Анафилаксия и анафилактический шок

Содержание

Определение, этиология, патогенез

Анафилаксия — это серьезное потенциально летальное состояние, характеризующееся как обширная или системная реакция гиперчувствительности, которая может быть аллергической и неаллергической природы. Гиперчувствительность означает наличие как объективных, так и субъективных симптомов, которые повторно проявляются после контакта с определенным аллергеном, даже в дозе, которая для здоровых людей считается безопасной. Анафилактический шок является одной из наиболее критических форм анафилаксии, развивается стремительно и сопровождается критическим снижением артериального давления, угрожающим жизни состоянием.

Анафилаксия — это серьезная системная реакция гиперчувствительности, которая может развиваться в ответ на различные аллергены и неаллергены. Важно различать основные аллергические причины анафилактических реакций:

1. Лекарственные средства: наиболее часто вызывают реакции β-лактамные антибиотики, миорелаксанты, цитостатики, барбитураты и опиоиды.
2. Пищевые продукты: у взрослых обычно это рыба, морепродукты, арахис и цитрусовые, а также белки коровьего молока, куриные яйца и мясо млекопитающих.
3. Яды перепончатокрылых насекомых, таких как пчелы и осы.
4. Парентеральное введение белков, включая кровь и ее компоненты, гормональные препараты, например, инсулин, ферменты, такие как стрептокиназа, и сыворотки, например, противостолбнячная.
5. Ингаляционные аллергены, такие как шерсть животных, в том числе лошадей.
6. Латекс, который часто используется в медицинской практике.

Каждый из этих факторов может спровоцировать серьезную аллергическую реакцию, потенциально угрожающую жизни, поэтому важно осознавать их роль и проявлять осторожность при взаимодействии с потенциальными аллергенами.

Неаллергическая анафилаксия, хотя и реже фиксируется, однако она не менее серьезна, чем аллергическая. Эта форма реакции может быть вызвана различными факторами, такими как:

1. Непосредственное высвобождение медиаторов воспаления из мастоцитов может происходить под влиянием опиоидов, миорелаксантов, коллоидных растворов, таких как декстраны и гидроксиэтилкрахмал, а также гипертонических растворов, например, маннитола. Физическая активность также может спровоцировать подобные реакции.
2. Иммунные комплексы, формирующиеся в результате введения крови, компонентов крови, иммуноглобулинов, а также в результате применения животных сывороток и вакцин, могут вызывать неаллергические реакции. Также к этой группе относят реакции на диализные мембраны.
3. Нарушения в метаболизме арахидоновой кислоты, приводящие к гиперчувствительности к ацетилсалициловой кислоте и другим нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП), также могут быть причиной неаллергической анафилаксии.
4. Наличие в пище медиаторов анафилаксии или структурно схожих веществ, таких как гистамин и тирамин, может вызывать реакции, особенно при низкой активности ферментов, расщепляющих эти медиаторы.
5. Другие или неизвестные механизмы, включая реакции на рентгенконтрастные препараты, загрязненные продукты питания или консерванты, также способны вызывать неаллергическую анафилаксию.

При каждом из этих механизмов необходимо внимательное рассмотрение и понимание, так как подходы к профилактике и лечению могут существенно отличаться от стандартных аллергических реакций.

В развитии анафилаксии выделяются различные факторы риска, каждый из которых влияет на вероятность и степень тяжести реакции:

1. Предыдущий эпизод анафилаксии, особенно при повторном контакте с тем же аллергеном, таким как β-лактамные антибиотики, яд перепончатокрылых насекомых или радиологические контрастные вещества.
2. Возраст: у взрослых с сенсибилизацией реакции на повторный контакт с аллергеном могут протекать тяжелее по сравнению с другими возрастными группами.
3. Атопия: наличие у человека атопических заболеваний повышает риск развития более тяжелых форм анафилаксии.
4. Метод введения аллергена: парентеральное введение, особенно инъекции непосредственно в вену, часто как результат приводят к более тяжелым и быстро развивающимся реакциям.
5. Мастоцитоз и другие хронические заболевания, включая сердечно-сосудистые и плохо контролируемую бронхиальную астму, которые могут усугублять анафилаксию.
6. Дефицит ферментов, влияющих на метаболизм аллергенов, также с этим дефицитом повышается риск тяжелых форм реакций.
7. Частота контактов с аллергеном: периодический контакт повышает риск тяжелой реакции по сравнению с регулярным.
8. Среда введения аллергена: ввод аллергена в период цветения растений, когда пациенты уже подвержены аллергической реакции на пыльцу, может увеличивать выраженность анафилактической реакции.
9. Медицинские процедуры, включая введение диагностических веществ или проведение анестезии, могут быть причиной развития анафилаксии.

