Что такое абсцесс селезенки?
Абсцесс селезенки — это редкое, но серьезное заболевание, характеризующееся локализованной инфекцией в селезенке. Абсцесс селезенки — это гнойное образование. Наиболее частыми симптомами являются лихорадка, лейкоцитоз и боль в животе. Абсцесс обычно развивается вследствие гематогенной диссеминации, распространения по смежным тканям или прямой травмы. Основа диагностики абсцесса селезенки — методы визуализации, прежде всего компьютерная томография (КТ). Лечение абсцесса селезенки включает антимикробную терапию, чрескожное дренирование или спленэктомию в рефрактерных случаях.
Причины абсцесса селезенки
Селезеночные абсцессы чаще всего развиваются в результате гематогенного распространения. Также возможно контактное распространение заражения, суперинфицирование гематомы или зоны инфаркта селезенки.
К развитию абсцесса селезенки может привести травма, эмболизация селезеночной артерии.
Реже к формированию абсцесса могут приводить паразитарные инфекции. Абсцесс селезенки также может развиться после процедур, сопровождающихся септическими эмболиями, таких как удаление зуба. У детей основными причинами являются сепсис, гематологические злокачественные новообразования, малярия, туберкулез, вирус Эпштейна — Барр и брюшной тиф, а более редкими — аппендицит, тимпанит и инфекционный эндокардит. В некоторых случаях первопричина остается неустановленной.
Факторы риска и заболевания, предрасполагающие к развитию абсцесса селезенки:
- иммуносупрессия;
- инфекционный эндокардит;
- остеомиелит;
- злокачественные новообразования;
- сахарный диабет;
- воспалительный процесс в поджелудочной железе;
- терминальная стадия почечной недостаточности;
- внутрибрюшные хирургические вмешательства;
- внутривенное употребление наркотиков;
- трансплантация солидных органов;
- трансплантация гемопоэтических стволовых клеток;
- алкоголизм;
- цирроз печени;
- воспалительные заболевания кишечника (например болезнь Крона).
Наиболее часто развитие абсцесса селезенки вызывают Escherichia coli, Streptococcus группы D, Streptococcus anginosus, Proteus mirabilis, staphylococcus spp, Candida spp, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides fragilis, Clostridium difficile, Serratia marcescens и Enterococcus faecalis. К более редким микроорганизмам относятся Burkholderia pseudomallei, Mycobacterium tuberculosis, Solobacterium moorei, Atopobium rimae, Cutibacterium avidum и Actinomyces israelii.
Редко возможно развитие асептического абсцесса. Это локализованное скопление нейтрофилов в селезенке, обычно связанное с воспалительным заболеванием кишечника. При этом характерны отрицательные результаты бакпосевов, антибиотикотерапия неэффективна, а после курса глюкокортикостероидов фиксируется быстрое клиническое улучшение. Асептический абсцесс часто развивается на фоне прогрессирующей, несмотря на фармакологическое лечение болезни Крона, и редко может быть первым явным признаком патологии. Асептический абсцесс селезенки также может иногда развиваться у детей, обычно на фоне системных заболеваний, таких как системная красная волчанка, болезнь Бехчета, воспалительные заболевания кишечника и гангренозная пиодермия.
Абсцесс селезенки: патогенез
Селезеночный абсцесс часто является полимикробным и развивается гематогенным путем при иммунодефиците, но может также возникать вследствие бактериального обсеменения гематомы или инфаркта. По оценкам экспертов, для формирования абсцесса в большинстве случаев необходимы предшествующее повреждение ткани селезенки и бактериемия.
Иммунная дисфункция и нарушения микроциркуляции на фоне хронических заболеваний или приема иммунодепрессантов обусловливают повышение риска развития абсцесса селезенки. При гематогенном распространении микробов из первичных источников возможно формирование нескольких очагов в селезенке. Абсцесс может развиться внутри гематомы, вызванной травмой сосудов или паренхимы. Возможно формирование абсцесса селезенки у пациентов с COVID-19 вследствие гиперергической воспалительной реакции, тромбоза вен и вирулентности инфекции.
Почему развивается абсцесс селезенки?
Возможные механизмы развития абсцесса селезенки:
- гематогенная эмболизация патогенных микроорганизмов в ранее нормальную селезенку. Это может наблюдаться, например, у пациентов с септическим эндокардитом, злоупотреблявших внутривенными препаратами, и лиц, проходящих химиотерапию, у которых развивается фунгемия, приводящая к абсцессу селезенки. Как правило, при этом абсцесс селезенки отмечается на фоне выраженной иммуносупрессии.
- Гематогенное распространение при наличии ранее поврежденной селезенки, например, после травмы селезенки, инфаркта или множественных инфарктов (в результате серповидноклеточной анемии или васкулита). Бактериемия, вызванная интеркуррентной инфекцией (например пневмонией, холециститом или сепсисом, связанным с центральной катетеризацией), может приводить к колонизации аваскулярной области селезенки и формированию абсцесса.
- Распространение по смежным путям — например, при абсцессе поджелудочной железы, перфорации желудка или толстой кишки, а также поддиафрагмальном абсцессе.
Абсцесс селезенки: диагностика
Абсцесс селезенки: симптомы
- Лихорадка;
- озноб;
- боль в животе (прежде всего в левом подреберье);
- тошнота и рвота;
- общая слабость.
Какие физикальные признаки указывают на абсцесс селезенки?
При физикальном осмотре выявляют:
- защитное напряжение в левом подреберье;
- пальпируемое объемное образование в животе;
- отек мягких тканей;
- болезненность в реберно-позвоночной области;
- спленомегалию;
- хрипы в базальных отделах левого легкого;
- притупление перкуторного звука в области основания левого легкого.
