Диффузный токсический зоб

Содержание

Определение

Диффузный токсический зоб (ДТЗ), известный также как болезнь Грейвса — Базедова, представляет собой аутоиммунное заболевание щитовидной железы. Основным аутоантигеном в этом случае выступает рецептор тиреотропного гормона (рТТГ) — белок, расположенный на мембране тиреоцитов. Антитела к этому рецептору активируют фолликулярные клетки щитовидной железы, что приводит к чрезмерной продукции гормонов и развитию гипертиреоза.

Интересно, что те же механизмы, запускающие ответ в тиреоцитах, также активны и в фибробластах глазниц, что вызывает развитие тиреоидной офтальмопатии. Это состояние характеризуется воспалением и отеком тканей глаза, что может приводить к выступанию глазных яблок из орбиты, болезненности и затруднениям в движении глаз. Эти процессы подчеркивают комплексность взаимодействия иммунной системы и эндокринной функции в контексте аутоиммунных заболеваний.

Этиология, патогенез

Появление аутоантител к рТТГ (АТ-рТТГ) связано с нарушением иммунного контроля, чьи механизмы до конца не изучены. Эти аутоантитела могут являться причиной иммунного воспаления в различных тканях, включая глазницы и подкожную клетчатку голеней, особенно на фоне избытка тиреоидных гормонов щитовидной железы (ГЩЖ).

В патогенезе ДТЗ значимую роль играет взаимодействие наследственных и внешних факторов, таких как:

1. Наследственная предрасположенность имеет полигенный характер и заметно влияет на развитие заболевания. У более чем 50% всех родственников пациентов с ДТЗ и тиреоидитом Хашимото отмечаются аналогичные болезни. Однако у однояйцевых близнецов ДТЗ выявляется лишь в 17–35% всех случаев, подчеркивая, что генетическая предрасположенность сама по себе не всегда достаточна для развития болезни. У двуяйцевых близнецов этот показатель составляет всего 1–3%. Вклад генов в развитие ДТЗ оценивается в около 80%. К числу генов, играющих ключевую роль в развитии патологии, относятся HLA-DR3, HLA-DR4, CTLA-4, PTPN22, BATF2, CD40 и TSH-R.
2. Факторы окружающей среды также играют значительную роль, особенно в проявлении клинических симптомов, включая тиреоидную офтальмопатию, которая менее подвержена генетическому контролю и сильнее зависит от экзогенных факторов. Эти данные подчеркивают сложность взаимодействий, определяющих развитие и течение ДТЗ.
3. Курение значительно повышает риск развития гипертиреоза — в ≈2 раза, и в 7–8 раз повышает вероятность развития манифестной офтальмопатии во время ДТЗ. Это подтверждает, что курение может воздействовать на иммунную систему и изменять течение аутоиммунных заболеваний.
4. Стресс часто упоминается как предшествующий фактор появления ДТЗ после значительной психической травмы, но документальное подтверждение его роли в развитии патологии остается неоднозначным. Необходимы дополнительные исследования для уточнения этой связи.
5. Эстрогены являются важными эндогенными факторами, учитывая, что ДТЗ диагностируют в 10 раз чаще у женщин, чем мужчин, и часто проявляется после родов. Это делает беременность дополнительным фактором риска. Все же конкретная роль эстрогенов в механизмах развития ДТЗ до конца не изучена и необходимы дальнейшие исследования.
6. Высокое содержание йода в рационе также может обусловливать развитие ДТЗ, особенно в регионах с избыточным потреблением йода, что может повышать синтез тиреоидных гормонов и вызывать гипертиреоз.

Эти факторы подчеркивают многогранность и сложность патогенеза ДТЗ, а также важность комплексного подхода к его изучению и лечению.

Нарушение иммунного контроля при ДТЗ

Причины нарушения иммунного контроля в контексте ДТЗ остаются не полностью изученными, но известно, что они связаны с взаимодействием наследственных факторов и воздействия окружающей среды. Одним из ключевых аспектов является интенсивный запуск тиреоидных антигенов Т-лимфоцитами, который увеличивается при наличии антигена HLA-DR3. Кроме того, ослабленное торможение активации Т-лимфоцитов белком CTLA-4 приводит к усилению патологической иммунной реакции, что может являться причиной развития ДТЗ.