В около 30% случаев анафилактических реакций значимую роль играют так называемые «кофакторы», к которым относят физическую активность, употребление алкоголя, воздействие холода, применение некоторых лекарственных средств, включая НПВП, а также острые инфекционные процессы. Эти факторы могут обусловливать развитие анафилактической реакции даже при первом контакте с аллергеном, особенно в случаях неаллергической анафилаксии, при которой иммунные механизмы не задействованы.

Основными агентами анафилаксии традиционно являются лекарственные средства, пищевые продукты и яды насекомых. В некоторых случаях, составляющих до 30%, даже после тщательной диагностики не удается установить причину реакции, что классифицируется как идиопатическая анафилаксия. Иногда для развития анафилактического состояния необходимо сочетание нескольких факторов, например, сенсибилизация к определенному аллергену и физическая нагрузка.

Большинство анафилактических реакций происходит по механизму, связанному с IgE-зависимой активацией иммунной системы. Менее часто фиксируются неиммунологические реакции, основным признаком которых является дегрануляция мастоцитов и базофилов, приводящая к высвобождению медиаторов воспаления.

Медиаторы, высвобождаемые и синтезируемые в ходе анафилактической реакции, такие как гистамин, триптаза, метаболиты арахидоновой кислоты, фактор активации тромбоцитов и оксид азота (NO), играют ключевую роль в развитии симптомов. Они вызывают спазм гладкой мускулатуры бронхов и желудочно-кишечного тракта, повышают проницаемость сосудистой стенки и приводят к их расширению. Также при этом стимулируется активность чувствительных нервных окончаний и процессы фибринолиза. Эти медиаторы обладают хемотаксическими свойствами по отношению к эозинофилам, увеличивая выраженность и продлевая тем самым анафилактическую реакцию.

Одним из самых серьезных проявлений анафилаксии является повышение проницаемости кровеносных сосудов, что приводит к быстрому переходу жидкости из сосудистого русла в окружающие ткани. Это может обусловить потерю до 35% эффективного объема циркулирующей крови всего за около 10 мин, что значительно ухудшает общее состояние пациента, и в этом случае необходима немедленная медицинская помощь.

Клиническая картина

Симптоматика анафилаксии может проявляться очень быстро, иногда в течение нескольких секунд или минут после воздействия вызывающего аллергена, хотя в редких случаях реакция может наступить и через несколько часов:

1. Кожные проявления: к наиболее частым симптомам относятся крапивница, ангионевротический отек и общее покраснение кожи.
2. Респираторные симптомы: отек верхних дыхательных путей, охриплость, стридор (свистящие дыхательные звуки, особенно на вдохе), кашель, свистящее дыхание, одышка и аллергический ринит указывают на серьезное поражение дыхательной системы.
3. Желудочно-кишечные симптомы: тошнота, рвота, боль в животе и диарея также являются частыми признаками анафилаксии.
4. Общесистемные реакции: артериальная гипотензия и другие признаки анафилактического шока выявляют в около 30% случаев.
5. Другие симптомы: головокружение или головная боль, спазмы матки, чувство тревоги могут также проявляться, хотя они фиксируются реже.

Скорость развития симптомов анафилаксии часто коррелирует со степенью тяжести реакции. Быстрое увеличение выраженности симптоматики может указывать на высокий риск развития тяжелой, угрожающей жизни анафилактической реакции. Начальные проявления, казалось бы, несерьезные, такие как симптомы со стороны кожи, могут стремительно прогрессировать до критических состояний, если не предпринять немедленные терапевтические меры.

Кроме того, существуют поздние или двухфазные реакции, когда симптомы возвращаются или их выраженность увеличивается через 8–12 ч после первоначального контакта с аллергеном. При этом необходимо особое внимание, поскольку пациент может считать, что опасность миновала, и прекратить наблюдение или лечение.

Симптомы анафилаксии могут сохраняться на протяжении нескольких дней даже при адекватном лечении, особенно если причиной реакции стал пищевой аллерген. Поэтому необходим тщательный мониторинг состояния лиц после анафилактического эпизода, чтобы своевременно реагировать на возможное ухудшение их состояния.

Симптомы анафилактического шока могут варьировать, но обычно включают несколько характерных признаков, указывающих на критическое состояние, вызванное аллергической реакцией любой этиологии. К ключевым симптомам относятся холодная, бледная и потная кожа, впалость подкожных вен, что свидетельствует об уменьшении объема циркулирующей крови. Артериальная гипотензия и тахикардия также являются обычными проявлениями, указывающими на угрозу для жизни человека.

