Запорожье
Нозологический справочник врача

Арбовирусный энцефалит

Что такое арбовирусный энцефалит?

Энцефалит — это воспаление головного мозга. Арбовирусы — это разнообразная группа вирусов, передающихся комарами, клещами или москитами. Арбовирусы вызывают широкий спектр неврологических заболеваний, включая миелит, неврит, миозит, менингит и энцефалит.

Таким образом, арбовирусный энцефалит — это воспаление головного мозга, вызванное одним из арбовирусов.

К этой группе вирусов принадлежат и представители семейств Togaviridae, Flaviviridae, Bunyaviridae и Reoviridae. Эти семейства имеют сходные РНК-геномы, которые допускают мутации, позволяющие им адаптироваться к изменяющейся среде или условиям организма хозяина.  Эти вирусы уникальны тем, что для биологической передачи человеку им необходимы переносчики.

Что вызывает арбовирусный энцефалит?

Арбовирусы, обычно выявляемые у птиц или мелких грызунов, передаются человеку через укус инфицированного комара, переносящего вирус, то есть трансмиссивным путем, возможна вертикальная передача; эти вирусы не передаются напрямую от человека человеку.

Различные представители группы арбовирусов имеют особенности передачи, развития инфекции и нейроинвазивности.

Семейство Togaviridae. Вирус чикунгунья, альфавирус, может передаваться человеку через укус инфицированных комаров рода Aedes. Также возможна вертикальная материнско-плодовая передача и заражение при переливании компонентов крови. При заражении развивается лихорадка чикунгунья, в тяжелых случаях может развиваться менингоэнцефалит.

Вирус восточного лошадиного энцефалита (ВЛЭ) передается через инфицированных комаров рода Culiseta melanura, его также могут переносить комары родов Aedes, Coquillettidia и Culex. Инкубационный период составляет 4–10 дней после укуса комара. В около 2% случаев заражения развивается быстропрогрессирующее нейроинвазивное заболевание. Риск летального исхода составляет около 30%.

Вирус западного лошадиного энцефалита и вирус венесуэльского энцефалита лошадей передаются комарами рода Culex.

Семейство Flaviviridae. Вирус денге передается комарами Aedes aegypti или Aedes albopictus. Вирус Денге является непосредственно нейротропным и может вызывать энцефалит.

Вирус японского энцефалита передается через виды комаров рода Culex, преимущественно Culex tritaeniorhynchus, и является эндемичным в Азии. Этот вирус ежегодно поражает около 68 000 человек и в около 1% всех случаев заражения вызывает энцефалит.

Вирус энцефалита долины Мюррея передается комарами Culex annulirostris.

Вирус энцефалита Сент-Луиса и вирус Западного Нила являются распространенными в США флавивирусами. Передаются комарами Culex.

В США также диагностируют энцефалит, вызванный вирусом Повассана, передающимся комарами.

Вирус клещевого энцефалита передается иксодовыми клещами Ixodes persulcatus и Ixodes ricinus в Европе и России, а также через Ixodes ovatus в Японии.

Вирус Зика также относится к этому семейству и может вызывать множество неврологических осложнений, включая энцефалит.

Семейство Bunyaviridae. Вирус энцефалита Ла Кросс передается комарами Aedes triseriatus и считается наиболее патогенным представителем калифорнийской серогруппы энцефалита. Нейроинвазивность вируса составляет около 90%.

Вирус калифорнийского энцефалита передается комарами Aedes.

Семейство Reoviridae. Вирус клещевой лихорадки Колорадо передается клещом Dermacentor andersoni, распространен в западных районах США и Канады. У 5–10% инфицированных детей может развиться нейроинвазивное заболевание.

Арбовирусный энцефалит: патогенез

Членистоногие переносчики первоначально заражаются после приема зараженной крови. Вирус размножается в тканях членистоногого переносчика с последующим перемещением в его слюнные железы. Затем зараженный членистоногий переносчик передает инфекцию новому позвоночному резервуарному хозяину при укусе, таким образом происходит дальнейшее распространение вируса.