Следующие этапы иммунного ответа на рТТГ

На следующем этапе иммунного ответа активированные Т-лимфоциты стимулируют В-лимфоциты к трансформации в плазматические клетки, которые начинают продуцировать АТ-рТТГ. Это может привести к формированию лимфатических фолликулов прямо в тканях щитовидной железы, в которых типично отмечается лимфоцитарная инфильтрация. Применение радиоактивного йода (¹³¹I) для лечения ДТЗ не только устраняет патологически измененные ткани железы, но и уничтожает клетки, продуцирующие антитела. Также стоит отметить, что избыток тиреоидных ГЩЖ может дополнительно увеличивать выраженность этих иммунных нарушений, приводя к прогрессированию заболевания.

Патомеханизм гипертиреоза при ДТЗ

В случае наличия ДТЗ гипертиреоз развивается вследствие воздействия аутоантител АТ-рТТГ на рТТГ, которые расположены на клеточной мембране тиреоцитов. Это соединение вызывает их чрезмерную и неконтролируемую активацию. В результате тиреоциты начинают активно вырабатывать тиреоидные гормоны, что и приводит к симптомам гипертиреоза. Эта повышенная активность может также стимулировать рост и повышение васкуляризации самой щитовидной железы, что обычно проявляется как увеличение ее размера.

Из-за повышенных уровней тиреоидных ГЩЗ в плазме крови гипофиз реагирует снижением секреции тиреотропного гормона (ТТГ), что является обратной связью, призванной стабилизировать уровень гормонов. Однако из-за аутоиммунной атаки этот механизм не срабатывает должным образом, и секреция гормонов остается на высоком уровне, поддерживая состояние гипертиреоза.

Патогенез тиреоидной офтальмопатии

Тиреоидная офтальмопатия, связанная с ДТЗ, вызывается активацией иммунного ответа на рТТГ, который находится на фибробластах в глазницах. Этот процесс также включает в себя взаимодействие с рецептором IGF-1, что стимулирует сигнальные пути в клетках. Важную роль в развитии офтальмопатии играют цитокины, высвобождаемые T-хелперами 1-го типа (Th₁). Эти цитокины стимулируют пролиферацию фибробластов и синтез гидрофильных гликозаминогликанов, в том числе гиалуроновой кислоты.

Активированные фибробласты увеличивают производство гликозаминогликанов, что приводит к отеку и уплотнению тканей вокруг глаз. Это увеличивает выраженность воспаления и вызывает отек глазодвигательных мышц, нарушая их функции и являясь причиной пролиферации преадипоцитов. В результате повышается интраорбитальное давление, которое вызывает выпячивание глазных яблок за пределы орбиты и нарушение венозного оттока.

Конъюнктивы становятся гиперемированными и отекают, что может распространяться на подкожную ткань век, чаще нижнего, иногда верхнего. Лагофтальм, или неполное закрытие век, может привести к язве роговицы. Со временем при смене иммунного ответа с Th₁ на Th₂ начинается процесс жировой дистрофии и фиброза. Фибробласты трансформируются в жировые клетки, увеличивая объем тканей глазницы, что закрепляет экзофтальм и приводит к постоянному нарушению функции глазных мышц и их подвижности.

Патогенез претибиальной микседемы

Претибиальная микседема — заболевание, которое развивается преимущественно у пациентов с ДТЗ, обусловлена аутоиммунным воспалением кожи. Основная роль в ее возникновении принадлежит активации Th₁, что характеризуется выработкой цитокинов, вызывающих воспалительный процесс. Эти иммунные клетки, находящиеся в кожном инфильтрате, стимулируют не только местное воспаление, но и могут вырабатывать АТ-рТТГ, которые также активны в патогенезе ДТЗ.

