Бедренная грыжа

Содержание

Бедренная грыжа — это патологическое выпячивание органов брюшной полости через сформированный бедренный канал. Оно развивается в анатомической области между паховой связкой и костями таза. В общей структуре вентральных грыж их доля составляет приблизительно 3–4% от общего количества. Данный тип патологии значительно чаще диагностируют у женщин, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями (более широкая и открытая конфигурация тазового кольца, сформировавшаяся в процессе эволюционной адаптации к процессу деторождения, специфическое расположение связок и мышц, распределение подкожно-жировой клетчатки в нижних отделах живота).

Анатомические особенности подпахового промежутка

Подпаховый промежуток — анатомическая область между паховой связкой и тазовыми костями. За счет подвздошно-гребешковой дуги он сегментируется на 2 лакуны, которые, несмотря на свою топографическую близость, существенно различаются по своему содержимому и функциональному назначению:

• латерально расположенная (мышечная) лакуна — полностью заполнена подвздошно-поясничной мышцей. Она выполняет ключевую роль в биомеханике тазобедренного сустава, обеспечивая сгибание бедра и стабилизацию поясничного отдела позвоночника. В непосредственной близости от мышцы проходит бедренный нерв — крупный нервный ствол, ответственный за иннервацию передней группы мышц бедра и кожную чувствительность передне-медиальной поверхности нижней конечности;
• медиально расположенная (сосудистая) лакуна — имеет более сложную структуру. Ее медиальная граница частично сформирована лакунарной связкой (связкой Жимберна). Через латеральный отдел сосудистой лакуны проходят магистральные сосуды нижней конечности — бедренная артерия и вена, которые обеспечивают основной приток и отток крови для нижней конечности. В пространстве между медиальной стенкой бедренной вены и латеральным краем лакунарной связки находится небольшое углубление с наиболее низкой структурной прочностью. В отличие от плотных фиброзных образований, формирующих стенки сосудистой лакуны, данный участок заполнен преимущественно рыхлой жировой клетчаткой. Адипоциты, составляющие основу жировой ткани, формируют мягкую, податливую структуру, которая, с одной стороны, обеспечивает необходимую амортизацию для проходящих рядом сосудов, но с другой — создает предпосылки для формирования грыжевого выпячивания. Также в углублении находится лимфатический узел Розенмюллера — Пирогова и разветвленная сеть лимфатических сосудов.

Формирование бедренного канала, анатомической структуры, которая в норме не существует в человеческом организме, происходит в сосудистой лакуне под влиянием ряда факторов:

• постоянного повышенного давления внутри брюшной полости вследствие хронического кашля, запоров, ожирения, беременности и др.;
• дегенеративных изменений в мышечно-апоневротическом комплексе, составляющем переднюю стенку живота (результат возрастных изменений, травм или длительных чрезмерных физических нагрузок);
• генетически обусловленных аномалий развития соединительной ткани.

Анатомия бедренного канала

Понимание анатомии бедренного канала и механизмов его патологического формирования являются критически важными в дальнейшей диагностике, лечении и профилактике бедренных грыж.

В структуре сформировавшегося бедренного канала выделяют 3 ключевых компонента:

• внутреннее кольцо — проксимальное отверстие канала, которое представляет собой место первоначального выхода грыжевого мешка из брюшной полости. Анатомически оно ограничено спереди паховой связкой, сзади — гребешковой связкой, медиально — лакунарной связкой, а латерально — бедренной веной. Размеры и форма внутреннего кольца варьируют в зависимости от индивидуальных анатомических особенностей пациента и степени тяжести грыжи;
• наружное кольцо — дистальное отверстие канала, через которое грыжевое выпячивание выходит под кожу, становясь видимым и пальпируемым. Оно локализуется ниже и латеральнее внутреннего кольца, обычно на уровне овальной ямки (области истончения широкой фасции бедра). Наружное кольцо формируется в результате расхождения волокон поверхностного листка широкой фасции бедра и увеличивается по мере роста грыжи;
• собственно бедренный канал — пространство между внутренним и наружным кольцами, через которое проходит грыжевой мешок. Канал имеет сложную трехмерную структуру, его стенки сформированы связками, фасциями и бедренной веной, расположенными в подпаховом промежутке. Длина патологического образования, как правило, находится в интервале 1–3 см, хотя можно диагностировать и его индивидуальные размерные особенности.