Степень, в которой арбовирусы могут вызывать нейроинвазивное заболевание, зависит как от факторов как хозяина, так и вируса. Так, например, при заражении вирусом Западного Нила факторами риска развития симптоматической инфекции и энцефалита являются иммунодефицит, множественные сопутствующие заболевания и пожилой возраст.

Хотя было описано несколько механизмов, точный путь проникновения арбовирусов в центральную нервную систему (ЦНС) остается неизвестным. Патогенез острого вирусного энцефалита включает прямое инфицирование нейронов с сопутствующим разрушением нейронов, развитием периваскулярного воспаления, повреждением нейронов и нейронофагией, апоптозом и некрозом тканей. Неструктурный белок 1 (NS1) флавивирусов играет важную роль как в репликации вируса, так и генерации иммунного ответа. Внутриклеточный димерный NS1 необходим для нейротропной репликации вирусного генома внутри клеток хозяина, гексамерный мембраносвязанный NS1, который секретируется, играет роль в уклонении вируса от иммунной системы хозяина.

Нейроинвазивность связана со способностью вируса проникать в ЦНС или периферическую нервную систему после заражения, тогда как нейротропизм — это способность вируса к репликации внутри клеток нервной системы. Большинство арбовирусов, вызывающих энцефалит, могут также приводить к сопутствующему асептическому менингиту, то есть развивается менингоэнцефалит.

Арбовирусом может заразиться любой человек. В то же время различные арбовирусы могут преимущественно поражать различные возрастные категории. Так, вирус Западного Нила чаще отмечается у лиц в возрасте старше 50 лет. Инфекция вирусом энцефалита Калифорнии (Ла Кросс) чаще фиксируется у детей.

Диагностика арбовирусного энцефалита

Клиническая картина арбовирусных инфекций может варьировать. В большинстве случаев только небольшая часть людей, заразившиеся через укус комара или клеща, заболевает. У большинства инфицированных лиц отмечаются лишь незначительно выраженные симптомы или их полное отсутствие. В то же время возможно развитие тяжелого симптомного нейроинвазивного заболевания.

Симптомы могут развиваться постепенно или внезапно. Инкубационный период может быть различным. Чаще всего арбовирусный энцефалит развивается через 10–15 дней после укуса насекомого.

Первоначальные симптомы обычно являются неспецифическими.

Арбовирусный энцефалит: симптомы

  • Гриппоподобный синдром;
  • лихорадка;
  • головная боль;
  • ригидность мышц шеи;
  • изменение психического состояния;
  • изменение уровня сознания;
  • нарушения памяти;
  • нарушения концентрации внимания;
  • головокружение;
  • дезориентация;
  • судороги;
  • очаговые неврологические нарушения;
  • общее недомогание, слабость;
  • сонливость;
  • тошнота и рвота;
  • дизартрия;
  • дисфагия;
  • боль в мышцах, мышечный тремор;
  • парестезии;
  • нарушения равновесия;
  • светочувствительность;
  • экстрапирамидные симптомы;
  • вялый паралич;
  • кома.

Результаты физического осмотра способствуют установлению причины энцефалита у пациента. Например, кожная сыпь может быть связана с вирусом Западного Нила или вирусом Зика. При вирусе Западного Нила могут фиксироваться такие офтальмологические проявления, как хориоретинит, ретинальные кровоизлияния и витреит.

Арбовирусный энцефалит: неврологические проявления

При арбовирусном энцефалите могут развиваться различные неврологические нарушения.

Неврологические проявления арбовирусных инфекций варьируют в зависимости от эндемичного района, серотипа вируса, предшествующего контакта с вирусом и других факторов. Нейроинвазивные арбовирусы могут одновременно поражать различные анатомические области и вызывать множество клинических проявлений, включая поражение ЦНС и периферической нервной системы.