Кроме того, могут фиксироваться нарушение работы почек, проявляющиеся в виде олигурии или анурии — резкого сокращения или отсутствия выделения мочи. Спонтанная дефекация и потеря сознания также могут быть симптомами шока, что подчеркивает серьезность состояния. В некоторых случаях фиксируется задержка кровообращения, что угрожает дальнейшим ухудшением состояния и может привести ко множественным нарушениям органов.

Важно очень быстро распознать эти симптомы и немедленно начать адекватное лечение, чтобы минимизировать риск серьезных осложнений или летального исхода.

Диагностика

Диагностика анафилаксии обычно основывается на контроле за типичными субъективными и объективными симптомами, которые развиваются быстро после воздействия потенциального аллергена. Согласно клиническим критериям Всемирной организации аллергологии (ВОА), важно отметить скорость увеличения выраженности симптомов, поскольку их быстрое увеличение часто указывает на тяжелую форму реакции, способную угрожать жизни.

В клинической практике биомаркеры, такие как триптаза, гистамин или метилгистамин, не всегда доступны для общего применения и могут не иметь значимого практического значения для немедленной диагностики. В первые 6 ч после эпизода анафилаксии рекомендуется выяснить возможную причину реакции. Определение специфических для аллергена антител иммуноглобулина E (IgE) может быть необходимо в случаях для подтверждения аллергической природы реакции. Однако провокационные тесты, которые непосредственно воздействуют аллергеном на пациента, должны проводиться с особой осторожностью и только в контролируемых условиях, учитывая их потенциальную опасность.

В клинической практике очень важно уметь отличать анафилаксию от более часто фиксируемых вазовагальных реакций, таких как синкопальные состояния или обмороки. Хотя обе ситуации могут проявляться внезапной потерей сознания, симптоматика и причины их развития существенно различаются.

При вазовагальных реакциях, которые обычно вызваны стрессом, болью или длительным стоянием, кожа пациента становится холодной и бледной. Важным отличием является отсутствие таких симптомов, как крапивница, отеки, зуд или бронхообструкция, которые типичны для анафилаксии. Кроме того, вместо тахикардии, которая часто сопровождает анафилаксию, при вазовагальных реакциях развивается брадикардия — замедление сердечного ритма.

Очень важно понимать и быстро ориентироваться в этих различиях, эти знания необходимы не только в диагностике, но и выборе адекватной стратегии лечения. В то время как при анафилаксии необходимо немедленно ввести эпинефрин и провести другие срочные мероприятия, вазовагальные реакции чаще всего устраняются самостоятельно или могут быть устранены путем простых мер, таких как положение лежа с поднятыми ногами для улучшения кровоснабжения головного мозга.

Лечение

В случае подозрения на анафилактическую реакцию необходимо немедленно предпринять следующие шаги:

1. Прекращение контакта с аллергеном: следует остановить введение лекарственного средства или трансфузию крови, если именно они подозреваются в вызывании анафилактической реакции. Это может включать изъятие инфузионного катетера или прекращение контакта с другим аллергеном.
2. Вызов бригады экстренной (скорой) медицинской помощи: немедленно вызвать бригаду экстренной (скорой) медицинской помощи, позвонив в службу экстренной помощи или квалифицированного медицинского персонала.
3. Оценка основных жизненных функций: следует проверить проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение и сознание пациента. В случае выявления нарушений необходимо срочно восстановить проходимость дыхательных путей. Если больной испытывает трудности с дыханием, такие как стридор или значительно выраженный отек верхних дыхательных путей, рассмотрите возможность немедленной интубации.
   • Интубация: если есть симптомы, указывающие на необходимость интубации (например значительно выраженный отек языка или гортани), выполните эту процедуру без промедления, чтобы избежать полную обструкцию дыхательных путей.
   • Коникотомия: в критических случаях, когда интубация невозможна и существует реальная угроза для жизни из-за непроходимости дыхательных путей, выполните коникотомию (хирургическое вскрытие голосовой щели через переднюю часть шеи) для обеспечения воздухопроводимости.

