Бруксизм — это патологическое состояние, сопровождающееся парафункциональной активностью жевательных мышц, которая проявляется в сжатии, трении, постукивании и скрипении зубами друг о друга. Термин происходит от греческого слова brugmós, которое переводится как «скрежет зубами». Впервые он был предложен в 1938 г. исследователем S. Miller, который изучал это нарушение и его клинические проявления. В медицинской литературе также есть альтернативные названия для обозначения бессознательного сжатия зубов:

• окклюзионный невроз;
• одентеризм;
• бруксомания.

В зарубежных публикациях для этой парафункциональной активности жевательных мышц используются следующие определения:

• нефункциональное стирание зубов;
• первичная гиперестезия жевательных мышц;
• мандибулярная дисфункция.

Бруксизм представляет собой сложное мультифакторное расстройство, имеющее как физиологические, так и психологические причины возникновения. Эта патология существенно влияет на качество жизни пациента, вызывая боль и дискомфорт в челюстно-лицевой области, стирание зубной эмали, повреждение реставраций и другие осложнения.

Многие авторы рассматривают бруксизм не просто как изолированное нарушение активности жевательных мышц, а как комплексный синдром, который затрагивает центральную нервную и эндокринную системы организма. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра бруксизм (код F45.8) входит в раздел «Другие соматоформные расстройства». Эта группа расстройств не является следствием каких-либо соматических нарушений или заболеваний, не опосредована через вегетативную нервную систему, отвечающую за регуляцию внутренних органов и физиологических процессов. Она имеет тесную временную связь с травмирующими событиями или психологическими проблемами, которые пациент пережил недавно. Таким образом, возникновение и проявления соматоформных расстройств, в том числе бруксизма, не обусловлены физическими причинами, а скорее связаны с психологическими факторами и стрессовыми ситуациями в жизни человека.

Бруксизм является распространенным расстройством, которое может диагностироваться у детей, подростков, у взрослых пациентов различных возрастных групп. При этом наибольшая распространенность этой патологии отмечается среди лиц в возрасте 25–50 лет, то есть у представителей активного трудоспособного населения, чаще у мужчин, чем у женщин. Это прежде всего связано с более высоким уровнем стресса, особенностями образа жизни, профессиональной деятельностью, а также гормональными и психологическими различиями между лицами обоего пола.

Причины бруксизма

Точные причины развития бруксизма до сих пор до конца не изучены и вызывают множество споров. Исследователи едины во мнении, что патология является мультифакторным расстройством: для его инициализации необходима комбинация различных физиологических, психологических и окклюзионных факторов. Данные о возможных причинах бруксизма собраны в многочисленных теориях.

Теории

Существует несколько основных теорий, объясняющих причины возникновения и механизмы развития бруксизма (табл. 1).

Характерные признаки бруксизма

Для этого патологического состояния характерны 4 специфические особенности, подчеркивающие, что процесс происходит на бессознательном уровне:

• парафункциональность — бруксизм не имеет какой-либо физиологической цели или предназначения. Скрежетание зубами и сжатие челюстей происходят непроизвольно, без осознанного контроля со стороны пациента;
• отсутствие проприоцептивного контроля — проприоцептивная система, отвечающая за восприятие положения тела и его частей в пространстве, не участвует в регуляции этого процесса;
• непроизвольные сокращения жевательных мышц — происходят во время сна, а также при физических нагрузках, умственном напряжении и эмоциональных переживаниях;
• характеристика сокращений — для бруксизма характерны статические сокращения жевательных мышц, которые продолжаются длительное время без пауз и отличаются высокой интенсивностью.

Классификация

Для классификации патологии используют несколько основных критериев, представленных в табл. 2.

Клиническая картина

Бруксизм сна, как правило, эпизодичный. Длительность одного эпизода редко превышает 10 с, количество таких эпизодов разное: от единичных приступов до многократного повторения в течение всей ночи. Каждый из них сопровождается специфическим звуком скрежета или пощелкивания зубов, издаваемым вследствие трения зубных поверхностей друг о друга.

