Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) — характеризуется нарушением или полным прерыванием прохождения импульса, при этом блок проведения локализуется в стволе или одновременно в обеих ножках предсердно-желудочкового пучка.

Хотя БЛНПГ часто связана с тяжелыми формами заболеваний сердца и нередко развивается в результате повреждения, перенапряжения или гипертрофии миокарда, изредка ее выявляют случайно при проведении электрокардиографии (ЭКГ) у пациентов без какого-либо конкретного клинического кардиологического заболевания и у практически здоровых лиц.

Изолированная БЛНПГ сама по себе не вызывает каких-либо конкретных клинических опасений и не влияет на прогноз. В то же время у пациентов с острой болью в груди, обмороками (синкопе) и у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса БЛНПГ имеет важное клиническое значение. Впервые выявленную БЛНПГ при соответствующих клинических симптомах всегда следует рассматривать как признак патологии и возможный признак инфаркта миокарда. Впервые выявленная БЛНПГ считается эквивалентом подъема сегмента ST у пациентов с болью в груди. Хотя сегменты QRS и ST на ЭКГ традиционно считаются неинтерпретируемыми при наличии БЛНПГ, были разработаны новые критерии Сгарбосса (Sgarbossa criteria) для интерпретации ЭКГ на фоне БЛНПГ.

БЛНПГ: причины развития

Важно, что не бывает внутрижелудочковых блокад, в том числе БЛНПГ вследствие дисфункции вегетативной нервной системы. Основной причиной БЛНПГ является дилатационная кардиомиопатия. В частности, увеличение левого желудочка вызывает растяжение и разделение волокон проводящей системы. Причины развития дилатационной кардиомиопатии весьма разнообразны, включая ишемические, инфекционные, клапанные, инфильтративные и воспалительные процессы. Однако наиболее распространенной причиной является ишемия.

Рубцевание или инфильтрация сердца могут привести к повреждению проводящей системы либо вследствие инфаркта миокарда, либо фиброза, например при болезни Ленегра, или амилоидозе. У ребенка БЛНПГ очень редко может быть врожденной, но чаще связана с органической кардиальной патологией.

Также БЛНПГ можно отмечать при:

• инфекционном эндокардите;
• ишемической болезни сердца;
• передозировке хинидина;
• электролитных нарушениях;
• некоторых аритмиях;
• после кардиохирургических вмешательств.

По оценкам экспертов, БЛНПГ выявляют у около 0,06–0,1% населения в целом. У больных с сердечной недостаточностью данный тип блокады фиксируют в 33% случаев.

Электрофизиология БЛНПГ

Полная БЛНПГ — это бифасцикулярная блокада.

При полной БЛНПГ отмечают полное прерывание прохождения импульса по левой ножке предсердно-желудочкового пуска. Таким образом, импульс, идущий по правой ножке, возбуждает правый желудочек, а затем по системе анастомозов в волокнах Пуркинье с задержкой возбуждается левый желудочек. Блок проводимости может находиться как выше бифуркации левой ножки, так и в обеих ветвях после их разделения. Блокада ветвей левой ножки ниже бифуркации и их терминальных разветвлений зачастую связана с диффузным поражением миокарда.

Неполная БЛНПГ: что это? При неполной двухпучковой БЛНПГ фиксируют выраженное замедление проведения электрического импульса по обеим ветвям левой ножки предсердно-желудочкового пучка.

Что означает блокада передней/задней ветви левой ножки пучка Гиса?

В ряде случаев развивается неполная двухпучковая блокада левой ножки предсердно-желудочкового пучка, а однопучковая — передней либо задней ветви.

Блокада передней ветви связана с задержкой проведения по этой ветви, и возбуждение левого желудочка осуществляется через заднюю ветвь. При этом характерна некоторая задержка возбуждения передневерхних отделов левого желудочка.

Что характерно для блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса? Для данного типа блокады характерно нарушение проведения электрического импульса по этой ветви. Соответственно возбуждение распространяется по передней ветви и происходит непоследовательная активация левого желудочка. Диагностика этого варианта блокады у детей, особенно в раннем возрасте с гипертрофией правого желудочка, затруднена.

БЛНПГ: диагностика

Симптомы БЛНПГ

Сама по себе БЛНПГ протекает бессимптомно. В то же время можно отмечать симптомы и признаки того заболевания или порока, которое привело к развитию БЛНПГ:

• боль в области сердца;
• одышка;
• непереносимость физических нагрузок;
• ощущение редкого/ускоренного/нерегулярного сердцебиения;
• отеки нижних конечностей и др.