В результате активации Th₂-лимфоцитов в коже происходит активное выделение проинфламматорных цитокинов, которые стимулируют местные фибробласты к повышенному синтезу гликозаминогликанов, преимущественно гиалуроновой кислоты. Это приводит к отеку и утолщению кожи, что является характерным признаком претибиальной микседемы. Эти изменения особенно заметны на передней поверхности голеней, от чего и происходит название заболевания.

Клиническая картина

В разных возрастных группах симптомы гипертиреоза при ДТЗ могут значительно различаться:

1. Взрослые (в возрасте 20–50 лет): у пациентов этой возрастной категории обычно фиксируется полная клиническая картина гипертиреоза. Симптомы могут включать повышенные утомляемость, потоотделение, тревожность, учащенное сердцебиение, уменьшение массы тела, тремор и другие ярко выраженные признаки.
2. Лица пожилого возраста: у пациентов пожилого возраста симптомы гипертиреоза могут быть менее очевидными и часто ограничиваются кардиальными проявлениями. Самым распространенным из них является фибрилляция предсердий, которая может быть пароксизмальной или постоянной. Также возможно увеличение выраженности симптомов существующей ишемической болезни сердца из-за повышенной нагрузки на сердечно-сосудистую систему.
3. Подростки: у подростков симптомы гипертиреоза могут быть нетипичными. Часто диагноз устанавливается только после лабораторных исследований, проведенных по поводу неспецифических жалоб, таких как изменения в поведении, усталость поле посещения школы или аномалии в росте и развитии.

Кроме того, гипертиреоз при ДТЗ может сопровождаться специфическими проявлениями аутоиммунного воспаления, такими как тиреоидная офтальмопатия или претибиальная микседема, а также другими аутоиммунными заболеваниями, подчеркивающими системный характер аутоиммунной активности при этой патологии.

Сосудистый зоб

Сосудистый зоб часто диагностируется при ДТЗ и может служить важным диагностическим признаком. Однако стоит отметить, что болезнь может протекать и без явного проявления сосудистого зоба, что иногда усложняет диагностику. Этот симптом представляет собой увеличение щитовидной железы с повышенной кровенаполненностью, заметной при ультразвуковом исследовании (УЗИ).

Экзофтальм

Экзофтальм, или выпячивание глазного яблока за пределы костных структур орбиты, является характерным признаком тиреоидной офтальмопатии, часто ассоциируемой с ДТЗ. Однако возможна гипердиагностика этого состояния. Несмотря на тесную связь с гипертиреозом, офтальмопатия может протекать и независимо. Важно учитывать, что офтальмопатия может прогрессировать даже при отсутствии экзофтальма.

Претибиальная микседема и тиреоидная акропахия

1. Претибиальная микседема, известная также как «тиреоидная дермопатия», — это патогномонический признак ДТЗ, характеризующийся утолщением и уплотнением кожи на передней поверхности голени. Несмотря на свою диагностическую значимость, это явление отмечается довольно редко (1–3% случаев).
2. Тиреоидная акропахия — это еще более редкое состояние, при котором развивается утолщение и закругление дистальных фаланг пальцев рук. Этот симптом фиксируется лишь в 0,01% всех случаев ДТЗ и также имеет аутоиммунное происхождение.

Эти симптомы подчеркивают многообразие клинических проявлений ДТЗ и важность комплексного подхода к диагностике и терапии этого заболевания.

Протекание болезни

ДТЗ характеризуется рецидивирующим течением, при котором чередуются периоды обострений и ремиссий. В отсутствие адекватного лечения гипертиреоз при ДТЗ может самопроизвольно переходить в фазу ремиссии, однако этот процесс чреват развитием серьезных осложнений, таких как тиреотоксический криз, мозговой инсульт или инфаркт миокарда. Кроме того, на поздних стадиях заболевания у пациентов может развиться стойкий гипотиреоз.

Фармакологическое лечение направлено на уменьшение выраженности симптомов, вызванных избытком тиреоидных ГЩЖ, и способствует ускоренному наступлению ремиссии. Тем не менее даже с применением лекарственных средств рецидивы болезни происходят в около 50% всех случаев, а у мужчин и лиц молодого возраста младше 20 лет вероятность рецидивов может достигать 70–80%.

