Что такое атриовентрикулярная блокада?

Атриовентрикулярная (AV) блокада — это задержка или нарушение проводимости электрического импульса от предсердий к желудочкам. AV-проводимость оценивается путем оценки взаимосвязи между зубцом P и комплексом QRS. В норме зубец P предшествует каждому комплексу QRS с фиксированным интервалом P–R 120–200 мс.

AV-блокада может быть связана с анатомическими или функциональными нарушениями проводящей системы сердца. Это нарушение нормальной электрической активности может быть временным или постоянным. Проводимость при этом может характеризоваться как замедленная, прерывистая или отсутствующая. Кроме того, выделяют три степени AV-узловой блокады, при этом вторая степень подразделяется на 2 типа: Мобитца I или II.

Атриовентрикулярная блокада: причины

Замедление AV-проводимости, AV-блокада I степени, может отмечаться при повышенном тонусе блуждающего нерва, например у спортсменов.

В то же время в большинстве случаев AV-блокада связана с развитием заболеваний сердца, в том числе такими:

• хронический идиопатический фиброз, склероз и кальциноз проводящей системы сердца (например при болезни Ленегра и болезни Лева) является причиной около 50% всех случаев AV-блокады;
• ишемическая болезнь сердца (ее доля составляет около 40% случаев AV-блокады);
• гиперкалиемия;
• кардиомиопатии, включая гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию;
• инфильтративные заболевания, такие как саркоидоз и амилоидоз;
• инфекционные причины, такие как болезнь Лайма, ревматизм, инфекционный эндокардит;
• аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка;
• интоксикация препаратами дигиталиса, хинидином, передозировка блокаторов бета-адренорецепторов, антагонистов кальция и других антиаритмических средств;
• повреждение проводящей системы сердца при кардиохирургических операциях;
• наследственные заболевания, врожденные пороки сердца.

Атриовентрикулярная блокада: патогенез

AV-блокада I степени может возникать вследствие развития нарушений в различных местах проводящей системы. К уровням задержки проводимости относятся предсердие, AV-узел (наиболее часто фиксируется при AV-блокаде сердца I степени), пучок Гиса, ветви пучка Гиса, система Пуркинье. AV-блокада II степени типа Мобитца I обычно возникает в пределах AV-узла, тогда как AV-блокада II степени типа Мобитца II в основном возникает в результате заболевания проводящей системы ниже уровня AV-узла (в пучке Гиса и в ветвях пучка Гиса). При AV-блокаде III степени предсердные импульсы не могут достичь желудочка – она может возникать в AV-узле или в инфранодальной специализированной проводящей системе.

Атриовентрикулярная блокада: диагностика

Основа диагностики AV-блокады — электрокардиограмма (ЭКГ). В то же время важно собрать анамнез, провести опрос и осмотр пациента.

Сбор анамнеза у пациентов с подозрением на AV-блокаду должен включать:

• выявление в анамнезе болезней сердца, как врожденных, так и приобретенных;
• полный список принимаемых пациентом препаратов и их дозы. Особый интерес представляют блокаторы бета-адренорецепторов, блокаторы кальциевых каналов, антиаритмические препараты, дигоксин;
• недавние кардиохирургические вмешательства и процедуры;
• наличие признаков и симптомов, связанных с другими системными заболеваниями (амилоидоз, саркоидоз);
• переносимость физической нагрузки;
• потенциальный риск укусов клещей/укус клеща в анамнезе.

Атриовентрикулярная блокада: симптомы

В большинстве случаев AV-блокада имеет бессимптомное течение и диагностируется только по ЭКГ.

Следующие симптомы должны вызывать беспокойство:

• одышка;
• немотивированная усталость;
• боль в груди;
• пресинкопе или обморок;
• внезапная остановка сердца.

Полная атриовентрикулярная блокада: клиника

Развитие AV-блокады III степени характеризуется развитием выраженной брадикардии, симптомов гипоперфузии (немотивированной усталости, боли в области сердца, головокружения), приступов Морганьи — Адамса — Стокса (внезапная бледность кожных покровов, слабость и потеря сознания), асистолии (внезапная сердечная смерть).

Атриовентрикулярная блокада: степени

Степени AV-блокады определяются в зависимости от ЭКГ-признаков (таблица)

AV-блокада I степени — это доброкачественное состояние, которое не приводит к какой-либо гемодинамической нестабильности. Никакого специфического лечения не требуется.

