Гипотония глаза — это состояние, при котором внутриглазное давление (ВГД) составляет <6,5 мм рт.ст., что более чем на 3 стандартных отклонения ниже среднего ВГД. Клинически гипотония глаза определяется как снижение ВГД до такого уровня, что может привести к потере зрения. Снижение остроты зрения как результат этого патологического состояния может развиться вследствие отека роговицы, астигматизма, кистозного макулярного отека или макулопатии. Глазная гипотония является потенциально опасным для зрения состоянием (Thomas M. et al., 2015).

Низкое глазное давление после операции из-за глаукомы диагностируют относительно часто, но не всегда оно имеет клиническое значение. Транзиторная гипотония может развиться после других видов офтальмологических операций, особенно если использовался доступ к pars plana (плоской части ресничного тела), или после травмы глаза. Частота развития этого заболевания после неосложненной операции по удалению катаракты крайне низка. Частота гипотонии, связанной с трабекулэктомией, повышается при применении антифибринолитических препаратов (Sanders S.P. et al., 2023).

В зависимости от течения патологии гипотония глаза может быть:

• острой;
• хронической.

По времени начала развития гипотонию глаза классифицируют на:

• раннюю (в течение 2 нед после операции);
• позднюю (более чем через 2 нед после операции).

Гипотоническая макулопатия или «гипотическая хориоретинопатия» обычно развивается после хирургического вмешательства из-за развития глаукомы или после проникающего повреждения глаза. Заболевание характеризуется артериальной гипотонией, связанной с аномалиями глазного дна, включая отек диска зрительного нерва, извилистость сосудов и наличие хориоретинальных складок (Thygesen J. et al., 2015).

Лечение зависит от причины болезни. При своевременной диагностике и терапии гипотонии глаза в большинстве случаев возможен благоприятный исход с улучшением остроты зрения.

Этиология и патогенез гипотонии глаза

Среди причин односторонней гипотонии глаза различают такие, как:

• чрезмерная фильтрация влаги глаза;
• отслоение цилиарного тела — серозное, геморрагическое или тракционное;
• циклодиализная щель;
• воспалительные процессы — иридоциклит или вследствие тупой травмы глаза;
• отслоение сетчатки или ретинотомия (хирургическое рассечение сетчатки);
• глазная ишемия;
• перфорация склеры иглой или швом или разрыв склеры после травмы;
• химическая циклодеструкция;
• фотокоагуляция или криоабляция цилиарного тела;
• фармакологическое снижение продукции водянистой влаги глаза;
• внешнее давление на глаза, часто непреднамеренное, во время сна, особенно при использовании маски CPAP.

Двусторонняя гипотония глаза может развиваться в результате:

• обезвоживания, уремии, неконтролируемого сахарного диабета или использования гиперосмотических препаратов;
• миотонической дистрофии или редко — после противовирусной терапии (Moster M.R. et al., 2012).

Наиболее часто гипотония глаза развивается после фильтрационной операции из-за развития глаукомы (трабекулэктомии), особенно после применения адъювантных антиметаболитов, таких как митомицин С или 5-фторурацил (5ФУ), для предотвращения развития послеоперационного фиброза.

Водянистая влага — это желеобразная жидкость, которая заполняет переднюю и заднюю камеры глаза. Это жидкость низкой вязкости, которая постоянно секретируется и реабсорбируется, причем баланс между этими двумя процессами регулирует объем и давление внутриглазной жидкости ( Sunderland D.K. et al., 2023).

В здоровом глазу поток водянистой влаги, преодолевая сопротивление, создает среднее ВГД около 15 мм рт.ст. ВГД необходимо для обеспечения поддержки правильной формы и оптических свойств глазного яблока.

Обычная скорость образования и оттока водянистой влаги составляет 2,5 мкл/мин. Гипотония развивается, когда выработка водянистой влаги значительно меньше, чем ее отток. Воспаление играет ключевую роль в развитии гипотонии глаза. При воспалительных процессах повышается проницаемость гематоводного барьера (который образуют непигментированные цилиарные эпителиальные клетки цилиарного тела и эндотелиальные клетки кровеносных сосудов радужной оболочки) и уменьшает выработку водянистой влаги.

Другие последствия гипотонии глаза включают гиперметропический сдвиг рефракции, который развивается в результате уменьшения осевой длины глаза. Также по причине искривления решетчатой пластинки впереди ограничивается аксоплазматический поток влаги, что приводит к отеку диска зрительного нерва. Считается, что края мембраны Бруха и отверстия в решетчатой пластинке сужают пучки аксонов при глазной гипотонии. Кроме того, выявление отека диска зрительного нерва было связано с уплощением задней части глазного яблока (de Guimarães J.A. et al., 2021).

Другие распространенные патологические состояния заднего сегмента, которые приводят к глазной гипотонии после операций вследствие развития глаукомы, включают отслоение хориоидеи и декомпрессионную ретинопатию глаза.

Симптомы и признаки гипотонии глаза

Клиническая картина гипотонии глаза зависит от этиологического фактора.

Потеря зрения или искажение изображений в анамнезе могут свидетельствовать о значительном влиянии гипотонии глаза на орган зрения. Однако в некоторых случаях у пациентов нет симптомов и острота зрения сохраняется на достаточном уровне даже при ВГД 5 мм рт.ст. или менее. Клиническая гипотония глаза может быть следствием любых ранее перечисленных глазных последствий артериальной гипотензии, включая гипотоническую макулопатию, кератопатию, отек диска зрительного нерва и даже изменения рефракции. В некоторых случаях при гипотонии глаза происходит быстрое прогрессирование катаракты (Okonkwo O.N. et al., 2023).

