Что такое абсцесс спинного мозга?

Интрамедуллярный абсцесс спинного мозга — это редкая инфекция центральной нервной системы, характеризующаяся формированием гнойного образования в спинном мозге. Также может фиксироваться эпидуральный абсцесс спинного мозга, который диагностируется гораздо чаще.

Абсцессы могут быть первичными (источник инфекции не идентифицируется) или вторичными (источник идентифицируется). Множественные абсцессы диагностируются в около 26% случаев.

Абсцесс спинного мозга: причины

По оценкам экспертов, около 40% интрамедуллярных абсцессов спинного мозга являются криптогенными.

Чаще всего инфекция распространяется гематогенным путем. Так, возможна септическая эмболия при урогенитальном сепсисе, инфекционном эндокардите и пневмонии. У детей наиболее частой причиной развития абсцессов спинного мозга является дермальный синус — врожденная аномалия, при которой имеется свищевой ход, соединяющий кожный покров со структурами спинного мозга. Чаще всего врожденные дермальные синусы локализуются в пояснично-крестцовой области (90%).

Наиболее частыми возбудителями являются стафилококки, стрептококки и колиформные бактерии.

Эпидуральные спинальные абсцессы чаще всего образуются при осумковании очага гнойного воспаления при пахименингите травматической этиологии, остеомиелите позвонков или вследствие инфицирования при инвазивных процедурах (эпидуральная пункция, блокады).

Абсцесс спинного мозга: патогенез

Абсцессы могут быть первичными (источник инфекции не идентифицируется) или вторичными (источник можно идентифицировать).

Почему развивается абсцесс спинного мозга?

Предполагаемые патогенетические механизмы формирования абсцесса спинного мозга:

гематогенное распространение и бактериальная эмболия из внеспинальной инфекции;
распространение инфекции в смежных тканях;
прямая имплантация (проникающая позвоночно-спинномозговая травма, нейрохирургические процедуры — люмбальная пункция и интратекальная морфиновая помпа). При повреждении мягкой мозговой оболочки или при инфицировании крови патоген может проникнуть через гематоэнцефалический барьер;
криптогенный характер.

Неврологические последствия развиваются при абсцессе спинного мозга вследствие механического повреждения, токсического действия микроорганизмов, отека и нарушения локального кровотока.

К факторам риска развития абсцесса спинного мозга также относятся:

иммунодефицит;
спинальный дизрафизм;
эпидермоидная киста;
остеомиелит позвоночника, дискит, спондилодискит и эпидуральные абсцессы;
инфекционный эндокардит;
спинальный инфаркт вследствие эмболии спинномозговой артерии бактериальной эмболией;
окклюзия спинномозговой артерии;
спинальная дуральная артериовенозная фистула;
право-левосторонние сердечные шунты (например открытое овальное окно);
проникающее ранение;
употребление внутривенных наркотиков;
предшествующая нейрохирургическая травма или операция.

К развитию эпидурального абсцесса на спинальном уровне предрасполагают травмы позвоночника (особенно с попаданием в эпидуральное пространство костных отломков, инородных тел), фурункулы, карбункулы в близлежащих областях, бактериемия.

Важно, что развитие эпидурального абсцесса возможно после заживления первичного воспалительного очага.

Абсцесс спинного мозга: диагностика

У детей чаще фиксируется острое развитие симптомов абсцесса спинного мозга, при этом у взрослых чаще диагностируется подострое течение.

Абсцесс спинного мозга: симптомы

Лихорадка;
боль;
неврологические нарушения (двигательные, сенсорные, могут выявлять нарушения работы кишечника и мочеиспускания).

Симптомы эпидурального абсцесса на спинальном уровне в значительной степени зависят от уровня поражения.

Характерны корешковая боль в зоне поражения, корешковые и проводниковые нарушения чувствительности. Возможна локальная боль, усиливающаяся при кашле, чихании, движениях с изменением положения позвоночника. Также характерны лихорадка, озноб, рефлекторное напряжение паравертебральных мышц. При локализации эпидурального абсцесса на грудном уровне может отмечаться напряжение мышц живота.