БЛНПГ часто является случайной находкой на ЭКГ.

ЭКГ-признаки БЛНПГ:

• отклонение электрической оси сердца (ЭОС) влево;
• наличие высоких аберрантных желудочковых комплексов в форме R или rR в левых отведениях (I, aVL, V₅–V₆) и глубоких зубцов S в правых отведениях;
• отсутствие зубца Q в левых отведениях и зубца R в правых;
• расширение желудочковых комплексов на более 120 мс;
• вторичное дискордантное смещение сегмента ST и зубца Т вверх в правых грудных отведениях и вниз — в левых.

Диагностические критерии Американского колледжа кардиологов (American College of Cardiology — ACC) и Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association — AHA):

• ритм должен иметь суправентрикулярное происхождение (синусовый, предсердный или из атриовентрикулярного узла).
• Длительность QRS составляет более 120 мс.
• Желудочковый комплекс в отведении V₁ имеет вид либо QS, либо имеется небольшой зубец R с большим зубцом S.
• В отведении V₆ имеется зубец R без зубца Q.

Пациентам с болью в груди и БЛНПГ показано ургентное выполнение тропонинового теста и эхокардиографии для диагностики инфаркта миокарда.

Важно, что при БЛНПГ может выявляться локальное снижение сократимости миокарда левого желудочка на эхокардиографии.

Блокады одной из ветвей левой ножки предсердно-желудочкового пучка также имеют характерные ЭКГ-признаки (таблица).

БЛНПГ: лечение

При БЛНПГ не требуется специального лечения. Показана терапия основного заболевания.

Некоторые особенности БЛНПГ в зависимости от основного заболевания

При сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса с синусовым ритмом и БЛНПГ с длительностью QRS более 150 мс и сердечной недостаточностью II–IV класса по Классификации сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (New York Heart Association — NYHA) показана сердечная ресинхронизирующая терапия, рекомендованная ACC и AHA. В исследованиях установлено, что в дополнение к надлежащей медикаментозной терапии сердечная ресинхронизирующая терапия снижает риск летального исхода у данной категории больных на 37%.

Сердечная ресинхронизирующая терапия также должна рассматриваться у пациентов без синусового ритма (например с фибрилляцией предсердий) и продолжительностью QRS 120–149 мс. Сердечная ресинхронизация выполняется с использованием бивентрикулярного кардиостимулятора для одновременной стимуляции левого и правого желудочков.

Если у пациента отмечают боль в груди и впервые выявленную полную БЛНПГ, неотложную помощь оказывают с учетом повышенной вероятности развития инфаркта миокарда.

БЛНПГ: дифференциальная диагностика

• Нарушения внутрижелудочковой проводимости.
• Ритм кардиостимулятора (зачастую нет зубца R в V₆ и обычно видны спайки кардиостимулятора).
• Желудочковый ритм без суправентрикулярной стимуляции может имитировать БЛНПГ.
• Инфаркт миокарда.

БЛНПГ: осложнения

У пациентов с впервые выявленной БЛНПГ, у которых фиксируют боль в груди, повышен риск летального исхода.

У пациентов с сердечной недостаточностью наличие БЛНПГ связано с повышением риска развития сердечно-сосудистых осложнений и летального исхода.

У пациентов с БЛНПГ повышен риск развития полной атриовентрикулярной блокады.

Критерии Сгарбосса для диагностики инфаркта миокарда на фоне БЛНПГ

• Конкордантная элевация сегмента ST более 1 мм в отведениях с положительным комплексом QRS (5 баллов).
• Конкордантная депрессия ST более 1 мм в V₁–V₃ (3 балла).
• Дискордантная элевация ST более 5 мм в отведениях при отрицательном комплексе QRS (2 балла).

3 и более баллов означают острый инфаркт миокарда.

Модифицированные критерии Сгарбосса были валидированы в 2015 г. Критерий 3 модифицирован следующим образом:

«Дискордантная элевация ST более 25% отклонения QRS вниз при отрицательном комплексе QRS (2 балла)».

БЛНПГ — это часто случайно выявляемое ЭКГ-нарушение. Хотя БЛНПГ сама по себе может быть выявлена у практически здорового человека, важно направить таких пациентов к кардиологу для детального обследования, чтобы убедиться в отсутствии основной сердечной патологии.

В США пациентам с БЛНПГ не разрешается пилотировать самолет или другое оборудование с повышенным риском.

Можно ли заниматься спортом при БЛНПГ? Ответ на этот вопрос можно дать после детального обследования и исключения серьезных заболеваний сердца, которые могут привести к развитию БЛНПГ.