При возникновении анафилактической реакции эпинефрин является жизненно важным средством первой помощи, его введение должно осуществляться как можно скорее:

1. Инъекции эпинефрина: лица, перенесшие ранее анафилактические реакции и имеющие при себе автоинжектор с эпинефрином, должны незамедлительно ввести себе 1 дозу внутримышечно во внешнюю поверхность бедра. Это касается даже случаев, когда симптомы кажутся незначительно выраженными; раннее введение эпинефрина может значительно повысить эффективность лечения.
2. Доза для взрослых и детей: взрослым рекомендуется ввести 0,3 мг эпинефрина в/м (до максимума 0,5 мг из раствора 1 мг/мл (0,1%, 1:1000)) также во внешнюю поверхность бедра. Для детей стандартная доза составляет 0,15 мг, максимум до 0,3 мг в/м. При отсутствии улучшения состояния или при низком артериальном давлении инъекцию можно повторять каждые 5–15 мин. Большинство пациентов чувствует улучшение состояния после введения первой или второй дозы эпинефрина.
3. Ситуации неопределенной диагностики: эпинефрин также целесообразно вводить при неясном диагнозе анафилактического шока, учитывая его высокую эффективность, особенно когда инъекция выполнена сразу после начала симптомов. П/к вводить эпинефрин не рекомендуется, это связано с потенциально медленной и непредсказуемой абсорбцией лекарственного средства.

Положение больного: пациента следует уложить на спину с поднятыми ногами для улучшения кровообращения и устранения артериальной гипотензии. Однако принятие этого положения не всем подходит: для лиц с затруднением дыхания, беременным на поздних сроках (их следует уложить на левый бок) и пациентов, у которых фиксируется рвота, необходим особый подход в выборе положения тела для обеспечения безопасности.

Кислородная поддержка: подача кислорода через лицевую маску со скоростью 6–8 л/мин является критически важной для лиц с дыхательной недостаточностью, продолжительной анафилаксией, когда показаны повторные дозы эпинефрина, а также тех, у кого в анамнезе выявлены хронические заболевания дыхательных путей, такие как бронхиальная астма или хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Также это касается пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая недавно перенесенную ишемию миокарда, и тех, кто принимает ингаляционные β-адреномиметики короткого действия.

Внутривенный доступ: необходимо обеспечить быстрое введение жидкостей и лекарственных средств, установив 2 периферических венозных катетера большого диаметра (предпочтительно ≥1,8 мм или ≤16 G). С помощью этих катетеров появляется возможность эффективно управлять внутривенной терапией, включая быструю инфузию лекарственных средств и реанимационные мероприятия.

Интенсивная инфузионная терапия: для пациентов, у которых зафиксировано значительное снижение артериального давления, рекомендуется быстро провести внутривенное введение растворов, таких как 0,9% раствор натрия хлорида (NaCl). Рекомендуемый объем составляет 5–10 мл/кг массы тела в первые 5–10 мин. В случаях, когда необходимо введение большого объема жидкости, например, 4–8 л, следует вводить сбалансированным раствором кристаллоидов, избегая при этом применения растворов глюкозы и гидроксиэтилкрахмала, которые могут только усугубить ситуацию. Введение инфузий коллоидных растворов также может быть эффективным, однако их применение должно быть оправдано клиническими показаниями.

Тщательный мониторинг состояния пациента: важно регулярно контролировать артериальное давление больного, а также провести дополнительные обследования в зависимости от его состояния. Сюда относится мониторинг ЭКГ для оценки сердечной функции, пульсоксиметрии для измерения уровня кислорода в плазме крови и при необходимости газометрии артериальной крови для детальной оценки газового состава крови и кислотно-основного баланса. С помощью этих мер возможно обеспечить адекватное и своевременное лечение, при этом снижая риск осложнений.

При управлении тяжелой анафилактической реакцией, особенно если у пациента зафиксирован значительный отек верхних дыхательных путей, бронхоспазм или артериальная гипотензия и при этом не отмечается уменьшение выраженности симптомов даже при многократном в/м введении эпинефрина и внутривенных инфузий, в этом случае может потребоваться корректировка терапии.

Введение эпинефрина в/в: следует рассмотреть возможность контролируемого введения эпинефрина в/в. Доза эпинефрина может составлять 0,1–0,3 мг, разведенных в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Для поддержания стабильного эффекта рекомендуется введение раствора с концентрацией 1 мг на 10 мл 0,9% NaCl (0,1 мг/мл, 1:10 000), с начальной скоростью 1–10 мкг/мин. Однако следует учитывать, что такая терапия может повышать риск нарушений сердечного ритма, поэтому рекомендован тщательный мониторинг сердечной функции у пациента.