Что касается тиреоидной офтальмопатии, хотя с течением времени степень тяжести иммунного воспаления тканей глазниц может снижаться, существует повышенный риск нанесения стойкого повреждения структурам глаза. Это может привести к нарушениям подвижности глазных яблок и остроты зрения, а в случаях злокачественного экзофтальма — даже к потере зрения.

Диагностика

Наличие явного гипертиреоза у пациента с паренхиматозным зобом, проявляющимся симптомами сосудистого зоба, и экзофтальмом значительно облегчает диагностику ДТЗ уже на этапе первичного обследования. Тем не менее полная клиническая картина ДТЗ отмечается только у ¼ или ¹/₃ всех пациентов, что подчеркивает разнообразие проявлений этого заболевания. Важно отметить, что наличие офтальмопатии не является обязательным условием для установления диагноза ДТЗ.

В связи с различиями в прогнозах и подходах к терапии необходимо тщательно дифференцировать ДТЗ от других неаутоиммунных причин гипертиреоза. Особое значение в диагностике приобретает определение уровня АТ-рТТГ, которое следует провести до начала антитиреоидной терапии или в течение первых 3 мес ее применения. Это позволяет не только подтвердить диагноз, но и определить наиболее подходящий метод лечения для каждого конкретного случая.

Вспомогательные исследования

1. Лабораторные исследования при ДТЗ

ДТЗ может проявляться как в форме явного, так и субклинического гипертиреоза. В случае субклинического гипертиреоза уровень ТТГ может быть понижен, в то время как уровни FT3 и FT4 остаются в пределах нормальных показателей. При явном гипертиреозе часто фиксируется значительное повышение уровня FT3 по сравнению с FT4, что может рассматриваться как неблагоприятный прогностический признак, указывающий на потенциально худший ответ на антитиреоидную терапию. В период ремиссии результаты гормональных тестов обычно возвращаются к норме.

2. УЗИ щитовидной железы

УЗИ щитовидной железы при ДТЗ часто показывает гипоэхогенность паренхимы и увеличение размеров органа с усиленным кровотоком. Наличие узлов в щитовидной железе не исключает наличие ДТЗ, что делает УЗИ важным инструментом в комплексной диагностике заболевания.

3. Сцинтиграфия щитовидной железы

Сцинтиграфия щитовидной железы является высокоинформативным методом, особенно при наличии узловых новообразований в щитовидной железе. Этот метод позволяет оценить функциональную активность тканей железы и часто используется для определения стратегии терапии, включая возможность применения радиоактивного ¹³¹I. Этот диагностический подход помогает уточнить природу узлов и общее состояние щитовидной железы в контексте ДТЗ.

Диагностические критерии

Диагноз ДТЗ считается достоверным в следующих клинических ситуациях:

1. Гипертиреоз (явный или субклинический): диагноз подтверждается, когда концентрация АТ-рТТГ превышает верхний предел нормы, который обычно составляет 1–2 МЕ/л в зависимости от используемого референтного диапазона. Хотя определение антител к тиреопероксидазе (АТПО) также может использоваться для подтверждения диагноза, оно считается менее достоверным по сравнению с тестированием на АТ-рТТГ.
2. Гипертиреоз в сочетании с тиреоидной офтальмопатией или тиреоидной дермопатией: особенно когда фиксируется значительное вовлечение мягких тканей глазницы, что является патогномоничным для ДТЗ.
3. Гипертиреоз с сосудистым зобом: подтверждается с помощью УЗИ, при котором выявляется диффузная гипоэхогенность паренхимы щитовидной железы. Этот признак может служить диагностическим критерием, особенно если нет возможности провести тестирование на АТ-рТТГ.
4. Изолированная тиреоидная офтальмопатия: даже в отсутствие других симптомов гипертиреоза наличие офтальмопатии может указывать на ДТЗ, особенно если другие причины исключены.
5. История болезни с рецидивами гипертиреоза: наличие в анамнезе периодов явного гипертиреоза, которые чередуются с фазами эутиреоза продолжительностью более 6 мес без применения антитиреоидных лекарственных средств. Это указывает на возможное рецидивирующее течение болезни, характерное для ДТЗ.
6. Семейная история и другие аутоиммунные заболевания: если в семье пациента ранее были случаи ДТЗ или тиреоидита Хашимото, или у самого больного диагностированы другие аутоиммунные болезни, это повышает вероятность диагностирования ДТЗ. Наличие аутоиммунных заболеваний может указывать на генетическую предрасположенность к аутоиммунной патологии, включая тиреоидные заболевания.