Строение бедренной грыжи

Основные структурные компоненты бедренной грыжи:

• грыжевые ворота — патологическое отверстие или дефект в мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки, через которое происходит аномальное выпячивание внутренних органов. Они формируются в области бедренного кольца. Их размер имеет критическое значение для определения риска ущемления грыжи — чем меньше диаметр грыжевых ворот, тем выше вероятность развития осложнения;
• грыжевой мешок — выпячивание париетальной брюшины, выстилающей внутреннюю поверхность брюшной стенки. Грыжевой мешок формируется в результате постепенного растяжения брюшины под воздействием повышенного внутрибрюшного давления. Его структура зависит от длительности существования грыжи и характера ее содержимого. В случае недавно развившегося выпячивания мешок обычно тонкий и эластичный. При длительно существующих грыжах стенка мешка утолщается, становится ригидной, формируются спайки с окружающими тканями;
• содержимое — органы или ткани брюшной полости, которые выпячиваются через грыжевые ворота в грыжевой мешок. Наиболее часто в грыжевой мешок попадают петли тонкого кишечника, большой сальник.

Причины развития бедренных грыж

Патология является результатом сложного взаимодействия множества факторов (анатомических предпосылок, внешних воздействий и др.), однако ключевую роль играют структурно-функциональные аномалии коллагена. Он является основным структурным белком экстрацеллюлярного матрикса и формирует соединительнотканные структуры, включая фасции и апоневрозы мышц передней брюшной стенки.

Коллаген имеет сложную молекулярную структуру. Белок состоит из 3 полипептидных α-цепей, объединенных в тройную спираль. Данная конфигурация обеспечивает высокую прочность и эластичность коллагеновых волокон. Генетически детерминированные или приобретенные дефекты в биосинтезе, посттрансляционной модификации или сборке коллагеновых молекул вызывают различные аномалии:

• нарушения первичной структуры α-цепей коллагена, обусловленные мутациями в генах, кодирующих различные типы коллагена (преимущественно типы I, III и V);
• аномалии в процессе посттрансляционной модификации проколлагена, включая нарушения гидроксилирования пролина и лизина (сопровождаются нестабильностью коллагеновой тройной спирали);
• дефекты в процессе сборки и кросс-линкинга коллагеновых фибрилл;
• нарушения в балансе между синтезом и деградацией коллагена — обусловлены как повышенной активностью матриксных металлопротеиназ, так и недостаточной активностью их тканевых ингибиторов.

В результате таких молекулярных дефектов формируется соединительная ткань с аномальными биомеханическими свойствами. На передней брюшной стенке это проявляется в виде зон пониженной прочности, которые называются «слабыми местами». Данные участки представляют собой потенциальные точки формирования грыжевого дефекта. Процесс трансформации «слабого места» в грыжевые ворота является динамическим и прогрессирующим. Изначально небольшой дефект в соединительнотканных структурах под воздействием постоянного или периодически повышающегося внутрибрюшного давления постепенно расширяется, что ослабляет окружающие ткани и вызывает постепенное увеличение размеров грыжевых ворот.

Важно отметить, что аномалии коллагена могут проявляться не только локально в области формирования грыжи, но и системно, что объясняет повышенный риск развития грыж различной локализации у одного и того же пациента.

Факторами, которые повышают вероятность развития бедренных грыж, являются:

• врожденные аномалии развития — недоразвитие или слабость соединительной ткани в зоне подпахового промежутка, аномалии прикрепления мышц и фасций в паховой области;
• возрастные изменения — ослабление мышечно-апоневротического аппарата передней брюшной стенки с возрастом;
• гормональный дисбаланс — изменения гормонального фона у женщин во время беременности и в период менопаузы, что влияет на прочность соединительной ткани;
• нарушения метаболизма коллагена, влияющие на прочность фасций и связок;
• хронические заболевания, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления — кашель (при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), бронхиальной астме), аденома предстательной железы с нарушением мочеиспускания, асцит различной этиологии, запор;
• заболевания соединительной ткани — синдром Марфана, несовершенный остеогенез и др.;
• неврологические расстройства — повреждения бедренного нерва с атрофией мышц паховой области;
• избыточная масса тела и ожирение — повышается внутрибрюшное давление, нагрузка на мышцы передней брюшной стенки;
• тяжелый физический труд — регулярное поднятие тяжестей, работа, связанная с длительным пребыванием в вертикальном положении;
• беременность и роды — растяжение тканей передней брюшной стенки во время беременности, повышенное внутрибрюшное давление во время родов;
• травмы паховой области — прямые травмы с ослаблением мышечно-апоневротических структур, послеоперационные рубцы, нарушающие нормальную анатомию паховой области;
• наследственная предрасположенность — генетически обусловленные особенности строения соединительной ткани;
• лучевая терапия — повреждение тканей паховой области при лучевой терапии онкологических заболеваний малого таза.

