Этиология и патогенез

Гипернатриемия представляет собой состояние, при котором уровень ионов натрия в плазме крови превышает 145 ммоль/л. Если такое состояние сохраняется более 48 ч, его классифицируют как хроническую гипернатриемию.

Наиболее обычной причиной этого явления считается дефицит воды в организме, что может быть следствием потери воды или потребления гипотонических жидкостей либо недостаточного пополнения водного баланса. В таких случаях общее количество натрия в организме остается неизменным или снижается. Намного реже гипернатриемия вызывается чрезмерным употреблением натрия, что приводит к повышению его уровня в организме.

Факторы, обусловливающие развитие гипернатриемии:

1. Потеря жидкости часто связана с такими состояниями, как лихорадка или усиленный катаболизм, который может происходить при гиперфункции щитовидной железы или сепсисе. Эти нарушения усиливают расход воды в организме, что приводит к обезвоживанию.
2. Потеря гипотонических жидкостей может происходить через кожу при интенсивном потоотделении, через желудочно-кишечный тракт из-за рвоты или диареи, а также через почки в случаях, когда отмечается нарушение их функции, как при несахарном диабете центрального происхождения, приобретенном несахарном диабете или осмотическом диурезе, вызванном повышением уровня калия, применением маннитола или избытком мочевины в плазме крови.
3. Недостаточное поступление воды может быть критичным для пациентов, не способных употреблять жидкость самостоятельно, например для лиц в бессознательном состоянии, маленьких детей или пожилых людей в учреждениях социальной опеки. Также это может возникать при адипсии — состоянии, при котором нарушена функция центра регуляции жажды в центральной нервной системе.
4. Чрезмерное поступление натрия может быть связано с различными медицинскими и чрезвычайными ситуациями. Например, избыточное введение бикарбоната натрия (NaHCO₃) при лечении лактатного ацидоза или в случаях реанимации, а также кормление младенцев слишком соленой пищей, что может привести к солевому отравлению. Иные сценарии включают употребление морской воды при кораблекрушениях или использование диализного раствора с высокой концентрацией натрия при перитонеальном диализе.
5. Спонтанная гипернатриемия может возникнуть вследствие нарушений функции осмостатического центра в центральной нервной системе (ЦНС), который отвечает за поддержание осмотического баланса организма.

Эти факторы могут влиять на объем внеклеточного пространства, который может быть уменьшен (гиповолемия), нормален (изоволемия) или увеличен (гиперволемия). В начальной фазе гипернатриемии вода перемещается из внутриклеточного пространства во внеклеточное, вызывая дегидратацию клеток. Со временем клетки адаптируются, генерируя осмолиты и поглощая ионы Na⁺, K⁺ и Cl^—, что приводит к снижению осмотического градиента между клеточными и внеклеточными жидкостями. В хронической фазе могут отсутствовать явные признаки дегидратации ЦНС. Одной из нормальных реакций почек на повышение уровня натрия в плазме крови является выработка максимально концентрированной мочи для восстановления водно-солевого баланса.

Клиническая картина

Симптомы гипернатриемии варьируют в зависимости от скорости повышения уровня натрия в плазме крови, степени прогрессирования состояния и сопутствующих изменений объема жидкости в организме. Кроме того, часто отмечаются признаки основного заболевания, которое спровоцировало повышение уровня натрия.

На начальной стадии гипернатриемии типичны потеря аппетита, тошнота и рвота. По мере ухудшения состояния могут развиваться нарушения сознания, повышенная возбудимость или, наоборот, сонливость, иногда доходящая до комы. Также возможны симптомы, такие как повышенное напряжение мышц и рефлексов.

Когда гипернатриемия вызвана потерей гипотонических жидкостей или недостаточным употреблением воды, часто возникают признаки гиповолемии, при этом моча становится концентрированной и уменьшается ее объем. У пациентов с несахарным диабетом или при осмотическом диурезе, напротив, объем мочи может быть значительно увеличен.

При хронической гипернатриемии симптомы могут полностью отсутствовать. Однако слишком быстрая коррекция хронической гипернатриемии может привести к развитию отека головного мозга, проявляющегося неврологическими симптомами у ранее не проявлявшего признаки пациента.

Диагностика

Диагностические подходы при гипернатриемии

Диагностика гипернатриемии основывается на измерении уровня натрия в плазме крови, который должен превышать 148 ммоль/л. Важно провести тщательную оценку водных резервов организма, чтобы выявить первопричину нарушения.