Может развиваться нижний парапарез, а при локализации абсцесса в шейном отделе — тетрапарез. Также могут отмечать симптомы нарушения ликвородинамики.

Дополнительные методы обследования:

общий анализ крови, скорость оседания эритроцитов;
уровень С-реактивного белка;
анализ спинно-мозговой жидкости;
магнитно-резонансная томография с контрастным усилением.

Абсцесс спинного мозга: лечение

Основой лечения является своевременное хирургическое вмешательство с последующей длительной антибиотикотерапией (минимум 6–8 нед).

Диагностическое и терапевтическое дренирование абсцесса может быть выполнено путем открытой хирургической миелотомии или пункционной аспирации.

Хирургические стратегии: ламинэктомия/ламинопластика с последующей ограниченной срединной миелотомией и эвакуацией абсцесса.

При дермоидной кисте рекомендуется полное хирургическое иссечение самой кисты и ее свища.

Интраоперационное ультразвуковое исследование и нейромониторинг (моторные вызванные потенциалы, соматосенсорные вызванные потенциалы, электромиография (ЭМГ) с мониторингом сфинктера и мониторинг D-волны) являются важными вспомогательными средствами, особенно при удалении инфицированной дермоидной кисты.

Срединная миелотомия проводится в области максимального отека спинного мозга с самым тонким вышележащим пиальным слоем. Затем полость абсцесса обильно промывают раствором антибиотика в изотоническом физиологическом растворе натрия хлорида.

Затем проводится расширяющая дуропластика с использованием искусственных заменителей твердой мозговой оболочки или части грудопоясничной или широкой фасции бедра для нейтрализации повреждающих последствий отека спинного мозга. Остеопатическая ламинопластика рекомендуется детям для предотвращения сколиотических деформаций позвоночника в будущем.

Для минимизации отека и воспаления спинного мозга могут применяться глюкокортикостероиды.

При диагностике абсцесса спинного мозга рекомендуется немедленно начать эмпирическую терапию антибиотиками широкого спектра действия, эффективными против стафилококка, стрептококка, грамотрицательных кишечных палочек и анаэробов. Рекомендуется парентеральное введение антибиотиков в течение как минимум 4–6 нед. Обычно рекомендуется комбинация ванкомицина, метронидазола и цефотаксима. Затем может быть рекомендован 2–3-месячный курс пероральных антибиотиков.

Рекомендуется комплексная послеоперационная реабилитация.

При эпидуральном абсцессе антибиотикотерапия неэффективна, показано хирургическое лечение с удалением гнойного очага и окружающей грануляционной ткани.

Дифференциальная диагностика

Острый поперечный миелит.
Туберкулома.
Гиперваскулярные новообразования (эпендимома, гемангиобластома, астроцитома).
Метастатические поражения (почечно-клеточный рак).
Демиелинизирующие поражения.
Гематома.
Инфаркт спинного мозга.
Нейроцистицеркоз.
Шистосомоз.
Дуральная фистула.
Кавернозные мальформации.

Абсцесс спинного мозга: прогноз

Неврологическое восстановление зависит от своевременности диагностики, оперативности хирургического вмешательства и назначения соответствующих антибиотиков. Полное выздоровление происходит у около ¹/₅ больных, в ³/₅ случаев после выздоровления отмечаются различной степени выраженности неврологические нарушения. Риск летального исхода составляет около 20%.

Абсцесс спинного мозга: осложнения

Сирингомиелия.
Менингит.
Абсцесс головного мозга.
Менингоэнцефалит.
Сепсис.
Летальный исход.
Устойчивые неврологические нарушения.
Рецидив абсцесса.

Эпидуральный абсцесс на спинальном уровне может осложняться развитием вторичного менингита, менингомиелита и менингоэнцефалита.