. У пациентов с болезнью Оллиера или синдромом Маффуччи риск злокачественной трансформации энхондромы выше и составляет 10–40%.

В зависимости от гистопатологии, различают хондросаркомы:

• I степени: низкая степень злокачественности (локально агрессивная), также называемая «атипичной хрящевой опухолью». Поражения I степени часто напоминают нормальный хрящ или доброкачественную энхондрому. В этом случае различие между доброкачественными и злокачественными часто зависит от проявления «паттерна проникновения хондросаркомы», когда опухоль проникает через полость костного мозга, а не ограничивается естественной архитектурой. Хондросаркома I степени умеренноклеточная и содержит гиперхромные «пухлые» ядра одинакового размера;
• II степени — характеризуются бóльшей степенью ядерной атипии, гиперхромазией, размером ядра и более клеточной структурой. Могут быть выявлены митозы;
• III степени более плеоморфны и атипичны, чем хондросаркомы II степени, легче выявить митозы. Клетки на периферии долек менее дифференцированы и становятся веретенообразными;
• IV степени — дедифференцированная хондросаркома и составляет 10% всех хондросарком. Дедифференцировка происходит у небольшой группы пациентов и гистологически определяется наличием высокодифференцированной, часто веретенообразной или плеоморфной опухоли без значительного хрящевого матрикса. Дедифференцированная хондросаркома по определению является новообразованием высокой степени злокачественности с неблагоприятным прогнозом (Limaiem F. et al., 2023).

Редкие варианты хондросаркомы:

• светлоклеточная — поражает эпифизы проксимальной части бедренной и плечевой кости у пациентов в возрасте 25–50 лет. При гистологии — клетки имеют отчетливую бледную или светлую цитоплазму;
• мезенхимальная — поражает пациентов в возрасте 20–30 лет, характерны широкие вариации, включая вовлечение экстраскелетных мягких тканей. При гистологии диагностируют частички слабодифференцированных мелких круглых или веретенообразных мезенхимальных клеток, смешанных с островками гиалинового хряща;
• периостальная — поражает метафизы плечевой и бедренной кости у пациентов в возрасте 20–40 лет. Напоминает обычную хондросаркому I–II степени, характерны обширные поражения (>5 см), которые развиваются из надкостницы. Редко диагностируют поражение медуллярного канала;
• дедифференцированная — поражает бедренную кость, таз и плечевую кость у пациентов в возрасте 60–80 лет. Хондросаркома низкой степени злокачественности с резким переходом в нехрящевую саркому высокой степени злокачественности (Jawad M.U. et al., 2023).

Первичная центральная хондросаркома является третьим по распространенности первичным злокачественным новообразованием кости после миеломы и остеосаркомы. На момент установления диагноза большинство пациентов старше 50 лет, с небольшим преобладанием мужчин. Наиболее частыми местами поражения хондросаркомы являются кости осевого скелета (таз, лопатка, грудина и ребра), за которыми следуют проксимальный отдел бедренной и плечевой кости. Поражение рук и ног фиксируют редко.

Также существует первичная паренхиматозная хондросаркома легких, которая представляет собой чрезвычайно редкую патологию, большинство описаний которой взято из серии отчетов и небольших серий случаев. Хондросаркома легких представляет собой центрально расположенное паренхиматозное образование. При установлении диагноза требуется обширное обследование для исключения альтернативной этиологии и подтверждения диагноза. На сегодня зарегистрировано 28 случаев этой патологии (Yasin J.T. et al., 2020).

Причины развития хондросаркомы

Большинство хондросарком являются спорадическими, но могут развиваться в результате злокачественной трансформации остеохондром и энхондром. Злокачественная трансформация возможна у 5% остеохондром.

При некоторых типах хондросарком диагностируют хромосомные аномалии 9p21, 10, 13q14 и 17p13. В патогенезе хондросаркомы играет роль амплификация транскрипционных факторов MYC и AP-1 (Limaiem F. et al., 2023).

Симптомы хондросаркомы

Наиболее распространенные симптомы хондросаркомы — местный отек и боль в месте поражения. Выраженность боли в костях или суставах увеличивается ночью. Хондросаркомы часто характеризуются медленным ростом, а продолжительность симптомов до установления диагноза в среднем составляет 10–15 мес.

У некоторых пациентов можно отмечать патологический перелом из-за инвазии опухоли в окружающую кость и ослабления нормальной костной архитектуры, особенно при опухолях высокой степени злокачественности. Первым клиническим признаком и симптомом в случае периостальной хондросаркомы или вторичной хондросаркомы, развивающейся из остеохондромы, может быть пальпируемое образование.

Опухоли, расположенные в основании черепа, могут вызывать развитие неврологических симптомов.

При первичной хондросаркоме легких больной может жаловаться на непродуктивный кашель, лихорадку, уменьшение массы тела (Yasin J.T. et al., 2020).

Диагностика хондросаркомы

У пациентов с хондросаркомой можно диагностировать мутации изоцитратдегидрогеназы (Isocitrate dehydrogenase — IDH) ДНК. Лишь небольшой процент мутаций IDH1 (20%) можно идентифицировать в плазме крови с помощью специфического антитела R132H к IDH1 (Jawad M.U. et al., 2023).

Биомаркеры хондросаркомы:

• повышение экспрессии мРНК лептина 17 и белка 18 в тканях хондросаркомы. Лептин повышает миграцию клеток хондросаркомы, ангиогенез и лимфангиогенез, стимулируя секрецию фактора роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor — VEGF)-A и VEGF-C;
• снижение уровня адипонектина в плазме крови. Адипонектин, подобно лептину, способствует экспрессии VEGF-A и ангиогенезу;
• присутствие периостина в хондросаркоме низкой степени злокачественности;
• увеличение количества белка S100;
• сверхэкспрессия гена SOX4 повышает пролиферацию клеток и апоптоз при хондросаркомах (Jeong W. et al., 2020).