Обычно такие симптомы остаются незамеченными самим пациентом, поскольку во время сна человек не контролирует свое состояние и не просыпается от производимых звуков. О наличии проблем, как правило, человеку сообщают близкие люди (родители или супруг/супруга).

Эпизоды скрежетания зубами зачастую сопровождаются:

• нарушением ритмичности дыхания;
• колебаниями артериального давления;
• изменениями частоты пульса.

Утром многие пациенты жалуются на болевой синдром с локализацией в жевательных мышцах, зубах, в области челюсти. Также возможны головная боль и признаки недостаточного ночного отдыха:

• дневная сонливость;
• головокружение.

Бруксизм бодрствования чаще всего проявляется в виде кленчинга — сильного сжимания челюстей. Также возможны:

• скованность — состояние, при котором нижняя челюсть удерживается в определенном положении с приложением усилия жевательных мышц. Это происходит без контакта между зубами, но сопровождается постоянным напряжением мышечных групп, обеспечивающих фиксацию челюсти;
• выдвижение нижней челюсти — движения нижней челюсти в переднем или боковых направлениях, совершаемые за счет сокращения жевательных мышц. Эти движения также происходят без контакта между зубными рядами.

Диагностика

Своевременная диагностика бруксизма необходима для выбора оптимальной стратегии лечения. Всесторонняя оценка состояния пациента позволяет разработать индивидуальный план терапевтических мероприятий с учетом специфики проявлений этого расстройства.

Для установления точного диагноза важно определить:

• вид патологии — трение зубами друг о друга или кленчинг;
• степень тяжести;
• характерное время появления симптомов (ночь, день, день/ночь).

Клиническая диагностика включает:

• сбор анамнеза, жалоб и анкетирование — на этом этапе врач-стоматолог проводит анкетирование и личную беседу с пациентом. Цель — выявление характерных жалоб и субъективных ощущений, которые свидетельствуют о проявлениях бруксизма (боль в жевательных мышцах, чувство усталости и напряжения в челюстно-лицевой области, головная боль, сухость во рту, звуки скрежета зубами во время сна (отмеченные партнером или родственниками). Преимуществом анкетирования является его простота по сравнению с инструментальными методами диагностики и возможность быстрого выявления пациентов с высоким риском бруксизма. Анкетирование позволяет собрать важную информацию о субъективных ощущениях и симптомах, которые может испытывать пациент, но которые не всегда очевидны при клиническом осмотре;
• осмотр — визуально определяется гипертрофия жевательных мышц. Увеличенный объем мышечной массы расширяет нижнюю часть лица («квадратное лицо»), также изменяются его черты: появляются «мешки» под глазами, выделяется носогубная складка, опускаются уголки рта, подбородок выступает вперед. В совокупности такие изменения «старят» лицо, значительно искажая внешность пациента;
• осмотр полости рта — при осмотре полости рта можно выявить признаки патологии: уменьшение коронок зубов, трещины и сколы эмали, отпечатки зубов на слизистой оболочке щек и языка, патологическая подвижность зубов и другие признаки.

К методам клинической диагностики также относятся:

• получение гипсовых диагностических моделей челюстей;
• фотографирование полости рта в различных проекциях.

Дополнительные методы исследования позволяют детально оценить состояние зубочелюстной системы и выявить возможные осложнения:

• рентгенодиагностика — для визуализации костных структур челюстей, зубов и височно-нижнечелюстных суставов используются различные рентгенологические методы (компьютерная томография, конусно-лучевая компьютерная томография);
• диагностические внутриротовые шины — надеваются на зубы и фиксируют следы окклюзионных контактов или повреждений, возникающих во время эпизодов бруксизма;
• электромиография жевательных мышц — путем регистрации электрической активности оценивают активность и степень напряжения жевательных мышц;
• полисомнография — комплексное исследование, проводимое во время сна пациента. Метод включает одновременную регистрацию различных физиологических показателей: электрическую активность головного мозга, жевательных мышц, движения глазных яблок, дыхательную активность и другие параметры. Результаты исследования позволяют установить взаимосвязь эпизодов бруксизма с различными фазами сна и другими физиологическими процессами.