Особые случаи: у лиц, принимающих блокаторы β-адренорецепторов, эпинефрин может быть неэффективен. В таких случаях основной упор следует сделать на в/в инфузии растворов, с помощью которых возможно стабилизировать гемодинамику. Возможно также обратить внимание на альтернативные методы лечения, такие как применение глюкагона, который может оказывать положительное влияние на сердечно-сосудистую систему у пациентов, получающих блокаторы β-адренорецепторов.

Применение этих мер необходимо для обеспечения наиболее эффективного и безопасного лечения тяжелых форм анафилаксии, когда стандартные подходы оказываются недостаточно эффективными.

В рамках дополнительного лечения анафилактических реакций антигистаминные препараты играют важную роль, дополняя основную терапию. Хотя блокаторы Н₁-гистаминовых рецепторов, такие как клемастин или антазолин, эффективны в уменьшении выраженности зуда кожи, крапивницы и предотвращении развития ангионевротического отека, их не следует применять в качестве препаратов первой линии для предупреждения дальнейшего развития анафилаксии. Эти препараты действуют значительно медленнее эпинефрина и не оказывают непосредственного воздействия на обтурацию дыхательных путей, снижение артериального давления или другие критические проявления анафилактического шока.

Применение блокаторов Н₁-гистаминовых рецепторов следует рассматривать только после введения эпинефрина и оказания других мер первой помощи. Клемастин обычно вводят медленно в/в в дозе 2 мг, разведенной в 10 мл 0,9% раствора NaCl. Антазолин также применяют в аналогичной концентрации.

В дополнение к блокаторам Н₁-гистаминовых рецепторов в некоторых случаях может потребоваться введение блокаторов Н₂-гистаминовых рецепторов, таких как ранитидин, особенно когда зафиксирована артериальная гипотензия. Ранитидин обычно вводят в/в в дозе 50 мг каждые 8–12 ч или 150 мг 2 р/сут. С помощью этих препаратов возможно управлять симптомами, связанными с желудочно-кишечным трактом, которые часто возникают при анафилаксии.

При назначении всех антигистаминных препаратов важно учитывать индивидуальные особенности пациента и общее состояние его здоровья, а также наличие сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на выбор лекарственного средства и его дозу.

При лечении тяжелых аллергических реакций, особенно в случаях, когда бронхоспазм не устраняется стандартным введением эпинефрина, могут быть назначены бронходилататоры. Короткодействующие β-адреномиметики, такие как сальбутамол, являются эффективным средством для уменьшения выраженности бронхоспазма. Сальбутамол обычно назначается в дозе 2,5 или 5 мг, разведенных в 3 мл 0,9% раствора NaCl, и вводится путем небулизации или ингаляции. Ингаляции можно повторять по мере необходимости, однако важно помнить, что ингаляционные β-адреномиметики не должны применяться в качестве замены эпинефрину, поскольку они не предотвращают обтурацию верхних дыхательных путей, включая отек гортани.

В случаях, когда у пациента фиксируется систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст., кроме введения эпинефрина внутримышечно и инфузии растворов, может потребоваться применение вазопрессорных препаратов. Норэпинефрин, эпинефрин или допамин могут быть назначены для в/в инфузии на постоянной основе, причем допамин предпочтителен у лиц с брадикардией.

Также, если пациент принимает блокаторы β-адренорецепторов и не реагирует на лечение эпинефрином, может быть рассмотрено назначение глюкагона. Глюкагон вводят в/в медленной инфузией в дозе 1–5 мг в течение около 5 мин, потом следует постоянная инфузия в дозе 5–15 мкг/мин в зависимости от клинической реакции больного. Следует быть готовым к возможным побочным эффектам, таким как тошнота, рвота и гипергликемия.

В контексте управления острой фазой анафилактического шока применение глюкокортикостероидов (ГК) следует рассматривать с осторожностью. Хотя ГК не играют решающей роли в непосредственном лечении анафилактического шока, их можно применять для предотвращения его поздней фазы, которая может развиться через несколько часов после первичной реакции.

ГК, такие как метилпреднизолон и гидрокортизон, не должны назначаться в качестве первичной или единственной терапии при анафилаксии, для замены эпинефрина, который является основным и наиболее эффективным лечением при жизнеугрожающих реакциях. ГК можно вводить в/в в течение максимум 3 дней, начиная с дозы метилпреднизолона 1–2 мг/кг массы тела, после чего дозу можно снизить до 1 мг/кг массы тела/сут, или гидрокортизон 200–400 мг, последующие дозы составляют 100 мг каждые 6 ч. Также возможно пероральное применение этих препаратов.

