Этиология и патогенез

Гиперосмолярная некетоацидотическая кома (ГНК) представляет собой серьезное осложнение, чаще всего диагностируется у пациентов с сахарным диабетом II типа (у людей старшего возраста), хотя бывают случаи диагностики этого состояния и при сахарном диабете I типа. Это состояние развивается из-за высокой концентрации глюкозы в плазме крови, что приводит к сильному обезвоживанию организма и повышению осмолярности плазмы крови. Отличительной чертой ГНК является отсутствие кетоновых тел в крови и кетоацидоза, что обусловлено небольшим, но достаточным для этого уровнем инсулина.

Это состояние может возникнуть не только у лиц с сахарным диабетом II типа, но и как следствие ряда провоцирующих факторов, таких как инфекции, вызывающие сильное обезвоживание, серьезные сердечно-сосудистые события (например инфаркт миокарда или ишемический инсульт), алкогольное опьянение, а также применение некоторых групп лекарственных средств, включая диуретики и психотропные препараты. Вероятность развития ГНК повышается также при наличии почечной недостаточности.

Важно своевременно распознать симптомы и предпосылки ГНК для назначения адекватной терапии и предотвращения серьезных осложнений, особенно у пациентов пожилого возраста.

Клиническая картина

ГНК сопровождается явными клиническими признаками, которые разделяют на субъективные и объективные симптомы. Среди субъективных выделяют нарушения сознания, которые могут варьировать от легкой спутанности до глубокой комы, а также симптомы основного заболевания, спровоцировавшего развитие ГНК.

Объективные симптомы включают ряд физических проявлений, таких как тахикардия, учащенное и поверхностное дыхание, что указывает на попытки организма компенсировать метаболические нарушения. Особенно заметны признаки обезвоживания: потеря эластичности кожи, сухость слизистых оболочек и западание глазных яблок. Кроме того, часто отмечаются гиперемия лица и сниженное артериальное давление.

При этих проявлениях требуются немедленное медицинское вмешательство и тщательный мониторинг, так как состояние пациента может быстро ухудшаться, ведя к серьезным осложнениям и даже летальному исходу.

Диагностика

ГНК является серьезным осложнением, в основном возникающим у пациентов с сахарным диабетом II типа. Для точной диагностики этого состояния используются следующие критерии:

1. Высокий уровень глюкозы в плазме крови: обычно концентрация глюкозы превышает 600 мг/дл (33,3 ммоль/л), что значительно выше нормальных значений.
2. Повышенная осмолярность плазмы крови: осмолярность плазмы крови превышает 320 мОсм/кг, что указывает на высокую концентрацию растворенных веществ в плазме крови.
3. Отсутствие кетонемии и кетоацидоза: в отличие от диабетического кетоацидоза, в плазме крови не определяются кетоновые тела, что связано с наличием достаточного количества инсулина для предотвращения кетогенеза.
4. Нарушение сознания: у пациентов часто отмечаются различные степени нарушения сознания, от спутанности до комы.
5. Признаки обезвоживания: очень значительное обезвоживание является характерным признаком ГНК, проявляющимся потерей тонуса кожи, сухостью слизистых оболочек и западанием глазных яблок.

При диагностике ГНК требуется тщательный анализ всех этих факторов в совокупности с клинической картиной и анамнезом пациента. Важно также провести дифференциальную диагностику с другими видами ацидотических и гипергликемических состояний, чтобы точно определить наилучшую стратегию лечения.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика ГНК включает рассмотрение нескольких состояний, которые могут иметь схожие симптомы:

1. Диабетический кетоацидоз с гиперосмолярностью: это состояние также характеризуется высоким уровнем глюкозы в плазме крови, но в отличие от ГНК сопровождается выраженным кетоацидозом и наличием кетоновых тел в плазме крови.
2. Кома мозгового происхождения: такая кома может быть вызвана различными мозговыми нарушениями и не всегда связана с изменениями осмолярности. Для ее идентификации важно провести неврологическое обследование и, при необходимости, магнитно-резонансную (МРТ) или компьютерную томографию (КТ) головного мозга.
3. Печеночная и уремическая кома: эти состояния не сопровождаются гипергликемией, что является ключевым отличием от ГНК. Печеночная кома может проявляться гипогликемией из-за нарушений образования глюкозы в печени. Уремическая кома связана с токсическим воздействием продуктов обмена, которые не выделяются почками.
4. Отравление: некоторые токсины или лекарственные средства могут вызывать симптомы, схожие с таковыми комы, включая изменение уровня сознания и нарушение метаболического баланса. Для выявления отравления могут потребоваться токсикологические анализы.

При диагностике важно учитывать полный клинический контекст, анамнез пациента и данные лабораторных исследований для правильной интерпретации симптомов и назначения адекватного лечения.