Эти критерии помогают врачам точно диагностировать ДТЗ, обеспечивая соответствующий подход к лечению и мониторингу состояния пациента.

Кроме того, стоит отметить, что одного лишь повышения уровня антител АТ-рТТГ недостаточно для диагностики ДТЗ, так как это может отмечаться я у родственников больных с ДТЗ без развития клинических симптомов. Для точной диагностики необходимо учитывать комбинацию клинических признаков, лабораторных данных и анамнестической информации.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика гипертиреоза включает рассмотрение нескольких вариантов, в том числе аутоиммунные и неаутоиммунные причины. В странах с достаточным уровнем йода в рационе, таких как США или страны Западной Европы, ДТЗ является наиболее частой причиной гипертиреоза, и часто эти два термина используются как взаимозаменяемые. Однако в регионах с повышенной распространенностью неаутоиммунного гипертиреоза важно провести тщательный анализ каждого случая гипертиреоза на предмет его происхождения, будь то ДТЗ или другие формы, такие как узловой токсический зоб или одиночный автономный узел.

Также важно провести дифференциацию с тиреоидитом Хашимото, который может проявляться в первой фазе коротким периодом гипертиреоза из-за разрушения тканей щитовидной железы в результате аутоиммунного воспаления. Это может привести к временному повышению уровня ГЩЖ в плазме крови. Однако такая форма гипертиреоза обычно носит кратковременный характер и сменяется гипотиреозом, что является характерной чертой тиреоидита Хашимото.

При диагностике гипертиреоза важно учитывать полный спектр возможных причин, а также особенности истории болезни пациента, лабораторные данные и географическое расположение, что позволяет выбрать наиболее адекватное и эффективное лечение.

Лечение

ДТЗ — это заболевание, для которого отсутствует этиотропная терапия, направленная непосредственно на причину болезни. В связи с этим медицинская помощь направлена на контроль симптомов заболевания, включая гипертиреоз и связанную с ним тиреоидную офтальмопатию.

Основные аспекты лечения ДТЗ

1. Достижение эутиреоза: первоочередная задача в лечении ДТЗ — стабилизация уровней тиреоидных гормонов, чтобы достичь состояния эутиреоза, при котором уровни гормонов возвращаются к норме. Может потребоваться применение антитиреоидных препаратов, с помощью которых возможен контроль чрезмерной активности щитовидной железы.
2. Разработка долгосрочной стратегии лечения: важно обсудить с больным все возможные варианты лечения и выбрать наиболее подходящий план действий. Это может включать продолжение медикаментозной терапии для поддержания иммунологической ремиссии или рассмотрение других методов, таких как радиойодная терапия или хирургическое вмешательство.
3. Прекращение курения: пациентам с ДТЗ, которые курят, настоятельно рекомендуется бросить эту привычку. Курение усугубляет течение тиреоидной офтальмопатии и может приводить к более тяжелому и продолжительному воспалению в области глаз.

Кроме этих мер, важно регулярно производить мониторинг состояния пациента, чтобы своевременно корректировать лечение в зависимости от его эффективности и наличия побочных эффектов. Поддержание тесного взаимодействия между врачом и пациентом является ключевым для успешного контроля этого сложного аутоиммунного заболевания.

Фармакологическое лечение

При лечении ДТЗ, как и в случае любого другого типа гипертиреоза, широко применяются антитиреоидные препараты и блокаторы β-адренорецепторов. Антитиреоидные лекарственные средства, такие как тиамазол, играют ключевую роль, угнетая не только синтез ГЩЖ, но и оказывая иммуносупрессивное действие в пределах самой щитовидной железы. Это местное иммуносупрессивное действие помогает снизить уровень антител АТ-рТТГ, что является важным аспектом в контроле ДТЗ.