Лечение

В лечении бруксизма можно выделить 2 основных направления:

• устранение локальных симптомов и предотвращение осложнений — включает ряд мероприятий, направленных на снижение негативных последствий бруксизма для зубочелюстной системы и жевательных мышц;
• лечение основного заболевания и минимизация влияния факторов риска.

Лечение дневного бруксизма

В основе лечения дневной формы бруксизма лежат методы психологической и физической коррекции. Основные цели:

• снижение эмоционального напряжения;
• контроль стресса;
• расслабление мышц.

Применяют:

• психоанализ и психотерапию — направлены на выявление и устранение глубинных психологических причин, лежащих в основе патологии (тревожные расстройства, депрессия, невротические состояния и др.). Через анализ бессознательных процессов и работу с внутренними конфликтами пациент учится контролировать свои эмоции;
• самовнушение и гипнотерапию — используется для достижения расслабленного состояния и контроля над непроизвольными движениями;
• физиотерапевтические методы лечения бруксизма — миостимуляция, массаж, электрофорез, ультразвуковая терапия и др., направленные на расслабление перенапряженных мышц лица и челюстей;
• медитативные практики — занятия йогой, медитацией и другими релаксационными техниками помогают пациенту восстановить внутреннее спокойствие, снизить уровень стресса и тревожности;
• коррекцию режима дня — соблюдение правильного распорядка дня, достаточный отдых, избегание чрезмерных нагрузок и стрессовых ситуаций;
• психологическую и социальную адаптацию — обучение эффективным стратегиям преодоления стресса, развитие коммуникативных навыков и улучшение социального функционирования.

У детей возникновение бруксизма днем чаще всего связано с психологическими факторами — стрессом, тревожностью, перевозбуждением, поэтому основными задачами терапии являются:

• устранение психоэмоциональных триггеров и обучение ребенка методам релаксации;
• создание благоприятной атмосферы;
• защита зубов от повреждений (ношение защитных капп);
• профилактика вредных привычек (грызть карандаши, ручки).

Лечение бруксизма сна

Основными методами лечения бруксизма, возникающего в ночное время суток, являются:

• санация полости рта и стоматологическая реабилитация — лечение кариеса, заболеваний пародонта, удаление нежизнеспособных зубов, восстановление целостности зубных рядов и нормализация окклюзии;
• исправление патологии челюстно-лицевой области — лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, мышечных дисфункций, артритов и других состояний, связанных с нарушением работы жевательного аппарата;
• борьба с окклюзионной травмой — для устранения окклюзионной травмы при бруксизме используются различные конструкции назубных капп. Они изготавливаются индивидуально с учетом особенностей строения зубного ряда верхней челюсти. Такие съемные каппы разгружают жевательные мышцы и защищают зубы от стирания при бруксизме сна;
• медикаментозная релаксация жевательных мышц — один из современных методов лечения патологии — применение ботулинического токсина типа A. Он направлен на снижение повышенного тонуса и чрезмерного напряжения жевательных мышц. Препарат вводится непосредственно в жевательные мышцы (височные, жевательные, челюстно-подъязычные). Он временно блокирует передачу нервных импульсов к мышечным волокнам, вызывая их расслабление и снижая интенсивность сокращений. Кратность введения ботулотоксина определяется индивидуально для каждого пациента в зависимости от степени тяжести патологии, выраженности мышечного спазма и других факторов. В среднем курс ботулинотерапии повторяется каждые 3–6 мес.

Осложнения

Бруксизм оказывает негативное влияние на здоровье зубочелюстной системы. Возникают различные осложнения:

