Японський енцефаліт — це тяжке вірусне інфекційне захворювання, яке викликається вірусом японського енцефаліту (Japanese encephalitis virus — JEV).
Визначення та етіопатогенез японського енцефаліту
Збудником японського енцефаліту є JEV, який належить до роду Flavivirus сімейства Flaviviridae. На сьогодні описано 5 генотипів вірусу, причому в країнах Азії переважає генотип I.
Після укусу інфікованого комара вірус спочатку розмножується у клітинах тканин у місці проникнення та регіонарних лімфатичних вузлах. Потім розвивається вірусемія, що супроводжується минущими запальними змінами в серці, легенях, печінці та органах ретикулоендотеліальної системи. У частини інфікованих захворювання прогресує з розвитком нейроінфекції. Розмножуючись в ендотеліальних клітинах, JEV здатний уражувати різні структури центральної нервової системи, зокрема таламус, базальні ганглії, стовбур головного мозку, головний мозок із руйнуванням клітин Пуркіньє, гіпокамп та кору великих півкуль. Крім нейронів, вірус інфікує астроцити та клітини мікроглії, що може призводити до порушення цілісності гематоенцефалічного бар’єру.
Основними природними резервуарами вірусу є хребетні тварини, насамперед свині та представники загону лелекоподібних. Переносниками інфекції є комарі, головним чином роду Culex, що мешкають на заболочених територіях, поблизу рисових полів та мілководних прісноводних водойм. Найбільш висока активність цих комах відзначається у вечірні та нічні години. Також описані окремі випадки передачі вірусу під час переливання компонентів крові від інфікованих донорів.
До факторів підвищеного ризику належать перебування у країнах, де циркулює JEV, особливо у сільській місцевості в період інтенсивної передачі інфекції, а також перебування на відкритому повітрі під час максимальної активності комарів Culex. Ризик інфікування у мандрівників визначається з урахуванням критеріїв, розроблених Консультативним комітетом з питань практики імунізації (Advisory Committee on Immunization Practices — ACIP) при Центрах з контролю та профілактики захворювань США (Centers for Disease Control and Prevention — CDC).
Інкубаційний період захворювання зазвичай становить 5–10 днів. Через низький рівень вірусемії інфіковані люди, як правило, не є джерелом зараження комарів.
Епідеміологія японського енцефаліту
Японський енцефаліт є найпоширенішою в Азії нейроінфекцією, профілактика якої можлива за допомогою вакцинації. Щорічно у країнах Східної та Південної Азії, а також на окремих островах Австралії та Океанії реєструється близько 68 000 випадків захворювання.
Передача JEV переважно відбувається в сільській місцевості, особливо в районах з рисовими полями, що інтенсивно зрошуються, де створюються сприятливі умови для розмноження переносників інфекції. Водночас у деяких азійських регіонах випадки захворювання реєструються не лише у сільській місцевості, а й у приміських та міських районах.
У країнах Азії з помірним кліматом більшість випадків японського енцефаліту припадає на літній та осінній періоди. У тропічних регіонах циркуляція вірусу можлива протягом усього року, проте найбільше захворювання відзначається в сезон дощів.
Імовірність зараження у мандрівників, що відвідують країни Азії, залишається дуже низькою і становить менше ніж 1:1 млн. При цьому індивідуальний ризик визначається сукупністю факторів, що впливають на ймовірність контакту з переносниками вірусу.
В ендемічних країнах більшість дорослих мають природний імунітет, що сформувався після перенесеної інфекції, тому захворювання найчастіше виявляють у дітей. На відміну від місцевого населення, у мандрівників японський енцефаліт може розвинутися незалежно від віку. Актуальні відомості про поширення JEV в різних країнах публікує CDC, проте ці дані слід розглядати як орієнтовні, оскільки інтенсивність передачі інфекції може суттєво змінюватися рік у рік.
Клінічна картина та природний перебіг японського енцефаліту
У більшості випадків інфікування JEV протікає безсимптомно або супроводжується легкими клінічними проявами, такими як гарячка, загальна слабкість, головний біль або діарея.
Менш ніж у 1% інфікованих після кількох днів неспецифічних симптомів розвивається енцефаліт. Для нього характерні порушення свідомості різного ступеня тяжкості, включно з комою, афазією, вогнищевою неврологічною симптоматикою, спастичними парезами та іншими руховими порушеннями. Одним із найчастіших проявів є судомні напади, переважно генералізовані тоніко-клонічні. Рідше відмічаються в’ялий параліч, паркінсонізм чи ізольований асептичний менінгіт. В окремих випадках захворювання може дебютувати зміною поведінки чи розвитком гострого психозу.
Маніфестна форма японського енцефаліту є тяжкою нейроінфекцією з високим ризиком летального результату. Несприятливими прогностичними ознаками вважаються симптоми підвищення внутрішньочерепного тиску, ураження стовбура головного мозку та тривалі судомні напади.
Діагностика японського енцефаліту
Виявлення збудника
Основним методом підтвердження інфекції є серологічні дослідження. Для діагностики визначають антитіла — імуноглобуліни класу M (IgM) у спинномозковій рідині або плазмі крові методом імуноферментного аналізу (ІФА). У спинномозковій рідині IgM зазвичай виявляються через 4 дні після виникнення клінічних симптомів, а в плазмі крові — через близько 7 днів. Після 10 днів від початку захворювання чутливість методу перевищує 95%.