В случаях, когда невозможно устранить анафилактическую реакцию даже после комплексного лечения, необходимо принять решение о переводе пациента в отделение интенсивной терапии (ИТ). Это позволит обеспечить более тщательный мониторинг и ИТ, что критически важно для стабилизации состояния больного и предотвращения развития осложнений.

После устранения острых симптомов анафилаксии важно тщательное наблюдение, это связано с возможным развитием II фазы реакции, известной как пролонгированная анафилаксия. Рекомендуется наблюдение пациентов в течение 8–24 ч в зависимости от степени тяжести проявлений и их индивидуальных особенностей.

1. Особое внимание следует уделить лицам с тяжелой формой анафилаксии, особенно если причина реакции остается неизвестной, или тем, у кого симптомы развивались медленно. Также это касается больных с тяжелой формой обострения симптомов бронхиальной астмы, выраженным бронхоспазмом, риском повторного контакта с аллергеном и наличием в анамнезе двухфазной реакции. Для таких пациентов рекомендуется 24-часовое наблюдение.
2. Лица, у которых не фиксируется повторное развитие симптомов анафилаксии в течение 8 ч после завершения лечения, могут быть выписаны из больницы. Однако важно предупредить их о возможности рецидива. Рекомендуется выдать каждому пациенту шприц-ампулу с эпинефрином для самостоятельного применения в случае повторного развития симптомов. Кроме того, стоит назначить блокаторы H₁-гистаминовых рецепторов для перорального приема, например, клемастин в таблетках по 1 мг (принимать одноразово 2 таблетки), а также пероральные ГК, такие как преднизон в таблетках по 20 мг (принимать одноразово 2–3 таблетки). Эти лекарственные средства следует принимать после инъекции эпинефрина, если больной в состоянии их проглотить.

Следует обратить внимание на эти меры предосторожности, с их помощью возможно обеспечить безопасность пациенту после выписки из медицинского учреждения, а также дать возможность предотвратить рецидив анафилактических реакций.

После стабилизации состояния пациента, перенесшего анафилактическую реакцию, очень важно провести тщательное обследование для выяснения причин такой реакции. Первый ключевой шаг — направить пациента на консультацию к аллергологу. Специалист сможет определить возможные аллергены, вызвавшие анафилаксию, обсудить с больным варианты профилактики таких реакций в будущем и разработать индивидуальный алгоритм дальнейшего лечения.

Особое внимание следует уделить ситуациям, когда анафилактическая реакция развилась вследствие укуса или ужаливания насекомых, таких как оса или пчела. В таких случаях после подтверждения сенсибилизации к яду этих насекомых аллерголог может рекомендовать специфическую иммунотерапию. Этот метод лечения направлен на постепенное снижение чувствительности организма к аллергену и может значительно снизить риск развития тяжелых реакций в будущем.

Таким образом, консультация с аллергологом и последующее тщательное обследование играют ключевую роль в предотвращении повторных анафилактических реакций и обеспечении безопасности пациента.

Профилактика

Врачу при терапии больного, у которого подозревается анафилаксия или уже подтвержден эпизод анафилактической реакции, важно не только стабилизировать его состояние в момент кризиса, но и тщательно исследовать причины произошедшего. Важно выявить, была ли реакция действительно анафилактической, и выяснить ее конкретные причины — это первый шаг для предотвращения повторных эпизодов в будущем.

Однако следует помнить, что такого вида обследование для установления причины анафилаксии следует планировать с осторожностью. Рекомендуется проводить такое обследование не ранее чем через 2–3 мес после анафилактического эпизода. Этот временной интервал необходим для того, чтобы организм полностью восстановился после реакции, и любые остаточные эффекты не исказили бы результаты диагностических тестов. К тому же уровень IgE, который может быть повышен в результате экспозиции к аллергену, с течением времени стабилизируются, что позволяет получить более точные данные при тестировании.

При планировании диагностических мероприятий, таких как кожные пробы или анализы на специфические IgE-антитела, важно учитывать все аспекты здоровья пациента и возможные риски. Также целесообразно проконсультироваться с аллергологом, который может предложить наиболее подходящие методы для выявления аллергенов, вызвавших реакцию.

Тщательный подход к диагностике и последующему лечению позволит не только предотвратить повторные эпизоды анафилаксии, но и значительно повысить качество жизни пациента.

К первичной профилактике анафилактического шока относится комплекс мер предосторожности, направленных на минимизацию рисков развития этой жизнеугрожающей реакции. Важно помнить об этих мерах профилактики как в медицинской практике, так и повседневной жизни больного, особенно тем, кто имеет историю гиперчувствительности.