Лечение

Лечение ГНК включает критически важный процесс регидратации, который должен проводиться с учетом текущего состояния пациента и лабораторных данных. Регидратация начинается с внутривенного введения раствора NaCl (натрий хлорид), концентрация которого выбирается в зависимости от уровня натрия и осмолярности плазмы крови.

Протокол регидратации следующий:

1. Начальная фаза: вводится 1000 мл 0,45% раствора NaCl в течение 1-го часа. Начинается процесс восстановления водно-солевого баланса.
2. Следующие шаги: вводится 500 мл 0,45% NaCl каждые 4–6 ч. После нормализации осмолярности плазмы крови можно перейти на 0,9% раствор NaCl.
3. Длительная коррекция: после стабилизации первоначальных показателей продолжается введение 250 мл 0,45% или 0,9% NaCl до полной компенсации дефицита воды.
4. Особые условия: при диагностированной сердечной недостаточности скорость инфузии может быть снижена для предотвращения перегрузки сердечной мышцы.
5. Коррекция гипотензии: в случае низкого артериального давления рекомендуется применение более концентрированного 0,9% раствора NaCl для более эффективной стабилизации.

При этом подходе к регидратации требуется тщательный мониторинг состояния пациента и постоянных лабораторных исследований для адаптации лечения в соответствии с изменениями в состоянии здоровья.

Лечение ГНК включает несколько ключевых шагов, направленных на стабилизацию состояния пациента:

• коррекция гипергликемии: начальный этап включает введение короткодействующего инсулина внутривенно. Доза начинается с 0,1 ЕД на кг массы тела пациента, что обычно составляет 4–8 ЕД. После начальной дозы следует постоянная инфузия 2–4 ЕД в час. Дозу инсулина корректируют в зависимости от реакции на лечение. Как только уровень глюкозы в плазме крови снизится до 11,1 ммоль/л (200 мг/л), скорость инфузии снижают до 1–2 ЕД в час;
• восполнение дефицита калия: как и при лечении кетоацидоза, важно контролировать и корректировать уровень калия в плазме крови, чтобы предотвратить возможные осложнения;
• выявление и лечение первопричины: особое внимание уделяется диагностике и лечению основного заболевания или состояния, которое привело к развитию гиперосмолярной комы. Это может включать лечение инфекций, коррекцию метаболических нарушений, контроль за приемом лекарственных средств, которые могут приводить к нарушению уровня глюкозы.

Мониторинг

В терапии ГНК используются подходы, аналогичные тем, что применяются при кетоацидозе, с некоторыми специфическими адаптациями. Однако, есть нюансы, которые следует учитывать:

1. Мониторинг кетоновых тел: в отличие от кетоацидоза, где контроль кетоновых тел имеет важное значение, в случае ГНК этот аспект не является приоритетным. Кетоновые тела не образуются в значительном количестве, поэтому не нужно контролировать их уровень в моче.
2. Контроль фосфора и кальция: контроль уровня фосфора и кальция в плазме крови также не является стандартной процедурой при лечении этого состояния, в отличие от ситуаций с кетоацидозом, где эти показатели могут быть критичными.
3. Анализы газов крови: после исключения ацидоза, при определении показателей газового состава артериальной крови не требуется частого повторения. В норме анализы можно проводить каждые 8 ч, что позволяет сократить инвазивность процедур и сосредоточить внимание на других аспектах ухода за пациентом.

С помощью этих принципов возможно оптимизировать лечение и минимизировать риски, связанные с чрезмерными или ненужными медицинскими вмешательствами, делая управление состоянием пациента более целенаправленным и безопасным.

Осложнения

Осложнения ГНК могут быть серьезными и поэтому требуются внимательный мониторинг и профилактические меры. Два из наиболее значимых осложнений:

1. Рабдомиолиз: это состояние может развиться из-за экстремальной гиперосмолярности, при которой происходит разрушение мышечных волокон, что приводит к высвобождению миоглобина в кровоток. При рабдомиолизе требуется немедленное лечение, чтобы предотвратить почечную недостаточность и другие связанные с ним риски.
2. Венозная тромбоэмболия: это также частое осложнение в случаях гиперосмолярной комы, которое происходит из-за повышенной вязкости крови и снижения мобильности пациента. Для предотвращения образования тромбов и последующей эмболии рекомендуется применение тромбопрофилактики. Обычно применяются подкожные инъекции гепарина, с помощью которых возможно снизить риск формирования тромбов.

Важно активно управлять этими рисками с начала лечения гиперосмолярной комы, чтобы минимизировать возможность развития этих и других осложнений. Это подчеркивает необходимость комплексного подхода к лечению, включая адекватную регидратацию, контроль метаболического состояния и активную профилактику возможных осложнений.