Классификация бедренных грыж

Выделяют 3 стадии патологии:

• начальная — грыжевой мешок не выходит за анатомические границы внутреннего отверстия бедренного канала. Данная форма часто остается незамеченной пациентами и может быть диагностирована только при тщательном медицинском обследовании с применением современных методов визуализации;
• при прогрессировании патологии развивается интерстициальная форма бедренной грыжи — грыжевой мешок, продвигаясь по ходу канала, заполняет его пространство, но еще не достигает наружного отверстия. Больной жалуется на дискомфорт и болезненные ощущения в паховой области, особенно при физической нагрузке или длительном пребывании в вертикальном положении;
• завершающей стадией развития патологического процесса является полная форма бедренной грыжи. Она становится визуально заметной, формируя выпуклость под кожей в области бедренного треугольника. Патология сопровождается наивысшим риском развития ущемления грыжевого содержимого и при ней показано проведение незамедлительного хирургического вмешательства для предотвращения потенциально опасных последствий.

Симптомы бедренной грыжи

Ведущим проявлением патологии является болевой синдром. Боль локализуется в месте выпячивания с распространением на нижние отделы передней брюшной стенки, паховую область. Ее выраженность может варьировать от легкого дискомфорта до острой боли. Характерная особенность болевого синдрома — тесная связь с физической активностью. Пациенты отмечают значительное увеличение выраженности неприятных ощущений при повышении внутрибрюшного давления, которое возникает:

• при физических нагрузках, особенно связанных с подъемом тяжестей;
• во время дефекации или мочеиспускания.

Длительная ходьба или пребывание в вертикальном положении также обусловливают повышение степени тяжести болевого синдрома, что объясняется повышением нагрузки на переднюю брюшную стенку и грыжевые ворота.

В ряде случаев бедренные грыжи сопровождаются функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта, которые проявляются в виде:

• запоров;
• метеоризма;
• ощущения тяжести в животе после приема пищи.

Подобные симптомы связаны с попаданием в грыжевой мешок петель кишечника или большого сальника, в результате чего происходит нарушение их нормальной перистальтики и кровоснабжения.

У пациентов с длительно существующей бедренной грыжей возможно формирование спаек между грыжевым мешком и окружающими тканями, характерным признаком которых является симптом «натянутой струны»:

• резкое увеличение выраженности болевых ощущений при полном разгибании туловища, когда происходит максимальное натяжение спаек;
• при принятии полусогнутого положения — значительное снижение степени тяжести боли.

Диагностика

Диагностика бедренной грыжи может вызывать некоторые трудности, особенно у лиц с избыточной массой тела. У таких больных визуализация и пальпация грыжевого выпячивания существенно затруднена вследствие выраженного подкожно-жирового слоя в паховой области. Диагностический алгоритм выявления патологии представлен в табл. 1.

Дифференциальная диагностика

Бедренную грыжу следует дифференцировать от паховой. Хотя они и развиваются в близких анатомических областях, между ними имеется ряд существенных отличий (табл. 2).

Лечение бедренной грыжи

Терапия бедренных грыж исключительно оперативная, причем в арсенале хирурга более 200 различных способов пластики. Условно их можно разделить по анатомическому доступу и технике операции на 2 авторские категории:

• операция Бассини при бедренной грыже — выполняется через бедренный канал и обеспечивает прямой доступ к грыжевому выпячиванию. Метод Бассини предполагает укрепление задней стенки пахового канала путем подшивания нижнего края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке, что создает надежный барьер для предотвращения рецидива грыжи;
• операция Руджи — Парлавеччио — герниопластика бедренной грыжи осуществляется через разрез в паховой области с последующим вскрытием пахового канала. Данный подход позволяет хирургу получить более широкий обзор анатомических структур и выполнить удаление грыжевого мешка, а также провести пластику грыжевых ворот с использованием окружающих тканей.

Выбор конкретной хирургической техники осуществляется врачом индивидуально для каждого пациента с учетом особенностей топографической анатомии бедренной грыжи, размера выпячивания, общего состояния здоровья пациента и других факторов. Современные модификации классических методик включают использование синтетических сетчатых имплантов и лапароскопических технологий. Они позволяют выполнять пластику бедренных грыж с минимальной травматизацией тканей, обеспечивая сокращение реабилитационного периода и снижая риск развития рецидивов.

Фармакотерапия направлена на временную оптимизацию состояния пациента в контексте подготовки к оперативному вмешательству, а также применяется в послеоперационный период для нормализации самочувствия. Стоит отметить, что консервативное лечение бедренной грыжи (без операции) не рассматривают в качестве альтернативы оперативному вмешательству. По показаниям рекомендуют нестероидные противовоспалительные препараты (например ибупрофен), антибиотики (при повышенном риске развития инфекционных осложнений), слабительные, ферменты, другие группы лекарственных средств.