• ускоренное истирание высоты коронок зубов — для патологии характерно чрезмерное сжатие зубов и их трение друг о друга, что вызывает постепенное стирание твердых тканей зубов с уменьшением высоты коронок. Этот процесс может происходить очень быстро, в результате отмечается значительное изменение анатомической формы зубов;
• появление чувствительности — по мере истирания коронок происходит обнажение более глубоких слоев зубной ткани, включая дентин. Дентин, в отличие от эмали, содержит большое количество микроканальцев, которые обеспечивают проведение различных раздражителей (химических, термических, механических) к пульпе;
• изменение формы лица — вследствие стирания коронок происходит уменьшение расстояния между челюстями в состоянии смыкания зубов, формирование складок и морщин в уголках рта. Такое осложнение можно отнести к категории эстетических: визуально лицо выглядит значительно старше;
• подвижность зубов — чрезмерная нагрузка на челюсти повреждает ткани периодонта — связочного аппарата, удерживающего зуб в лунке. Это, в свою очередь, вызывает расшатывание зубов и появление их патологической подвижности;
• переломы коронок зубов и трещины эмали — интенсивное сжатие, трение создают значительную нагрузку на твердые ткани зубов. В результате возникают трещины в эмали, а также частичные/полные переломы коронок, что требует дальнейшего стоматологического вмешательства;
• повреждение керамических реставраций (виниров, коронок, вкладок) — керамические материалы обладают высокой прочностью на сжатие, но это не исключает сколов при действии боковых сил, возникающих при трении;
• расцементирование — постоянное воздействие чрезмерных нагрузок вызывает нарушение фиксации искусственных реставраций, их расцементирование и отделение от зуба;
• перелом тела импланта — требует его удаления и повторной имплантации;
• резорбция кортикальной кости — длительные интенсивные нагрузки на костную ткань челюстей вызывают постепенное уменьшение ее объема;
• патология височно-нижнечелюстного сустава — смещение диска, артрит, артроз и другие нарушения;
• жалобы на боль, дискомфорт в ушах — вследствие близкого расположения височно-нижнечелюстного сустава к слуховой трубе патологические изменения, возникающие в суставе, могут вызывать болезненные ощущения и дискомфорт в ушной области;
• чрезмерное утомление и болезненность жевательных мышц;
• бессонница и депрессия — нарушается качество сна, что, в свою очередь, приводит к развитию депрессивных состояний;
• сиаладенит — воспаление околоушной слюнной железы. Она располагается в области угла нижней челюсти. При бруксизме происходит ее сдавление и блокирование протока с нарушением оттока слюны и дальнейшим воспалением слюнной железы.

Профилактика

Профилактика бруксизма неспецифична и включает следующее:

• здоровый образ жизни и отказ от вредных привычек — сбалансированное питание, достаточная физическая активность, нормализация сна и режима дня, отказ от курения и употребления алкоголя;
• обучение навыкам самоконтроля и управления эмоциями — способствует формированию правильного отношения к жизненным трудностям и повышает стрессоустойчивость организма;
• своевременное лечение заболеваний нервной системы и психоэмоциональных расстройств;
• регулярное наблюдение у психолога или психотерапевта — отслеживание психоэмоционального состояния, особенно в детском возрасте, и своевременное обращение за профессиональной помощью при выявлении проблем;
• профилактические осмотры у стоматолога не реже 1–2 раз в год — своевременная диагностика патологии прикуса, заболеваний челюстно-лицевой области и выбор адекватных методов лечения позволяют предупредить развитие бруксизма или устранить его на ранних стадиях.

Прогноз

Благоприятный прогноз патологии характерен в таких случаях:

• прорезывание зубов — после завершения смены молочных зубов и роста челюстей симптомы часто проходят самостоятельно;
• ситуационный бруксизм, вызванный временными стрессовыми факторами. После устранения причины симптомы полностью исчезают;
• прием лекарственных средств — при коррекции терапии или отмене препаратов скрежетание зубами обычно прекращается;
• своевременно начатое лечение патологии легкой и средней степени тяжести.

Сложнее предвидеть развитие и исход бруксизма в случаях:

• тяжелой формы патологии со значительным стиранием твердых тканей зубов;
• его возникновения на фоне серьезных неврологических и психических расстройств (болезнь Паркинсона, депрессия и др.);
• поздней диагностики и отсутствия лечения;
• сочетания бруксизма с вредными привычками (курение, алкоголь, наркотики);
• низкой приверженности пациента лечению, несоблюдении рекомендаций врача.

К факторам, ухудшающим прогноз, относятся:

• пожилой возраст пациента;
• наличие сопутствующих хронических заболеваний;
• генетическая предрасположенность к бруксизму.