1. При назначении лекарственных средств:
   • по возможности следует назначать пероральное введение препаратов, так как оно ассоциируется с более низким риском анафилаксии по сравнению с парентеральными методами.
   • Всегда необходимо тщательно собирать аллергологический анамнез перед назначением лекарственного средства, особенно при планировании в/в введения.
   • Следует учитывать информацию от других врачей и самого пациента о предыдущих реакциях гиперчувствительности.
   • Необходимо следовать установленным протоколам для безопасного тестирования и введения того или иного препарата, особенно тех, которые известны своей способностью вызывать анафилаксию.
   • При проведении в/м или п/к инъекций следует убедиться, что игла не попала в сосуд.
   • Необходимо наблюдать пациента в течение 30–60 мин после введения потенциально аллергенных лекарств.
2. При вакцинации и введении сывороток:
   • перед вакцинацией следует собрать данные о возможной гиперчувствительности к компонентам вакцины, например, белкам куриных яиц.
   • При необходимости применения антитоксинов предпочтение следует отдать человеческим сывороткам. Если все же необходимо применить сыворотки животного происхождения, следует провести предварительную подготовку: ввести антигистаминный и ГК-препараты для минимизации риска реакций.
3. Аллергодиагностика:
   • для определения специфической аллергии предпочтительнее использовать скарификационные тесты вместо внутрикожных.
   • Следует избегать проведения кожных тестов в периоды обострения аллергии, например, в сезон цветения у лиц с поллинозом.
   • Провокационные пробы с лекарственными средствами проводить только в условиях стационара!
   • Для пациентов с историей анафилаксии предпочтительнее определять специфические IgE в плазме крови, чем проводить кожные тесты.

Обращая внимание на эти моменты, возможно не только предотвратить развитие анафилактической реакции, но и обеспечить безопасность и благополучие пациентов при проведении медицинских процедур.

Для обеспечения безопасности медицинских процедур, связанных с повышенным риском анафилактических реакций, важно подготовить соответствующее оборудование и лекарственные средства. К таким процедурам относится специфическая иммунотерапия, внутривенное введение биологических препаратов, а также радиологические исследования с использованием контрастных веществ. Ниже представлены основные направления подготовки:

1. Необходимое оборудование и лекарственные средства:
   • стетоскоп и тонометр для мониторинга жизненно важных функций.
   • Жгут, шприцы и иглы, а также сосудистые катетеры размером 14 или 16 G для быстрого доступа к вене.
   • Эпинефрин для инъекций (1 мг/мл) для немедленного реагирования на анафилактические реакции.
   • Оборудование для оксигенотерапии, включая рото-горловую трубку и мешок Амбу с лицевой маской для поддержания дыхания.
   • 9% NaCl (бутылки или пакеты по 500 мл) и наборы для внутривенных инфузий.
   • Антигистаминные препараты для в/в введения, такие как клемастин или антазолин.
   • ГК для в/в введения, например, метилпреднизолон или гидрокортизон.
   • Небулайзер и β-миметик короткого действия для небулизации, например, сальбутамол.
2. Предварительная подготовка для снижения риска:
   • риск анафилактической реакции при введении потенциальных аллергенов, лекарственных или диагностических средств можно минимизировать, предварительно назначив антигистаминные и/или кортикостероидные препараты. Например, преднизолон может быть назначен перорально в дозе 50 мг за 12, 7 и 1 час до процедуры.

Если придерживаться такого подхода, то можно обеспечить максимальную безопасность пациента, снизить риск развития анафилактической реакции и повысить эффективность лечения или диагностических процедур.

Вторичная профилактика анафилактического шока ориентирована на лиц, уже перенесших такую реакцию. Основная цель — предотвратить повторение анафилаксии и минимизировать ее возможные последствия. Пациентов следует обучить правильному управлению своим состоянием, включая как правильно распознать и избегать провоцирующих факторов, а также надлежащим образом применять лекарственные средства.

1. Избегание этиологических факторов: первым и самым важным шагом во вторичной профилактике следует устранить или избегать факторов, которые могли спровоцировать анафилактическую реакцию. Это может быть определенная пища, препараты или контакт с некоторыми насекомыми. Пациенты должны быть осведомлены о том, как избегать известных им аллергенов и какие меры предосторожности следует принимать в повседневной жизни.
2. Десенсибилизация и формирование толерантности: если аллерген был идентифицирован, можно рассмотреть возможность десенсибилизации, особенно для лиц с аллергией на яд насекомых. Применение специфической иммунотерапии может снизить чувствительность к аллергену и риск развития тяжелой реакции в будущем. В случае гиперчувствительности к лекарственным средствам возможно формирование толерантности через контролируемое введение препаратов под медицинским наблюдением.
3. Ношение средств экстренной помощи: больным, перенесшим анафилактический шок, рекомендуется всегда носить с собой автоинъектор с эпинефрином. С помощью этого устройства возможно быстро и эффективно ввести необходимую дозу эпинефрина при первых признаках анафилаксии. Также необходимо иметь при себе пероральные антигистаминные препараты и кортикостероиды для уменьшения последствий реакции после применения эпинефрина.