Реабилитационные мероприятия

Реабилитация пациентов с бедренными грыжами после проведения планового эндоскопического грыжесечения, как правило, продолжается около 2 нед. Такой относительно короткий реабилитационный период обусловлен минимальной инвазивностью процедуры. Большинство больных имеют возможность покинуть лечебное учреждение и вернуться домой уже на следующие сутки после проведенного хирургического вмешательства. В течение последующих 15–20 дней специалисты настоятельно рекомендуют:

• воздержаться от любых форм физической активности;
• исключить посещение мест с повышенной влажностью и температурой (саун, бань, бассейнов и др.);
• организовать полноценное и сбалансированное питание, которое обеспечит организм необходимыми питательными веществами для восстановления;
• увеличить продолжительность отдыха и сна, что способствует активизации регенеративных процессов в организме.

После открытых операций из-за бедренной грыжи период реабилитации может существенно удлиняться, достигая в некоторых случаях 1 мес и более, что обусловлено более значительным повреждением тканей при таких видах вмешательств. Пациент, как правило, находится в условиях стационара на протяжении 3–4 сут после удаления бедренной грыжи. Это наиболее критический период, во время которого хирург осуществляет ежедневный мониторинг состояния послеоперационного рубца, проводя регулярные перевязки и оценивая динамику заживления.

Осложнения бедренной грыжи

Потенциальные осложнения патологии:

• воспаление содержимого грыжевого мешка — последствиями воспалительного процесса могут быть перфорация стенки кишечника, генерализация инфекции с последующим развитием сепсиса и другие критические состояния;
• ущемление бедренной грыжи — развивается вследствие сдавления органов или тканей, находящихся в грыжевом мешке, грыжевыми воротами. Результатом является резкое нарушение кровоснабжения ущемленного участка с развитием прогрессирующей ишемии тканей. При отсутствии своевременного медицинского вмешательства повышена вероятность развития необратимых изменений в виде некроза (омертвения) тканей, при котором может быть показано экстренное хирургическое вмешательство с резекцией пораженного участка органа;
• копростаз — данное осложнение возникает в ситуациях, когда в состав грыжевого содержимого входит участок кишечника. Компрессия кишечной петли в области грыжевых ворот нарушает нормальный пассаж кишечного содержимого. В результате происходит аккумуляция каловых масс в отделе кишечника проксимальнее места сдавления. Прогрессирование данного состояния сопровождается развитием острой кишечной непроходимости.

Профилактика

Профилактические мероприятия направлены на устранение или минимизацию воздействия факторов риска:

• поддержание здоровой массы тела — избыточные жировые отложения создают дополнительное давление на брюшную полость и паховую область. Контроль массы тела происходит за счет сбалансированного питания и регулярных физических упражнений;
• регулярные физические упражнения — укрепление мышц брюшного пресса и тазового дна помогает поддерживать внутренние органы в правильном положении. Рекомендуются упражнения на укрепление кора, такие как планка, скручивания и приседания;
• правильная техника поднятия тяжестей — при необходимости поднять тяжелый предмет, следует использовать мышцы ног, а не спины. Важно держать спину прямой и избегать резких движений;
• лечение хронического кашля — постоянный кашель повышает внутрибрюшное давление. Своевременное лечение респираторных заболеваний и отказ от курения снижает риск развития патологии;
• профилактика запоров — напряжение при дефекации потенциально повышает вероятность формирования грыжевого выпячивания. Диета, богатая клетчаткой, достаточное потребление жидкости и регулярная умеренная физическая активность помогают предотвратить запоры;
• избегание чрезмерных нагрузок — следует воздерживаться от видов деятельности, связанных с постоянным поднятием тяжестей или длительным стоянием;
• правильное питание — диета, богатая витаминами и минералами, особенно витамином С и цинком, способствует укреплению соединительной ткани;
• контроль хронических заболеваний;
• использование поддерживающего белья;
• регулярные медицинские осмотры.

Прогноз

Без хирургического вмешательства бедренная грыжа имеет тенденцию к прогрессированию. Размер грыжевого выпячивания постепенно увеличивается, что повышает риск развития осложнений. Самопроизвольного излечения не происходит.

Прогноз после хирургического лечения:

• краткосрочный — большинство пациентов полностью восстанавливаются в течение 2–4 нед после операции. Возвращение к нормальной физической активности обычно возможно через 4–6 нед;
• долгосрочный — при использовании современных методик герниопластики риск развития рецидива составляет <5%.

Факторы, которые влияют на прогноз:

• возраст больного — у лиц пожилого возраста восстановление занимает больше времени;
• общее состояние здоровья — наличие сопутствующих заболеваний влияет на процесс заживления;
• метод операции — лапароскопические методы обычно обеспечивают более быстрое восстановление по сравнению с открытыми операциями;
• соблюдение послеоперационных рекомендаций.