AV-блокада II степени типа Мобитца I обычно развивается в результате обратимой блокады проводимости на уровне AV-узла. Причины ее развития включают обратимую ишемию, миокардит, повышенный тонус блуждающего нерва, статус после кардиохирургического вмешательства или применение лекарственных средств, замедляющих AV-узловую проводимость (например блокаторов бета-адренорецепторов, недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов, аденозина, препаратов наперстянки и амиодарона).

Дифференциация AV-блокады Мобитца I типа (Венкебаха) и AV-блокады Мобитца II типа важна, поскольку ведение и лечение различаются. Тип Мобитца I часто представляет собой доброкачественный ритм. У большинства пациентов заболевание имеет бессимптомное течение, и гемодинамические нарушения, как правило, минимальны. Риск прогрессирования блокады сердца типа Мобитца I (Венкебаха) до III степени (полной) гораздо ниже, чем при типе Мобитца II. Пациентам, у которых нет симптомов, лечение не требуется и они могут наблюдаться амбулаторно. У пациентов с симптомами обычно эффективно введение атропина и редко требуется постоянная кардиостимуляция. Нарушение AV-проводимости, вызванное приемом лекарственных средств, часто обратимо после прекращения действия этиологического агента.

II степень, тип Мобитца ІІ. Блокада проведения, как правило, возникает ниже AV-узла: на уровне пучка Гиса, обеих ветвей пучка Гиса или трех пучков пучка Гиса (то есть левого переднего пучка, левого заднего пучка и правой ветви пучка Гиса). В этом случае клетки не утомляются постепенно, как при типе Мобитца I, а внезапно и непредсказуемо перестают проводить суправентрикулярный импульс. Поскольку дефект проводимости возникает ниже AV-узла и часто дистальнее пучка Гиса, он зачастую приводит к образованию широких комплексов QRS измененного вида. AV-блокада II степени типа Мобитца ІІ часто является результатом структурного повреждения проводящей системы, например, вследствие инфаркта миокарда, фиброза или некроза. Другие причины включают идиопатический фиброз проводящей системы, аутоиммунные (например системный склероз или системная красная волчанка) или воспалительные (например миокардит, болезнь Лайма или ревматическая лихорадка) заболевания, инфильтративные заболевания миокарда (гемохроматоз, саркоидоз или амилоидоз), нарушения электролитного баланса (например гиперкалиемия), воздействие лекарственных средств (например блокаторов бета-адренорецепторов, недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов, наперстянки, аденозина или амиодарона) или статус после кардиохирургической операции (например пластика митрального клапана). AV-блокада типа Мобитца II может быть связана с тяжелой брадикардией и гемодинамической нестабильностью. Характерен высокий риск прогрессирования до (полной) блокады сердца ІІІ степени или асистолии. Поскольку начало выпадения ударов может произойти внезапно и неожиданно, гемодинамическая нестабильность и последующий обморок и возможная внезапная сердечная смерть могут произойти в любой момент. Таким образом, пациентам необходим постоянный кардиостимулятор. Применение атропина при типе Мобитца ІІ может усугубить блокаду и повысить риск полной блокады сердца или асистолии.

В случаях, когда каждый второй комплекс QRS выпадает, никогда не бывает двух последовательных интервалов P–R. Таким образом, недостаточно информации для оценки интервала P–R для дальнейшей классификации блокады как AV-блокады типа Мобитца I (Венкебах) или AV-блокады типа Мобитца II.

Что отличает AV-блокаду II степени от (полной) блокады сердца III степени? Сохраняется связь между зубцами P и комплексами QRS.

III степень (полная). При III степени или полной блокаде сердца генерируемые наджелудочковые импульсы не доходят до желудочков. Одновременно возникают два независимых ритма — предсердий и желудочков (характерна брадикардия с частотой 40–45 и менее сердечных сокращений в 1 мин). Сердечная блокада III степени является конечным результатом прогрессивно ухудшающейся AV-блокады II степени. Полная блокада сердца часто является результатом тех же причин, что и тип Мобитца I и тип Мобитца II. Другие причины включают нижний инфаркт миокарда, дегенерацию проводящей системы. У пациентов с полной блокадой сердца отмечают высокий риск развития асистолии, желудочковой тахикардии и внезапной сердечной смерти. Требуется установка постоянного кардиостимулятора.

Атриовентрикулярная блокада: лечение

Лечение AV-блокады проводится в зависимости от ее степени и типа.

