Что такое Х-связанная гипофосфатемия?
Х-связанная гипофосфатемия (Х-сцепленная гипофосфатемия), ранее известная как семейный гипофосфатемический рахит, является наиболее распространенной наследственной причиной хронической гипофосфатемии. Основу заболевания составляет вторичная тубулопатия, при которой нарушается реабсорбция фосфатов в почечных канальцах и уменьшается образование активной формы витамина D — 1,25(OH)₂D₃. Эти нарушения приводят к дефициту фосфатов в организме и формированию выраженных изменений костной ткани. Заболевание наследуется по Х-сцепленному доминантному типу; при этом у мальчиков клинические проявления обычно в значительно более тяжелой форме, чем у гетерозиготных девочек. Частота патологии составляет около 3,9:100 000 новорожденных.
Клиническая картина Х-связанной гипофосфатемии
Развитие гипофосфатемии обусловлено повышенным выведением фосфатов с мочой. Это связано с избыточной продукцией фосфатонина FGF-23, который снижает реабсорбцию фосфатов в почках и одновременно подавляет формирование активного витамина D. В результате уменьшается всасывание фосфатов в кишечнике, что еще больше усугубляет дефицит фосфора.
Первые признаки заболевания обычно проявляются в раннем детстве, чаще на 1-м или 2-м году жизни. Костные деформации могут развиваться в разные сроки и иметь различную выраженность — от легких, почти незаметных форм до тяжелых нарушений скелета. Наиболее типичной является варусная деформация коленных суставов, при которой нижние конечности приобретают дугообразную форму. У детей фиксируется неустойчивая «утиная» походка. Кроме того, возможны боль в костях, развитие пародонтальных абсцессов и повышенная склонность к патологическим переломам.
Диагностика Х-сцепленной гипофосфатемии
Диагностика Х-сцепленной гипофосфатемии основывается на сочетании характерных лабораторных и рентгенологических признаков. Типичным является стойкое снижение концентрации фосфатов в плазме крови при одновременном увеличении их выведения с мочой (гиперфосфатурия). Уровень кальция в плазме крови обычно остается в пределах нормы. Концентрация паратиреоидного гормона чаще нормальная или лишь умеренно повышена. При лабораторном исследовании также выявляется пониженный уровень кальцитриола (1,25(OH)₂D₃), повышение активности щелочной фосфатазы и экскреции кальция. При рентгенологическом исследовании костей фиксируют изменения, характерные для рахита или остеомаляции.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с другими заболеваниями, которые могут сопровождаться задержкой роста, деформациями костей и нарушениями обмена фосфатов. К таким состояниям относят синдром Фанкони, дистальный почечный тубулярный ацидоз, рахит вследствие дефицита витамина D, витамин D-зависимый рахит, гипофосфатемические формы рахита, первичный гиперпаратиреоз, а также недостаточное поступление фосфора и кальция с пищей или нарушения их всасывания в кишечнике. Для окончательного подтверждения диагноза в каждом случае рекомендуется проведение генетического исследования.
Лечение Х-сцепленной гипофосфатемии
Терапия Х-сцепленной гипофосфатемии направлена на коррекцию нарушений фосфатного обмена и предупреждение прогрессирования костных деформаций. Основу лечения составляет применение препаратов неорганических фосфатов в суточной дозе, соответствующей 1–3 г элементарного фосфора, которую распределяют на 4–6 приемов в течение дня. Одновременно назначают активные метаболиты или аналоги витамина D. Такая комбинированная схема обусловливает улучшение всасывания фосфатов и кальция в желудочно-кишечном тракте, что позволяет уменьшить выраженность проявлений заболевания.
При подборе доз лекарственных средств ориентируются преимущественно на уровень активности щелочной фосфатазы, а не на концентрацию фосфора в плазме крови. В процессе лечения необходимо регулярно контролировать содержание кальция в плазме крови и моче, чтобы своевременно выявить возможные осложнения терапии, такие как гиперкальциемия, гиперкальциурия, формирование камней в мочевых путях или нефрокальциноз.
Современным вариантом таргетной терапии является буросумаб — препарат, который вводят подкожно примерно 1 раз в 2 нед. Он применяется в специализированных программах лечения в ряде стран. Важным дополнением к медикаментозной терапии является физическая реабилитация, направленная на улучшение двигательной функции и укрепление опорно-двигательного аппарата. При выраженных деформациях костей нижних конечностей может потребоваться ортопедическое хирургическое вмешательство.
Прогноз Х-сцепленной гипофосфатемии
Прогноз заболевания во многом зависит от своевременности начала терапии. Раннее лечение позволяет значительно уменьшить выраженность костных деформаций и снизить риск инвалидизации. В большинстве случаев функция почек сохраняется, а продолжительность жизни пациентов остается благоприятной.