Черепно-мозговая травма

Содержание

Что такое черепно-мозговая травма?

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — это механическое повреждение структур черепа и головного мозга, проявляющееся общемозговыми и очаговыми неврологическими симптомами. При этом физиологические, когнитивные и поведенческие изменения, которые могут развиться после травмы, разнообразны и могут иметь различную степень тяжести.

ЧМТ считается наиболее инвалидизирующим из травматических повреждений, почти всегда вызывающим пожизненные эмоциональные, поведенческие и постоянные физические нарушения.

Тяжесть повреждения связана с первичным повреждением, которое начинается с кинетической энергии, поглощенной при столкновении, и каскадом вторичных реакций на повреждение, которые усугубляют первичное повреждение.

Около 80% всех обращений в отделения неотложной помощи, связанных с ЧМТ, приходится на сотрясение головного мозга.

ЧМТ: причины

К ЧМТ могут привести разнообразные причины: падения, спортивные травмы, дорожно-транспортные происшествия, домашнее насилие и военные действия.

Степень тяжести повреждения может зависеть от нескольких факторов, включая характер травмы и силу удара.

Видами спорта, с занятием которыми связано наибольшее количество ЧМТ, являются футбол, баскетбол, борьба, бокс и другие контактные виды. Футбол связан с наиболее высоким риском ЧМТ.

Патофизиология

Кроме прямого механического повреждения и первичных структурно-функциональных изменений, в патогенезе ЧМТ важную роль играют вторичные непрямые патофизиологические процессы.

Фиксируется метаболический каскад событий в острой фазе после травмы. Происходит большой отток калия и диффузное высвобождение глутамата. Считается, что это вызвано большим количеством беспорядочных деполяризаций во время травмы, вероятно, из-за поперечных и деформационных сил, воздействующих на нейроны. Беспорядочная нейронная активация и высвобождение глутамата после сотрясения головного мозга создают огромный рост потребности головного мозга в энергии. Эта большая потребность в энергии в условиях снижения мозгового кровотока приводит к дисбалансу между мозговым метаболизмом глюкозы и перфузией.

Предполагается, что линейные и вращательные ускорения головы являются основными факторами риска возникновения сотрясения головного мозга во время травмы. Как прямая, так и инерционная (то есть хлыстовая) нагрузка на голову может привести к линейному и вращательному ускорению головы.

Как линейное, так и вращательное ускорение головы играют важную роль в возникновении диффузных повреждений головного мозга.

Сотрясения головного мозга часто структурно называют «диффузными аксональными повреждениями», и они приводят к некоторой степени функциональных нарушений, но отличаются от более умеренной или тяжелой ЧМТ тем, что нарушения носят преимущественно преходящий характер. Диффузное аксональное повреждение в дополнение к линейным механизмам удара / контрудара может привести к нарушению работы центров головного мозга, отвечающих за дыхание, сердечный ритм и сознание, но чаще всего приводит к потере памяти, когнитивным нарушениям, нарушениям равновесия и множеству других соматических симптомов.

При ушибе головного мозга характерны участки травматического разрушения мозговой ткани с формированием детрита. Отмечаются множественные геморрагии, разрывы связи коры с мягкими мозговыми оболочками.

Классификация ЧМТ

Существуют различные классификации ЧМТ.

Почти все системы клинической градации / классификации используют наличие и продолжительность потери сознания и посттравматической амнезии в качестве основных критериев для диагностики и стратификации по различным степеням тяжести.

В зависимости от повреждения тканей черепа выделяют открытые и закрытые ЧМТ.

При этом выделяют открытые непроникающие травмы — характерно повреждение тканей черепа, при котором твердая мозговая оболочка остается неповрежденной.

Что характерно для открытой проникающей ЧМТ? Открытые проникающие травмы характеризуются повреждением твердой мозговой оболочки и связаны с высоким риском развития инфекционных осложнений, в том числе гнойного менингита и энцефалита.

Переломы основания черепа — это открытая проникающая ЧМТ, поскольку в области основания черепа оба листка твердой мозговой оболочки срастаются с костью, и потому разрываются при переломах.

При закрытой ЧМТ мягкие ткани, покрывающие мозговой отдел черепа, сохранены или отмечается только повреждение кожи при целостности апоневроза.

Закрытые ЧМТ подразделяют на:

• сотрясения;
• контузии;
• компрессию головного мозга.

Наиболее частой причиной ЧМТ является сотрясение головного мозга.