Однако важно понимать, что длительное применение антитиреоидных препаратов необходимо для достижения выраженного иммуносупрессивного эффекта. При этом нормализация уровней ГЩЖ сама по себе способствует индукции иммунологической ремиссии, хотя этого недостаточно для гарантии долгосрочного контроля над болезнью.

Повышение дозы антитиреоидных препаратов может обеспечить более быстрое достижение состояния эутиреоза, но это не обязательно повышает шансы на длительную ремиссию и связано с повышенным риском возникновения побочных эффектов. Поэтому очень важно балансировать между эффективностью лечения и безопасностью пациента, регулярно мониторируя его состояние и корректируя лечение в соответствии с текущими клиническими показателями и реакцией на терапию.

Альтернативные подходы к антитиреоидному лечению ДТЗ включают различные схемы применения лекарственных средств, что позволяет адаптировать терапию к индивидуальным потребностям пациента:

1. Классическая схема монотерапии с постепенным снижением дозы: этот метод начинается с высокой начальной дозы тиамазола, обычно 20 мг/сут. Дозу постепенно необходимо снижать до поддерживающей после достижения эутиреоза, что обычно происходит в течение первых 3–6 нед лечения. Такой подход помогает эффективно контролировать симптомы гипертиреоза и минимизировать риск рецидивов.
2. Монотерапия постоянной дозой антитиреоидного лекарственного средства: в этом случае лечение начинается с более низкой дозы тиамазола, например, 10 мг/сут, и продолжается без изменения дозы на протяжении длительного периода времени. Эта схема лечения часто рекомендуется пациентам, у которых симптомы гипертиреоза выражены не слишком ярко, и которым показан более мягкий подход к снижению уровня тиреоидных гормонов без резких колебаний.

Каждый из этих методов имеет свои преимущества и потенциальные риски, и выбор конкретного подхода должен базироваться на тщательном медицинском обследовании, истории болезни пациента и его реакции на предыдущие курсы лечения. Важно регулярно производить мониторинг уровня гормонов и общее состояние пациента для корректировки лечения по мере необходимости, чтобы обеспечить наиболее эффективный и безопасный контроль гипертиреоза.

Подход к терапии ДТЗ с применением антитиреоидных лекарственных средств в сочетании с левотироксином (L-T4) включает 2 основных метода:

1. Схема «блокируй и замени»: ранее этот метод был широко распространен; он включал применение высоких доз антитиреоидного препарата (например тиамазола 40 мг/сут) для полной блокады синтеза тиреоидных гормонов с последующим добавлением L-T4 в заместительной дозе (100 мкг/сут). Это было необходимо для компенсации развивающегося гипотиреоза. Однако на сегодня этот метод не рекомендуется из-за высокого риска побочных эффектов и осложнений, связанных с необходимостью поддержания высоких доз антитиреоидных препаратов.
2. Применение невысоких доз L-T4 как адъюванта: этот подход может использоваться в дополнение к предыдущим методам антитиреоидного лечения. Идея заключается в том, что добавление невысоких доз L-T4 может оказать протективный эффект, снижая экспрессию эндогенных тиреоидных антигенов и, таким образом, потенциально снижая риск иммунологического рецидива. Однако такая гипотеза не нашла подтверждения в клинических исследованиях.

Продолжительность лечения: для достижения стойкой иммунологической ремиссии рекомендуется продолжать фармакологическое лечение в течение 12–18 мес. Эффективность такого подхода оценивается по продолжительности ремиссии после окончания курса лечения, при этом целевым критерием является длительность ремиссии в течение 12 мес после прекращения терапии.

При этих методах показан тщательный мониторинг и адаптации в зависимости от индивидуальной реакции пациента на лечение, что позволяет максимально снизить риски и повысить шансы на успешный контроль болезни.