Гипернатриемия может сопровождаться различными изменениями объема жидкости в организме:

• гипернатриемия с гиповолемией часто указывает на потерю жидкости, которая может быть связана как с почечными, так и с внепочечными причинами, или же с недостаточным потреблением воды;
• гипернатриемия с гиперволемией обычно свидетельствует о чрезмерном поступлении натрия, возможно, через диету или в виде инфузий натриевых растворов при коррекции гипонатриемии или ацидоза;
• гипернатриемия с изоволемией может развиваться при умеренной потере жидкости как внепочечным, так и почечным путем.

В случаях, когда потеря жидкости происходит через почки, необходимо исключить осмотический диурез, после чего следует установить тип и причину несахарного диабета. Эти диагностические меры помогут определить наилучший подход к лечению и коррекции гипернатриемии.

Лечение

Основные принципы коррекции гипернатриемии

Для эффективного управления гипернатриемией необходимо сосредоточить усилия на двух ключевых аспектах:

1. Устранение причин гипернатриемии: основной задачей является выявление и устранение фактора, вызвавшего повышение уровня натрия в плазме крови. Для восстановления нормальной концентрации натрия в плазме крови рекомендуется применение инфузий растворов, не содержащих эффективных осмолитов, что способствует более мягкой и контролируемой коррекции нарушения.
2. Контроль скорости коррекции натрия: скорость коррекции должна зависеть от продолжительности состояния гипернатриемии. Для остро развившихся случаев рекомендуется не превышать скорость снижения уровня натрия более чем на 1 ммоль/л в час в течение первых суток. В случае хронической гипернатриемии этот показатель должен составлять не более 0,5 ммоль/л в час. Такой подход предотвращает риски, связанные со слишком быстрой коррекцией, такие как отек головного мозга, и способствует более стабильному восстановлению водно-электролитного баланса.

Эти общие рекомендации помогают в обеспечении безопасного и эффективного восстановления нормального гомеостаза в организме при гипернатриемии.

Стратегии фармакологической коррекции гипернатриемии

В лечении гипернатриемии выбор инфузионной терапии зависит от текущего состояния гидратации пациента:

1. При гиповолемии: начальный этап включает введение 0,9% раствора натрия хлорида (NaCl) до стабилизации артериального давления. После достижения стабилизации рекомендуется переход на инфузию, состоящую из равных частей 0,45% раствора NaCl и 5% раствора глюкозы. Это сочетание помогает мягко корректировать как натриемию, так и водный баланс.
2. При изоволемии и гиперволемии: подход к лечению заключается в применении 5% раствора глюкозы для деликатного снижения уровня натрия в плазме крови без дополнительного добавления объема. В случае гиперволемии дополнительно применяется диуретик фуросемид, который вводят внутривенно в дозе 20–40 мг или перорально 40–80 мг с возможностью повторения каждые 6–8 ч. Это способствует усиленному диурезу, помогая снижать как уровень натрия, так и объем циркулирующей жидкости.

Такие меры направлены на восстановление нормальной концентрации натрия в плазме крови, учитывая индивидуальные потребности и состояние пациента, что обеспечивает эффективность лечения и минимизацию возможных рисков.

Чтобы оценить изменение концентрации натрия (Na⁺) в плазме крови после инфузии раствора и рассчитать объем инфузии для достижения запланированного снижения натриемии, можно использовать формулу коррекции электролитов, аналогичную той, что применяется при гипонатриемии. Эта формула позволяет рассчитать изменение концентрации натрия в плазме крови после добавления определенного объема инфузионного раствора. Вот примерный подход к расчету:

Формула для изменения концентрации натрия:

ΔNa= Nainf−Naserum/TBW+1,

где:

• ΔNa — изменение концентрации натрия в ммоль/л;
• Nainf — концентрация натрия в инфузионном растворе;
• Naserum — текущая концентрация натрия в плазме крови;
• TBW (total body water) — общее количество воды в организме, приблизительно рассчитывается как 60% от массы тела (в кг) для мужчин, 50% для женщин.

Расчет объема раствора

Чтобы рассчитать, сколько раствора нужно ввести за час для достижения планируемого снижения уровня натрия, следует:

• определить, насколько нужно снизить уровень натрия;
• использовать формулу для оценки объема инфузии, который потребуется для достижения этого изменения.