У пациентов с асептическим абсцессом могут фиксироваться лихорадка, боль в животе, непреднамеренное уменьшение массы тела и поражения кожи.
Симптомы абсцесса селезенки у детей
Диагностика абсцесса селезенки у детей затруднена, поскольку симптомы обычно носят неспецифический характер. Наиболее частым симптомом является лихорадка. Ребенок может жаловаться на различной степени тяжести боль в левой верхней части живота. Левый верхний квадрант живота может быть болезненным при пальпации. У пациентов также может отмечаться симптом Кера, обусловленный иррадиацией боли в ипсилатеральную ключичную область в результате раздражения диафрагмального нерва, вызванного абсцессом. Также могут фиксироваться тошнота и рвота, непреднамеренное уменьшение массы тела, спленомегалия. В тяжелых случаях могут развиваться симптомы септического шока, включая тахикардию, артериальную гипотензию и изменение психического состояния.
Симптомы могут отличаться в зависимости от возраста ребенка, этиологии заболевания и наличия осложнений.
При подозрении на абсцесс селезенки необходимо незамедлительно провести соответствующую диагностику для определения тактики лечения.
Какие анализы и дополнительные методы обследования нужны при абсцессе селезенки?
- Общий анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение скорости оседания эритроцитов).
- Биохимический анализ крови и С-реактивный белок (повышение).
- Уровень прокальцитонина (повышение).
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (анэхогенное образование с неровными стенками и умеренным дистальным контрастированием).
- Аспирация под контролем УЗИ с последующим бакпосевом полученного материала.
- Рентгенография.
- Компьютерная томография с контрастом (гиподенсное скопление с ободом контрастирования).
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) — метод выбора при противопоказаниях к контрастированию.
- Также возможны другие методы обследования в зависимости от клинических подозрений. При подозрении на инфекционный эндокардит показана трансторакальная или чреспищеводная эхокардиография для выявления вегетаций в сердце. При подозрении на туберкулез показан анализ высвобождения гамма-интерферона.
Абсцесс селезенки: лечение
Лечение абсцесса селезенки проводится в условиях стационара.
Лечение может включать:
- антибиотикотерапию;
- чрескожное дренирование;
- спленэктомию.
Как лечить абсцесс селезенки?
Лечение абсцесса селезенки обычно комбинированное.
Антимикробная терапия является краеугольным камнем лечения абсцессов селезенки. Антибиотики широкого спектра действия назначаются на начальном этапе, пока ожидается получение данных бакпосева и планируется вмешательство. Дальнейшая антибиотикотерапия проводится с учетом результатов бакпосева и антибиотикограммы. При этом показана длительная антибиотикотерапия (в среднем 45 дней). Продолжительность курса антибиотикотерапии зависит от степени тяжести инфекции и эффективности лечения. Обычно рекомендуется комбинированная антибиотикотерапия. Наиболее часто применяются бета-лактамы, ванкомицин, фторхинолоны и метронидазол.
При выявлении грибковой микрофлоры показана противогрибковая терапия и глюкокортикостероиды.
Широко применяется чрескожное дренирование. Чрескожная аспирация наиболее успешна, когда абсцесс однокамерный или двухкамерный, с полной и толстой стенкой без внутренних перегородок. Противопоказаниями к чрескожному дренированию являются множественные мелкие абсцессы; заполненные массой, нечетко очерченные или труднодоступные полости; коагулопатия и диффузный асцит. Дренаж может использоваться в качестве моста к хирургическому вмешательству. Хирургический доступ к дренированию может быть интра-, ретроперитонеальным или трансплевральным.
Спленэктомия показана, когда консервативное лечение оказывается неэффективным. Спленэктомию часто возможно выполнить лапароскопически, а в некоторых случаях возможна частичная спленэктомия.
Лечение асептического абсцесса обычно включает терапию глюкокортикостероидами, противовоспалительными препаратами и иммунодепрессантами. Для профилактики рецидивов может применяться колхицин.
Поддерживающая терапия проводится наряду со специфическим лечением для содействия восстановлению пациента. Обычно выполняются обезболивание и гидратация посредством внутривенного введения жидкостей.
Регулярный мониторинг с помощью методов визуализации и повторных визитов к врачу необходим для отслеживания хода лечения и обеспечения полного разрешения абсцесса.
Дифференциальная диагностика
- Гематологические злокачественные новообразования;
- эмпиема плевры;
- тромбоэмболия легочной артерии;
- нефроуретеролитиаз;
- поддиафрагмальный абсцесс;
- инфаркт селезенки;
- гематома селезенки;
- крупноклеточная лимфома селезенки.
Абсцесс селезенки: осложнения
Осложнения абсцесса селезенки включают, помимо прочего, следующие:
- пневмоторакс.
- Кровотечение.
- Левосторонний плевральный выпот.
- Тромбоз селезеночной артерии / вены.
- Поддиафрагмальный абсцесс.
- Перфорацию внутреннего органа.
- Панкреатический свищ.
- Повреждение панкреатического протока.
- Тромбоцитоз после спленэктомии.
- Пневмонию.
- Сепсис.
- Побочные лекарственные реакции.
При этом осложнения могут развиваться как вследствие непосредственно абсцесса, так и его терапии. Осложнения чрескожного дренирования включают кровотечение, риск повреждения окружающих структур, формирование свищей, риск распространения инфекции, пневмоторакс, эмпиему плевры, развитие подкапсульной гематомы.