В исследовании спортивных травм широко используемое определение было предложено Международной конференцией по сотрясениям головного мозга в спорте (International Conference on Concussion in Sport — ICCS). Так, сотрясение головного мозга было определено как «сложный патофизиологический процесс, влияющий на головной мозг, вызванный биомеханическими силами». Сотрясение головного мозга часто упоминается как «легкая черепно-мозговая травма». Какой бы термин ни использовался, общепринято, что сотрясение головного мозга является серьезной травмой, при которой необходимо раннее распознавание и надлежащее лечение.

Одним из наиболее тяжелых механизмов повреждения является геморрагический ушиб головного мозга. Ушибы головного мозга вызывают постоянное повреждение его тканей.

Ушибы могут прогрессировать и расширяться, и во многих случаях фиксируются другие геморрагические ушибы. Кровь очень токсична для здоровой мозговой ткани, поэтому ушибы головного мозга являются одними из самых разрушительных вторичных форм повреждений, отмечаемых при ЧМТ. При ушибе головного мозга развивается кровотечение из поврежденных микрососудов во время начального травматического эпизода. Возникновение ушиба может быть вызвано скрытой или явной коагулопатией.

Причиной сдавления головного мозга могут быть вдавленные переломы костей черепа.

ЧМТ: стадии

• Острая.
• Промежуточная.
• Отдаленных последствий.

Диагностика ЧМТ

ЧМТ: симптомы

Травматическое повреждение головного мозга может иметь широкий спектр физических и психологических последствий. Некоторые признаки или симптомы могут развиться сразу после травматического события, в то время как другие могут возникнуть через несколько дней или недель.

Какие симптомы отмечаются при легкой форме ЧМТ?

ЧМТ легкой степени.

Естественное течение сотрясения головного мозга может быть различным, но в большинстве случаев симптомы исчезают через 7–10 дней. В то же время отдаленные последствия ЧМТ могут развиваться даже при ее легкой степени.

Увеличение выраженности симптомов может происходить во время физических и/или когнитивных нагрузок, и поэтому отдых для обоих доменов рекомендуется в острой ситуации.

Признаки и симптомы легкой ЧМТ могут включать:

• головную боль.
• Тошноту или рвоту.
• Немотивированную усталость, сонливость.
• Нарушение речи.
• Головокружение.
• Потерю равновесия.
• Сенсорные нарушения (нечеткость зрения, звон в ушах, неприятный привкус во рту или изменение обоняния).
• Чувствительность к свету или звуку.
• Потерю сознания на несколько секунд или несколько минут.
• Состояние ошеломления, спутанности сознания или дезориентации.
• Нарушения памяти или концентрации внимания.
• Изменения или перепады настроения.
• Чувство подавленности или беспокойства.
• Бессонницу.

Умеренная или тяжелая форма ЧМТ: признаки и симптомы

При умеренной или тяжелой степени ЧМТ могут развиваться любые симптомы легкой формы травмы, а также следующие признаки, которые могут развиться в течение первых часов или дней после травмы головы:

• потеря сознания от нескольких минут до часов.
• Постоянная или прогрессирующая головная боль.
• Повторная рвота или тошнота.
• Судороги или припадки.
• Расширение одного (анизокория) или обоих зрачков.
• Ликворея из слухового прохода, носовых ходов.
• Выраженная сонливость, спутанность сознания, сопор.
• Слабость или онемение пальцев рук и ног.
• Потеря координации.
• Возбуждение, агрессивность или другое необычное поведение.
• Нарушения речи.
• Кома и другие расстройства сознания.

У детей младшего возраста при ЧМТ могут отмечаться:

• изменение привычек в еде (ребенок может отказываться от пищи, у детей на грудном вскармливании может нарушаться сосательный рефлекс).
• Необычная или незначительная раздражительность.
• Постоянный плач и невозможность успокоить ребенка.
• Изменение способности концентрировать внимание.
• Изменение привычек сна.
• Судорожные припадки.
• Грустное или подавленное настроение.
• Сонливость.
• Потеря интереса к любимым игрушкам или занятиям.

Дополнительные методы обследования:

• Рентгенография черепа.
• Компьютерная томография головы.
• Магнитно-резонансная томография головы.
• Электроэнцефалография.
• Осмотр окулиста, отоларинголога, невролога, нейрохирурга.

Лечение ЧМТ

Тактика лечения определяется характером и степенью тяжести травмы.

При сотрясении головного мозга рекомендуется покой и постельный режим на 7–10 дней с момента получения травмы.

Первая помощь при умеренно тяжелой и тяжелой форме ЧМТ

Оценить проходимость дыхательных путей, вентиляцию и кровообращение.

Обеспечить внутривенный доступ и при необходимости выполнить интубацию.

Коррекция гипоксии и артериальной гипотензии.

Мониторинг внутричерепного давления. При повышении — применяются диуретики (фуросемид), маннитол, седативные препараты, гипертонический солевой раствор. Также можно выполнить наружный желудочковый дренаж, дренаж ликвора, интрапаренхиматозные устройства.