Диагностика гипотонии глаза

Гипотонию глаза обычно диагностируют на основании только сбора анамнеза у пациента и физического осмотра.

При клиническом осмотре острота зрения может быть сниженной или нормальной. Уровень ВГД при этой патологии значительно снижен до 5 мм рт.ст. и менее. Возможно явное нарушение целостности глазного яблока, например, утечка водянистой влаги из фильтрационной подушки (у пациентов после глаукомной операции), перфорация глазного яблока или разрыв роговицы. Во всех случаях утечки водянистой влаги из глаза для ее подтверждения следует проводить тест Зейделя с использованием флуоресцентного красителя (Okonkwo O.N. et al., 2023).

Определение того, является ли причиной гипотонии глаза увеличенный отток или уменьшенный приток влаги, помогает определить подходы к лечению заболевания.

С помощью ультразвуковой биомикроскопии или передней оптической когерентной томографии (ОКТ) можно дополнительно оценить глубину передней камеры, положение цилиарного тела, а также наличие передней отслойки цилиарного тела или циклодиализной щели. Благодаря ОКТ заднего полюса глаза можно выявить незначительную макулярную жидкость или складки и проследить прогрессирование с течением времени.

Флуоресцентная ангиография помогает отличить складки сетчатки от складок хориоидеи.

Во время операции цилиарное тело можно непосредственно визуализировать для оценки ротации, тракции и атрофии с помощью эндоскопии. Ультразвуковое B-сканирование особенно необходимо, когда глазное дно трудно визуализировать. С его помощью можно определить размер и степень цилиохориоидальной отслойки, хориоидального кровоизлияния и отслоения сетчатки.

Магнитно-резонансная ангиография или дуплексное ультразвуковое исследование сонных артерий рекомендованы пациентам с подозрением на ишемию глаза (Sanders S.P. et al., 2023).

Лечение гипотонии глаза

Терапия гипотонии глаза может быть медикаментозной или хирургической и зависит от причины патологии.

Цели лечения гипотонии глаза включают:

• устранение причинной патологии;
• сохранение анатомической целостности глаза;
• восстановление любой нарушенной зрительной функции (Wang Q. et al., 2019).

Медикаментозное/консервативное лечение

Если гипотония глаза обусловлена чрезмерной фильтрацией водянистой влаги или ее утечкой с фильтрационной подушки после операции, то использование бандажной контактной линзы большого диаметра (14 мм) способствует миграции эпителия и заживлению ран.

Другие варианты терапии утечки с фильтрационной подушки включают применение цианакрилатного клея, инъекцию аутологичной крови и наложение компрессионных швов. Цианоакрилатный клей наносят на дефектный край подтекающей конъюнктивальной ткани (Biswas S. et al., 2009).

На сегодня не существует медицинских препаратов, которые бы повышали ВГД в качестве основного действия.

Стероиды могут повышать ВГД при длительном применении у пациентов, склонных к реакции на них, вызывая изменения в трабекулярном внеклеточном матриксе, снижающие отток влаги. Действие стероидных препаратов может способствовать выработке водянистой влаги за счет уменьшения воспаления цилиарного тела. Повышенное потребление жидкости может немного увеличить выработку водянистой влаги.

При воспалительных состояниях, недавних хирургических операциях или травмах основой терапии является местное применение преднизолона ацетата или дифлупредната. Может оказаться целесообразным дополнительное лечение в виде местных или системных нестероидных противовоспалительных препаратов, системное, субтеноновое или интравитреальное применение стероидов или других препаратов системного действия (например метотрексата, адалимумаба). Поскольку стероиды могут замедлять заживление ран, их использование должно быть умеренным в случае подтекания раны или чрезмерной фильтрации подушки (Okonkwo O.N. et al., 2023).

Хирургическое лечение

Как правило, хирургическое лечение гипотонии глаза используется, когда нет ответа на консервативную терапию, за исключением случаев, когда требуется немедленное хирургическое вмешательство, таких как перфорация глазного яблока или отслойка сетчатки. Может потребоваться иссечение и ревизия подтекающей фильтрационной подушки с использованием либо метода продвижения конъюнктивы, либо свободного конъюнктивального аутотрансплантата (Tannenbaum D.P. et al., 2024).

Быстрое разрешение гипотонии глаза часто приводит к нормализации анатомии сетчатки. Другие хирургические методы терапии гипотонии глаз включают восстановление отслоения сетчатки и циклодиализной щели.

Отслоение цилиарного тела, вызванное тракцией, является причиной гипотонии глаза и связано с пролиферативной витреоретинопатией, увеитом и травмой. Использование силиконового масла в витреоретинальной хирургии при пролиферативной витреоретинопатии или рецидивирующих отслоениях сетчатки и хроническом увеите уменьшает выраженность симптомов гипотонии глаз.

Рассечение мембран цилиарного тела (посредством прямой визуализации или эндоскопического наблюдения) также способствует восстановлению цилиарного тела и, следовательно, улучшает выработку глазной жидкости.

Прогноз гипотонии глаза

В целом прогноз гипотонии глаза зависит от влияния низкого ВГД на орган зрения и этиологии. Глаза при гипотонии склонны к различным изменениям, которые влияют на четкость изображения, включая развитие катаракты и помутнение роговицы. Изменения аномалий рефракции, такие как гиперметропический сдвиг с уменьшением осевого диаметра и миопический сдвиг со смещением хрусталика вперед, могут оказать существенное влияние на остроту зрения. В результате воздействия экстраокулярных мышц и придатков на мягкое глазное яблоко и нерезистентную склеру может развиться астигматизм. Изменения заднего сегмента, включая отслоение цилиохориоидеи и гипотоническую макулопатию, также могут серьезно повлиять на зрение (Ishida A. et al., 2020).