С помощью такого подхода возможно не только снизить риск повторной анафилаксии, но и обеспечить пациенту уверенность и самостоятельность в управлении своим здоровьем. Обучение больных правильному применению этих средств и пониманию принципов вторичной профилактики является ключевым аспектом ухода за такими пациентами.

Абсолютные показания для предоставления больным эпинефрина для самостоятельного введения в форме шприц-ампулы или шприц-ручки очень важны для обеспечения их безопасности и способности реагировать на потенциально жизнеугрожающие состояния. Эпинефрин является жизненно необходимым средством для быстрого и эффективного лечения анафилаксии. Ниже представлены основные категории пациентов, которым рекомендуется иметь при себе автоинъектор эпинефрина:

1. Лица, перенесшие анафилаксию: основное показание к назначению эпинефрина для самостоятельного введения — это история анафилактических реакций. К ней относятся реакции на:
   • пищевые продукты: к частым причинам относится аллергия на орехи, моллюски, рыбу и другие распространенные аллергены.
   • Яд перепончатокрылых насекомых: особенно важно для тех, кто подвергается специфической иммунотерапии.
   • Латекс и ингаляционные аллергены: к ним относятся пыльца и домашняя пыль.
   • Физическая нагрузка: анафилаксия, индуцированная упражнениями.
   • Идиопатическая анафилаксия: случаи, когда причина аллергической реакции остается неизвестной.
2. Пациенты с пищевой аллергией и бронхиальной астмой: особенно, когда бронхиальная астма плохо контролируется или в умеренной / тяжелой форме. Наличие бронхиальной астмы повышает риск тяжелых анафилактических реакций и может усложнить лечение анафилаксии.
3. Синдромы активации базофилов и мастоцитов, болезни с повышенным уровнем триптазы: эти состояния могут приводить к повышенной реактивности и чувствительности, делая анафилаксию более вероятной или с более тяжелым течением.

Если у пациента будет с собой эпинефрин для самостоятельного введения, это может спасти ему жизнь в критических ситуациях. Однако очень важно, чтобы больные были тщательно обучены использованию автоинъекторов, а также понимали, когда и как их следует применять.

Относительные показания для предоставления средств самостоятельного введения эпинефрина и других лекарственных средств могут быть менее очевидными, но они играют важную роль в управлении аллергическими реакциями и анафилаксией в определенных ситуациях:

1. Легкие или умеренные аллергические реакции на арахис или другие орехи (за исключением орального аллергического синдрома (Oral allergy syndrome — OAS)): пациентам, перенесшим такие реакции, может быть рекомендовано носить с собой автоинъектор с эпинефрином для использования в случае обострения реакции или при развитии неожиданных симптомов.
2. Пищевая аллергия у детей (за исключением OAS): дети, особенно маленькие, не всегда могут выразить свои ощущения / симптомы, поэтому предоставление родителям или опекунам автоинъектора с эпинефрином обеспечивает дополнительный уровень безопасности.
3. Значительное расстояние от места жительства до пункта медицинской помощи и перенесенная легкая или умеренная реакция на продукты питания, яды насекомых, латекс: в таких случаях быстрый доступ к эпинефрину может быть решающим для предотвращения развития более серьезных последствий.
4. Легкая или умеренная реакция на очень малое количество пищевого продукта (за исключением OAS): это указывает на высокую чувствительность к аллергену, и предоставление автоинъектора может предотвратить более серьезные реакции при повторном контакте.
5. Фармакологическая профилактика: пролонгированный прием антигистаминных препаратов для пациентов с частыми эпизодами идиопатической анафилаксии или неотложный прием ГК (п/о или в/в) и антигистаминных средств перед возможным контактом с аллергеном, например, перед радиологическим обследованием.

Поэтому следует обратить внимание, что все пациентам, которым назначают инъекционные формы лекарственных средств, должны получить соответствующее обучение по их применению. К нему относится и обучение правильному введению препаратов, и оказание первой помощи при анафилаксии. Образование пациентов и их семей является очень важным аспектом успешной профилактики и управления аллергическими реакциями.