Изголовье кровати рекомендуется поднять на 30°.

В крайних случаях, не поддающихся другой терапии, направленной на снижение внутричерепного давления, может быть выполнена декомпрессивная краниэктомия.

Профилактика и лечение судорог.

Ранняя энтеральная нутритивная поддержка должна быть начата в течение 72 ч.

В некоторых случаях показано введение в искусственную (барбитуратную, пропофоловую) кому.

Хирургическое лечение может быть показано для восстановления переломов черепа, остановки внутричерепного кровотечения.

Реабилитация после ЧМТ

Большинству людей, перенесших серьезную ЧМТ, потребуется реабилитация. Цель состоит в том, чтобы улучшить способность пациентов выполнять повседневные действия.

Терапия обычно начинается в больнице и продолжается в стационарном реабилитационном отделении или в амбулаторных условиях. Тип и продолжительность реабилитации у всех разные в зависимости от степени тяжести, характера и локализации ЧМТ.

В состав реабилитационной команды могут входить эрготерапевт, физиотерапевт, логопед, нейропсихолог, социальный работник.

Профилактика ЧМТ

• Всегда пристегивайтесь ремнем безопасности в автомобиле. Маленький ребенок всегда должен сидеть на заднем сиденье автомобиля, закрепленный в детском кресле или бустере, которые соответствуют его размеру и массе тела.
• Не садитесь за руль в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.
• Не совмещайте вождение и применение лекарственных средств, которые могут ухудшить способность управлять автомобилем.
• Надевайте шлем при езде на велосипеде, скейтборде, мотоцикле, снегоходе или вездеходе. Также надевайте соответствующую защиту головы при игре в бейсбол или контактных видах спорта, катании на лыжах, коньках, сноуборде или верховой езде.
• Не садитесь за руль, не ходите и не переходите улицу, используя телефон, планшет или любое смарт-устройство.
• Лицам пожилого возраста следует установить поручни в ванных комнатах, положить нескользящий коврик в ванну или душ, убрать ковры, обеспечить хорошее освещение, особенно на лестницах.
• Не загромождайте лестницы и проходы дома.

Дифференциальная диагностика

• Различные интоксикации.
• Гипертонический криз, мозговая форма.
• Опухоль головного мозга с острым кровоизлиянием.
• Интрапаренхиматозное кровоизлияние из разорванной аневризмы.
• Инсульт с реперфузионным кровоизлиянием.

Осложнения ЧМТ

Риск осложнений ЧМТ тем выше, чем более тяжелая степень травмы.

• Умеренная или тяжелая степень ЧМТ может привести к длительным или постоянным изменениям в состоянии сознания, поведения и эмоциональной сферы.
• Кома.
• Вегетативное состояние.
• Состояние минимального сознания.
• Смерть головного мозга.
• Посттравматическая эпилепсия.
• Гидроцефалия.
• Инфекционные осложнения (арахноидит, менингит, энцефалит, абсцесс головного мозга).
• Внутричерепные кровоизлияния, тромбозы, инсульт.
• Головная боль.
• Головокружение.
• Когнитивные нарушения (трудности с обучением, рассуждениями, нарушения концентрации внимания, исполнительных функций, затруднения в принятии решений).
• Нарушения речи, в том числе дизартрия, нарушения письма и понимания речи.
• Поведенческие нарушения.
• Нарушения эмоциональной сферы (перепады настроения, раздражительность, немотивированный гнев, отсутствие эмпатии к другим и др.).
• Депрессия.
• Тревожность.
• Бессонница.
• Нарушения чувствительности.
• Тиннитус.
• Нарушения координации и равновесия.
• Нарушения зрения.
• Перилимфатическая фистула в височной кости.
• Острая стрессовая язва желудка или двенадцатиперстной кишки.
• Нагноение ран мягких тканей, флегмона, остеомиелит, флебит.
• Менингоэнцефалоцеле.
• Нейрогенный отек легких.
• Тромбоз мозговых вен и синусов.
• Хроническая посттравматическая энцефалопатия.
• Дегенеративные заболевания головного мозга (болезни Альцгеймера, Паркинсона, боксеров). Так, в исследованиях установлено значительное повышение риска развития деменции после ЧМТ.
• Посттравматическое стрессовое расстройство.

Травматические повреждения головного мозга у основания черепа могут вызвать повреждение черепных нервов, что может привести к:

• параличу лицевых мышц или потере чувствительности на лице;
• потере или изменению обоняния или вкуса;
• потере зрения или двоению в глазах (диплопии);
• нарушениям глотания;
• головокружению;
• тиннитусу;
• потере слуха и др.