Мониторинг и коррекция

Частота контроля концентрации натрия в плазме крови должна быть высокой в начальный период коррекции (каждые 1–2 ч), чтобы адекватно реагировать на изменения и корректировать объем и состав инфузионных растворов в зависимости от текущих нужд пациента.

Для коррекции гипернатриемии по второму методу лечения, расчет начальной недостаточности воды производится следующим образом:

Формула для расчета недостаточности воды:

ΔH2О = ([Na]акт – [Na]необ) · mc. · 0,6 /[Na]необ,

где:

• [Na]акт — актуальная концентрация Na+ в плазме крови (ммоль/л);,
• [Na]цел — необходимая концентрация Na+ в плазме крови, к которой стремимся;
• mc. — масса тела пациента в кг;
• 0,6 — приблизительный объем воды в организме (60% от массы тела).

Добавление объема текущих потерь

К полученному объему недостаточности воды следует добавить оценку текущих потерь воды через пот, дыхание, мочевыделение и т.д.

Распределение введения жидкости

Рассчитанный итоговый объем жидкости необходимо ввести в течение 72 ч, при этом половину этого объема следует ввести в первые 24 ч.

Мониторинг

Частый мониторинг уровня натрия в плазме крови необходим для адаптации плана лечения в зависимости от ответа пациента на введение жидкости. Это позволит избежать слишком быстрой или медленной коррекции натриемии, что может быть связано с определенными рисками.

Для лечения гипернатриемии можно использовать различные подходы в зависимости от тяжести состояния и возможностей пациента.

Пероральное восполнение жидкости при легкой гипернатриемии

У пациентов, находящихся в сознании и с легкой формой гипернатриемии, возможно эффективное восполнение водного баланса с помощью перорального употребления жидкости. Один из приятных и безопасных способов — употребление слегка подслащенного травяного чая. Этот метод не только способствует гидратации, но и может улучшать общее самочувствие пациента за счет ароматерапевтического эффекта трав. Подслащивание чая небольшим количеством сахара или меда помогает стимулировать потребление жидкости и немного повышает калорийность напитка, что может быть полезно в условиях повышенного катаболизма.

 Диализ в критических случаях

В критических случаях, когда гипернатриемия сопровождается серьезными осложнениями или когда консервативные методы коррекции неэффективны, может потребоваться удаление избытка натрия и воды с помощью диализа. Это особенно актуально для пациентов с сопутствующей почечной недостаточностью или когда существует риск для жизни из-за изменений в объеме циркулирующей жидкости или электролитного баланса. Диализ помогает контролировать уровень натрия и других электролитов в плазме крови, быстро восстанавливая нормальное состояние гомеостаза.

Оба эти метода требуют индивидуального подхода к каждому пациенту и должны применяться с учетом специфических потребностей и состояния здоровья. При выборе метода лечения важно учитывать как физиологические, так и психологические аспекты состояния пациента, чтобы обеспечить наиболее эффективное и безопасное восстановление.

Прогноз

Тяжелая гипернатриемия является серьезным и часто опасным для жизни состоянием, которое характеризуется значительным повышением уровня натрия в плазме крови. Статистика показывает, что более 50% пациентов с тяжелой формой гипернатриемии умирают, но важно понимать, что сама по себе гипернатриемия редко является прямой причиной смерти. В большинстве случаев летальные исходы связаны с основными заболеваниями, которые спровоцировали нарушение водно-солевого баланса.

Основные заболевания, часто приводящие к развитию тяжелой гипернатриемии, включают, но не ограничиваются, следующими:

• нарушения в работе почек, такие как острая или хроническая почечная недостаточность, могут нарушать способность организма удерживать воду;
• серьезные состояния с повышенным потоотделением или потерей жидкости через желудочно-кишечный тракт, например при тяжелой диарее или рвоте;
• эндокринные расстройства, такие как несахарный диабет, при котором нарушается регуляция водного обмена;
• невозможность употребления достаточного количества жидкости, особенно у маленьких детей или людей пожилого возраста.

При лечении тяжелой гипернатриемии требуется комплексный подход, включая коррекцию основного заболевания и восстановление нормального уровня натрия в плазме крови. Это может включать инфузионную терапию, коррекцию диеты и, в критических случаях, методы, такие как диализ. Очень важны также наблюдение за динамикой состояния пациента и регулярный мониторинг уровня электролитов для адекватной оценки эффективности лечения и коррекции терапевтического плана.