Как правило, пациентам с AV-блокадой I степени и II степени типа Мобитца І лечение не показано. Им рекомендуется регулярное наблюдение.

Пациенты с I степенью и бессимптомной AV-блокадой типа Мобитца І обычно могут продолжать свою обычную деятельность, но им следует рекомендовать избегать приема лекарственных средств, которые могут удлинять интервал P–R.

У пациентов с более высокой степенью AV-блокады (AV-блокада типа Мобитца ІІ–III степени) выявляется тенденция к тяжелому повреждению проводящей системы. У таких пациентов отмечается высокий риск развития асистолии, желудочковой тахикардии или внезапной сердечной смерти. Следовательно, им требуются срочная госпитализация для проведения кардиомониторинга, дальнейшее обследование, рассмотрение возможности резервной временной кардиостимуляции в каждом конкретном случае и, в конечном итоге, установка постоянного кардиостимулятора.

Использование временного кардиостимулятора должно быть как можно более коротким, учитывая высокую частоту развития осложнений у пациентов, которым установили временный трансвенозный кардиостимулятор (изменение положения электрода, изменение порога захвата, неисправность кардиостимулятора, неправильное программирование и/или разрядка батареи кардиостимулятора, инфекционные осложнения, тромбоэмболии и риск перфорации сердца).

Так, временный трансвенозный кардиостимулятор предпочтительно использовать в качестве крайней меры, когда ответ на стимулирующие хронотропные препараты, такие как изопротеронол, адреналин или низкие дозы дофамина, недостаточен. Временная трансвенозная стимуляция в идеале должна быть ограничена случаями: AV-блокады высокой степени без стабильного выскальзывающего ритма и опасных для жизни брадиаритмий, которые могут возникнуть во время интервенционных процедур, таких как чрескожное коронарное вмешательство, или при остром инфаркте миокарда, токсичности лекарственного средства или состоянии с сопутствующей системной инфекцией, когда в идеале следует отложить установку постоянного электрокардиостимулятора до излечения инфекции.

Таким образом, при наличии показаний для кардиостимуляции следует провести имплантацию постоянного кардиостимулятора как можно скорее.

Атриовентрикулярная блокада: неотложная помощь

При остро развившейся AV-блокаде I степени:

• отменить лекарственные средства, замедляющие AV-проводимость;
• атропин 1 мг на 20 мл физиологического раствора хлорида натрия внутривенно.

При остро возникшей AV-блокаде II степени:

• отменить лекарственные средства, замедляющие AV-проводимость;
• атропин 1 мг на 20 мл физиологического раствора хлорида натрия внутривенно до общей дозы 0,04 мг/кг массы тела больного;
• при отсутствии эффекта, гемодинамической нестабильности пациента — установка временного или постоянного кардиостимулятора.

Полная атриовентрикулярная блокада: неотложная помощь

• При островозникшей проксимальной (источник ритма расположен в AV-узле ниже места блокады) форме полной AV-блокады при наличии обратимых причин ее развития (гиперкалиемия, передозировка лекарственных средств) показано введение атропина 1 мг на 20 мл физиологического раствора хлорида натрия внутривенно до общей дозы 0,04 мг/кг массы тела больного и затем при необходимости проведение временной кардиостимуляции.
• При дистальной форме AV-блокады III степени показано срочное проведение электрокардиостимуляции.
• При невозможности проведения электрокардистимуляции — введение допамина внутривенно капельно.

Все пациенты должны быть проинформированы о тревожных симптомах гипоперфузии, таких как немотивированная усталость, головокружение, обмороки, предобморочные состояния или боль в области сердца. При возникновении этих симптомов следует своевременно обращаться за медицинской помощью.

Атриовентрикулярная блокада: дифференциальная диагностика

После установления диагноза следует выявить возможные причины развития заболевания, включая ишемическую болезнь сердца, аутоиммунные заболевания у молодых пациентов, которые могут вызвать фиброз проводящей системы, прием препаратов и электролитные нарушения, такие как гиперкалиемия.

Атриовентрикулярная блокада: осложнения

• Обморок и связанные с обмороком травмы.
• Желудочковая тахикардия.
• Остановка сердца.
• Инфекционные осложнения при имплантации кардиостимулятора.
• Ограничения по проведению ряда обследований и вмешательств (например возможны ограничения по проведению магнитно-резонансной томографии, применению электрокоагулятора).