Причины неэффективности фармакотерапии при лечении ДТЗ могут быть связаны с несколькими ключевыми факторами, такими как:

1. Отсутствие гормональной ремиссии: несмотря на применение антитиреоидных препаратов, уровни ГЩЖ могут оставаться повышенными или повышаться снова при попытке снизить дозу препарата. Это указывает на то, что достигнутый контроль над функцией щитовидной железы недостаточен или что лечение не полностью подавляет синтез гормонов.
2. Отсутствие начальной иммунологической ремиссии: один из критериев, указывающих на неэффективность лечения, — это постоянно повышенный уровень АТ-рТТГ, который остается >10 МЕ/л после 6 мес фармакотерапии. Хотя регресс симптомов гипертиреоза является обязательным условием для достижения иммунологической ремиссии, он сам по себе не гарантирует устойчивый исход. Нормализация уровня АТ-рТТГ за 6 мес лечения — хороший признак, но это еще не означает, что ремиссия будет долгосрочной, и терапия должна продолжаться не менее 1 года, если не предусмотрены другие методы лечения.

Дополнительные признаки прогноза: уменьшение размеров щитовидной железы и выраженности симптомов сосудистого зоба, которое обусловлено уменьшением воздействия АТ-рТТГ и регрессом лимфоцитарных инфильтратов, также могут указывать на наступление иммунологической ремиссии. Однако эти признаки являются косвенными и должны интерпретироваться в сочетании с другими лабораторными и клиническими данными.

Эффективность фармакотерапии в значительной степени зависит от индивидуального ответа пациента на лечение, и необходим тщательный мониторинг для адаптации терапевтического подхода в соответствии с динамикой заболевания.

3. Отсутствие стойкой иммунологической ремиссии: если после 12 мес лечения уровень АТ-рТТГ остается повышенным, это указывает на значительный риск рецидива, который может достигать 75–90%, даже если у больного достигнут эутиреоз. Однако даже низкий уровень антител не может гарантировать отсутствие рецидива, что делает постоянное наблюдение состояния пациента критически важным.
4. Рецидив гипертиреоза: рецидивы могут возникать даже после длительного периода гормональной и иммунологической ремиссии, которая длилась не менее 1 года. Вероятность рецидива составляет 30–60%, и она значительно выше у лиц молодого возраста, мужчин, а также у пациентов с большим зобом и высоким начальным соотношением уровней FT3 к FT4.

В случае рецидива гипертиреоза медицинская тактика может варьировать. Часто предпочтение отдается радикальному подходу к лечению, такому как радиойодная терапия или хирургическое вмешательство. Однако, учитывая пожелания больного, его общее состояние здоровья и возможные противопоказания к радикальным методам лечения, можно также рассмотреть возможность длительной терапии малыми дозами тиреостатиков. Это подчеркивает необходимость индивидуального подхода к каждому случаю, основанного на комплексном анализе всех факторов, влияющих на заболевание и его лечение.

Медикаментозная подготовка к радикальной терапии ДТЗ имеет важное значение для снижения рисков и повышения эффективности последующих вмешательств. В зависимости от выбранного метода лечения подготовка может включать следующие этапы:

1. Подготовка к оперативному лечению: для обеспечения максимальной безопасности и минимизации осложнений перед хирургическим вмешательством пациентам рекомендуется продолжать прием антитиреоидных препаратов в течение 4–6 нед. Минимально необходимый срок подготовки составляет 2 нед. Цель этой подготовки — достижение эутиреоидного состояния, что значительно снижает риск хирургических и постоперационных осложнений.
2. Подготовка к лечению с применением ¹³¹I: подготовка к этому виду лечения обычно занимает 1–3 мес. Важно временно приостановить прием антитиреоидных препаратов за определенный период до начала лечения, чтобы минимизировать их влияние на эффективность ¹³¹I.
3. Специфика остановки применения лекарственных средств зависит самого препарата и его фармакокинетики. Однако стоит отметить, что лечение с ¹³¹I возможно также и без предварительного применения антитиреоидных препаратов, особенно если существуют противопоказания к их применению или необходимость в срочном лечении.