Также некоторые неврологические данные специфичны для конкретной этиологии арбовирусного энцефалита. Например, некоторые флавивирусы, такие как вирус Западного Нила и вирус японского энцефалита, могут вызывать признаки и симптомы паркинсонизма. Кроме того, эти вирусы также могут являться причиной судорог, мозжечкового лейкоза и симптомов поражения ствола головного мозга.

Арбовирусы могут вызывать множество глазных проявлений, включая конъюнктивит, увеит, хориоретинит и оптическую нейропатию, которые могут развиваться в острой фазе вследствие прямого вирусного поражения или как постинфекционные последствия. Так, например, при лихорадке денге, инфицировании вирусами Зика и чикунгунья зачастую поражаются задний сегмент глаза с сосудистыми и нейроофтальмологическими проявлениями. Макулопатия, характеризующаяся васкулитом и кровоизлияниями, является наиболее распространенным проявлением инфекции вируса денге и фиксируется в 1/10 всех случаев заболевания. Также могут отмечаться ретинальные кровоизлияния, перипапиллярные кровоизлияния, пятно Рота и диффузный отек сетчатки, хориоидальная неоваскуляризация, оптический неврит.

Дополнительные методы обследования

  • Люмбальная пункция и анализ спинномозговой жидкости (подсчет клеток, определение концентрации глюкозы, белка, бакпосев и окрашивание по Граму). В спинномозговой жидкости обычно выявляет лимфоцитарный плеоцитоз, нормальный уровень глюкозы и повышенный уровень белка при отрицательном окрашивании по Граму.
  • Вирус-специфические иммуноглобулины (Ig) M и полимеразная цепная реакция (ПЦР) спинномозговой жидкости и плазме крови. Возможна перекрестная реактивность между флавивирусами.
  • Тестирование нейтрализации вируса путем уменьшения бляшек.
  • Общий анализ крови, скорость оседания эритроцитов, уровень С-реактивного белка.
  • Биохимический анализ крови.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ).
  • Электроэнцефалограмма (ЭЭГ). Например, при энцефалите, вызванном вирусом Западного Нила, наиболее распространенными отклонениями на ЭЭГ являются диффузные нерегулярные медленные волны.
  • Биопсия головного мозга может быть рассмотрена в тяжелых случаях и при неясном диагнозе.

Лечение арбовирусного энцефалита

Лечение при арбовирусном энцефалите включает поддерживающую терапию, поскольку на сегодня нет эффективного противовирусного лечения. Специфического лечения энцефалита не существует.

Показана респираторная и гемодинамическая поддержка, поддержание водного баланса, жаропонижающие средства (парацетамол). Ацетилсалициловая кислота и нестероидные противовоспалительные препараты обычно не рекомендуются, чтобы избежать повышения потенциального риска нарушения свертываемости крови.

Профилактика инфекции важна в эндемичных регионах и включает борьбу с переносчиками, меры индивидуальной защиты и вакцинацию (против части арбовирусов разработаны вакцины). Рекомендуется носить одежду с длинными рукавами и использовать репелленты (обычно рекомендуется перметрин). Следует минимизировать пребывание на открытом воздухе на рассвете, в сумерках и ранним вечером, когда комары наиболее активны. После пребывания на открытом воздухе в местах, где водятся клещи, рекомендуется осмотр на наличие клещей, и при их выявлении — скорейшее удаление. Также следует осматривать на наличие клещей домашних животных после прогулки.

Дифференциальная диагностика

Прогноз

Прогноз различен для каждого вируса. Риск летального исхода при нейроинвазивном заболевании составляет <1–30%. При выздоровлении у пациентов часто фиксируются долгосрочные неврологические дефициты.

Арбовирусный энцефалит: осложнения

ГлавнаяКорзинаИзбранное