Инструментальная диагностика

При обзорной рентгенографии можно диагностировать:

• литические поражения в 50% случаев;
• внутриочаговые кальцификации (в около 70% случаев) — кальцификация по типу попкорна или кальцификация «колец и дуг», где кольца представляют склероз, а дуги — хондроидный матрикс;
• ремоделирование коры, утолщение и периостальная реакция;
• опухоли высокой степени злокачественности обычно представляют собой более крупные поражения с меньшей минерализацией, с «изъеденным молью» внешним видом и проникающей деструкцией кости;
• поражения более высокой степени тяжести могут вызвать более обширное эндостальное фестончатое образование, которое может привести к деструкции кортикального слоя или патологическому перелому.

На компьютерной томографии (КТ) можно диагностировать:

• кальцификацию матрикса в 94% случаев;
• эндостальное фестончатое образование;
• корковые нарушения (у около 90% случаев хондросаркомы длинных костей);
• гетерогенное контрастное усиление.

На магнитно-резонансной томографии (МРТ) можно диагностировать дольчатое поражение с высокой интенсивностью сигнала на Т₂ и низким или промежуточным сигналом на Т₁-взвешенных изображениях.

Биопсия ткани — необходима для диагностики хондросаркомы и дифференциации ее от других злокачественных или доброкачественных опухолей костей. Биопсию следует брать из наиболее агрессивной части новообразования, как это выявлено с помощью визуализации. Пораженную ткань можно получить открытым хирургическим путем или чрескожно под контролем визуализации. Хотя открытая биопсия остается золотым стандартом, чрескожные методы под визуальным контролем имеют ряд преимуществ, включая снижение стоимости, более низкую частоту взятия посева опухоли и возможность более легкого проведения биопсии глубоких поражений (Jawad M.U. et al., 2023).

Хондросаркомы представляют собой крупные опухоли, обычно размером >4 см. Они имеют полупрозрачную дольчатую сине-серую или белую поверхность на срезе, что соответствует наличию гиалинового хряща. Могут быть участки, содержащие миксоидный или мукоидный материал и кистозные изменения. Обычно идентифицируют желто-белые меловые участки отложений кальция (минерализацию). Можно зафиксировать эрозии и разрушения мягких тканей.

Для выявления скелетных метастазов рекомендовано провести радионуклидное сканирование костей с технецием-99 или позитронно-эмиссионную томографию/КТ всего тела с фтордезоксиглюкозой (FDG PET/CT).

Диагностика хондросаркомы легких:

• при физикальном осмотре у пациента диагностируют легкие двусторонние хрипы на выдохе;
• гиперкальциемию в плазме крови;
• функциональные тесты легких — обструктивную болезнь легких;
• рентгенография грудной клетки и КТ с контрастным усилением — выявившие наличие большой массы с несколькими собственными кальцификациями вдоль парамедиастинума (Yasin J.T. et al., 2020).

Лечение хондросаркомы

В зависимости от местоположения и гистологической степени врач определяет подход к терапии хондросаркомы. Основной метод лечения — хирургическое иссечение. Центральную хондросаркому низкой степени злокачественности можно лечить с помощью внутриочагового выскабливания, вскрытия и хирургического адъюванта (перекиси водорода).

Опухоли с внутрисуставным поражением или поражением мягких тканей, более крупные опухоли, аксиальные или тазовые опухоли необходимо лечить широким иссечением. При хондросаркоме средней или высокой степени злокачественности хирургическим методом выбора является широкое иссечение одним блоком.

У пациентов с очень обширным и инвазивным заболеванием рекомендована ампутация конечности.

После неполной резекции хондросарком высокого риска показана лучевая терапия для снижения высоких показателей местной неудачи. Эти показания включают локально рецидивирующие опухоли средней и высокой степени злокачественности, а также опухоли в местах, где хирургическая резекция затруднена или ограничена. Окончательное облучение также может быть показано при неоперабельных опухолях.

При первичной хондросаркоме химиотерапия обычно неэффективна.

Пациентам с нерезектабельной хондросаркомой может помочь антиангиогенная терапия, включая применение пазопаниба. Лица с мутацией IDH1 могут получить клиническую пользу от применения ивосидениба, ингибитора IDH1. При прогрессировании альтернативные варианты включают ингибиторы mTOR (сиролимус) или другие ингибиторы тирозинкиназы (дазатиниб), хотя четких данных о секвенировании не существует.

При мутантном IDH1, дедифференцированной нерезектабельной хондросаркоме существуют альтернативные варианты лечения — иммунотерапия пембролизумабом или ивосиденибом. При мезенхимальной нерезектабельной хондросаркоме можно рассмотреть возможность лечения схемами химиотерапии, как для саркомы Юинга (Rock A. et al., 2022).

Прогноз хондросаркомы

Общепризнанным прогностическим фактором хондросаркомы является степень злокачественности. Поражения I степени/атипичные хрящевые опухоли редко метастазируют и рецидивируют, 10-летняя выживаемость >80%. Напротив, поражения III степени связаны с неблагоприятным прогнозом с самой высокой частотой развития местных рецидивов, метастазирования в легкие >50% и 10-летней выживаемостью <30%.

У пациентов с метастатическим заболеванием на момент поступления 5-летняя выживаемость составляет 28%, а медиана общей выживаемости составляет 14 мес (Jawad M.U. et al., 2023).