Через можливі перехресні реакції з антитілами до інших флавівірусів, зокрема вірус денге (лихоманка денге) та вірус Західного Нілу (гарячка Західного Нілу), для остаточного підтвердження інфекції використовують визначення нейтралізувальних антитіл методом PRNT (plaque reduction neutralization). Свіжу інфекцію підтверджує щонайменше 4-разове підвищення титру антитіл класу IgG у парних зразках плазми крові, отриманих з інтервалом не менше ніж 14 днів.
Молекулярні методи діагностики, як-от зворотнотранскриптазна полімеразна ланцюгова реакція (ЗТ-ПЛР) і метод ізотермічної ампліфікації вірусної РНК (Reverse Transcription Loop-Mediated Isothermal Amplification — RT-LAMP), можуть виконуватися з використанням спинномозкової рідини, плазми вірусемії та високої інформативності серологічних досліджень.
Додатковими способами підтвердження інфекції є виявлення вірусних антигенів у тканині головного мозку імуногістохімічним або імунофлуоресцентним методом, а також виділення вірусу з плазми крові або спинномозкової рідини.
Додаткові дослідження
Під час дослідження спинномозкової рідини виявляються зміни, характерні для вірусного енцефаліту. У близько 50% пацієнтів визначається підвищений тиск ліквору.
У лабораторних аналізах крові у більшості хворих може виявлятися лейкоцитоз. Крім того, можливі гіпонатріємія, тромбоцитопенія, незначне зниження рівня гемоглобіну, а також підвищення активності печінкових ферментів аланінамінотрансферази (АлАТ) та аспартатамінотрансферази (АсАТ).
При магнітно-резонансній томографії (МРТ) головного мозку найчастіше виявляються зміни в зоні таламуса, базальних гангліїв, середнього мозку, мосту та довгастого мозку.
Електроенцефалографія (ЕЕГ) у пацієнтів, які перебувають у комі, може виявляти порушення фонової електричної активності, тета- та дельта-кому, вогнищеві пароксизмальні розряди, а також патерн «розряд – пригнічення».
Діагностичні критерії японського енцефаліту
Японський енцефаліт слід припускати у пацієнтів з ознаками нейроінфекції, які нещодавно перебували або подорожували в ендемічних регіонах за цією інфекцією. Остаточне підтвердження діагнозу можливе лише після лабораторного виявлення інфекції, спричиненої JEV.
Згідно з критеріями Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), виокремлюють кілька категорій випадків захворювання.
Підозрілий випадок японського енцефаліту — це пацієнт із раптовим підвищенням температури тіла, у якого відзначається хоча б 1 з таких ознак:
- порушення свідомості, включно зі сплутаністю, дезорієнтацією, комою, а також неможливість говорити;
- епілептичні напади, що вперше виникли, відсутні раніше в анамнезі, за винятком фебрильних судом.
Лабораторно підтвердженим випадком вважається пацієнт, який відповідає критеріям підозрілого випадку, у якого лабораторними методами підтверджено інфекцію, спричинену JEV.
Можливий випадок діагностують у пацієнта з клінічними ознаками, що відповідають підозрілому випадку, якщо він має тісний тимчасовий та географічний зв’язок із лабораторно підтвердженим випадком японського енцефаліту в осередку його циркуляції.
Диференційна діагностика японського енцефаліту
При проведенні диференційної діагностики необхідно виключити енцефаліти, спричинені іншими інфекційними збудниками, пара- та постінфекційні енцефаліти, а також інші захворювання центральної нервової системи неінфекційного походження.
Лікування японського енцефаліту
Етіотропна терапія
На сьогодні специфічного етіотропного лікування японського енцефаліту не розроблено.
Симптоматична терапія
Своєчасний початок інтенсивного симптоматичного лікування відіграє ключову роль у зниження ризику летального результату. Основними напрямками терапії є підтримання нормального внутрішньочерепного тиску та адекватної церебральної перфузії, контроль судомного синдрому, а також профілактика та лікування ускладнень, включно з приєднанням вторинних бактеріальних інфекцій.
Прогноз японського енцефаліту
При малосимптомному перебігу захворювання прогноз зазвичай є сприятливим. Водночас у пацієнтів із клінічними проявами нейроінфекції, спричиненої JEV, прогноз значно менш сприятливий. Летальність серед госпіталізованих хворих досягає 20–30%, а у 30–50% видужалих згодом зберігаються хронічні неврологічні наслідки.
Найчастіше фіксуються ураження верхніх і нижніх мотонейронів, що супроводжуються парезами та паралічами, а також мозочкові та екстрапірамідні порушення. У деяких пацієнтів розвиваються виражені когнітивні розлади, психічні порушення та повторні судомні напади. Навіть за відсутності перелічених тяжких ускладнень у близько 50% пацієнтів, які перенесли клінічно виражений японський енцефаліт, можуть зберігатися легкі порушення когнітивних функцій та зміни поведінки.
Профілактика японського енцефаліту
Специфічна профілактика
Основним методом попередження захворювання є вакцинація.
Неспецифічна профілактика
До неспецифічних заходів належить захист від укусів комарів. Слід вживати заходів, спрямованих на запобігання контакту з переносниками інфекції. При цьому переконливих доказів того, що заходи щодо екологічного контролю чисельності комарів знижують поширеність японського енцефаліту, нині немає.
Самоізоляція хворих не потрібна.
Медичним працівникам при наданні допомоги пацієнтам рекомендується дотримуватися стандартних заходів індивідуального захисту.