Эти методы подготовки к радикальному лечению помогают оптимизировать терапевтический процесс, обеспечивают лучший контроль над болезнью и снижают вероятность развития осложнений. Все это предполагает тщательное планирование и координации между пациентом и медицинской командой.

Лечение ¹³¹I

Лечение ¹³¹I является предпочтительным методом радикального лечения гипертиреоза, особенно при ДТЗ. Согласно рекомендациям Американской тиреоидной ассоциации (American Thyroid Association — ATA), рекомендуемые дозы для такой терапии составляют не менее 10–15 милликюри (мКи).

Особые рекомендации для применения ¹³¹I включают:

1. женщины, планирующие беременность: лечение рекомендовано женщинам, желающим забеременеть, при условии, что беременность не будет планироваться ранее чем через 6 мес после приема изотопа. Это связано с необходимостью исключения радиоактивного воздействия на развивающийся плод.
2. Пациенты пожилого возраста: для лиц пожилого возраста, у которых сопутствующие заболевания повышают риск оперативных вмешательств, ¹³¹I представляет собой безопасную альтернативу.
3. Пациенты с противопоказаниями к антитиреоидным препаратам: для тех, кто не может получать антитиреоидные лекарственные средства из-за аллергии или других противопоказаний, лечение ¹³¹I становится оптимальным вариантом.

Чувствительность к лечению и возможные рецидивы: при ДТЗ чувствительность щитовидной железы к ¹³¹I высока, и в большинстве случаев (≈75%) достаточно 1 курса терапии. В остальных случаях может быть рекомендовано повторное лечение, обычно через 6 мес.

Особые назначения при тиреоидной офтальмопатии: при наличии легкой формы тиреоидной офтальмопатии риск ее обострения повышается, что часто связано с высвобождением тиреоидных антигенов в процессе лечения. В таких случаях рекомендуется применение кортикостероидов. При тяжелой форме активной тиреоидной офтальмопатии применение радиоактивного йода противопоказано. Если у больного умеренная тиреоидная офтальмопатия, ATA рекомендует воздерживаться от лечения радиоактивным йодом.

Гипотиреоз после лечения: развитие гипотиреоза после лечения радиоактивным йодом — частое явление и считается не столько осложнением, сколько подтверждением эффективности терапии.

Этот метод лечения предоставляет долгосрочное решение для контроля гипертиреоза, особенно когда другие методы либо недоступны, либо являются неподходящими по медицинским показаниям.

Оперативное лечение

Оперативное лечение ДТЗ представляет собой важный альтернативный метод радикальной терапии. При принятии решения о хирургическом вмешательстве важно учитывать не только показания к операции, но и потенциальные риски осложнений.

Основные показания к операции включают:

1. Сопутствующий узел с признаками злокачественности: если в щитовидной железе выявляются узлы с цитологическими или клиническими признаками злокачественности, операция является необходимой. Риск развития рака щитовидной железы при ДТЗ примерно такой же, как и при других формах зоба, и составляет 2–7%.
2. Большой зоб с симптомами компрессии: операция может быть показана при наличии значительно увеличенного зоба (>80 мл), вызывающего симптомы компрессии, особенно если в его паренхиме отмечаются большие участки, не накапливающие йод.
3. Сопутствующая тяжелая форма офтальмопатии: в случаях, когда ДТЗ сопровождается серьезными проблемами с глазами, хирургическое лечение может обеспечить более быстрое и эффективное уменьшение выраженности симптомов.

Техника операции и ее последствия

Чтобы минимизировать риск рецидива ДТЗ, все чаще выполняют тотальную или почти полную тиреоидэктомию. Это позволяет удалять как можно больше тиреоидной ткани, снижая тем самым вероятность повторного развития заболевания. Однако неизбежным последствием такого подхода является развитие гипотиреоза, для лечения которого необходима пожизненная заместительная терапия ГЩЗ.

Выбор метода лечения ДТЗ должен быть основан на тщательном рассмотрении всех клинических аспектов, включая общее состояние здоровья пациента, степень и характер проявлений заболевания, а также личные предпочтения больного относительно предлагаемых вариантов терапии.