Що таке вроджені вади нирок?
Вроджені аномалії нирок та сечовивідних шляхів, що поєднуються терміном Congenital Anomalies of the Kidneys and Urinary Tract (CAKUT), — група порушень, що розвиваються внаслідок генетично детермінованих збоїв у процесі внутрішньоутробного розвитку. Ці зміни формуються на етапах закладення сечоводового зачатку, перетворення метанефрогенної мезенхіми та формування структур нефрону, включаючи збиральні трубочки, проксимальні та дистальні канальці, а також клубочки.
Ураження ниркової паренхіми закладаються в період ембріогенезу, переважно між 4-м та 12-м тижнями вагітності. Вони можуть проявлятися як якісними змінами (наприклад дисплазія), так і кількісними порушеннями (гіпоплазія). У багатьох випадках причиною є моногенні спадкові вади або мутації в генах, що кодують транскрипційні фактори, які беруть участь у формуванні нефронів. Додатковим несприятливим фактором може бути дія деяких лікарських засобів, зокрема інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) або блокаторів рецепторів ангіотензину (БРА), особливо при їх застосуванні в І триместр вагітності.
До CAKUT належать такі стани, як агенезія нирок, гіпоплазія, дисплазія (з кістами або без них), полікістозна дисплазія та олігомеганефронія. У цілому нині вроджені аномалії нирок і сечовивідних шляхів становлять значну частку — близько 20–30% усіх вроджених вад розвитку.
Класифікація вроджених вад нирок
Вроджені аномалії нирок можуть виявлятися зміною їх кількості, розмірів та структури, що відображає різні варіанти порушень ембріонального розвитку.
Аномалії, пов’язані з кількістю нирок
До вад, пов’язаних із зміною кількості нирок, належить агенезія — повна відсутність однієї або обох нирок. Її діагностують у близько 1 : 4000 пологів і частіше виявляють у хлопчиків. За відсутності обох нирок вада несумісна з життям. Крім того, можлива наявність додаткової нирки. Окремим варіантом виявлення є подвоєння нирки, при якому орган має збільшену масу і дві чашково-мискові системи, які можуть з’єднуватися з одним або двома сечоводами; таку аномалію виявляють відносно часто 1 : 20 – 1 : 125 пологів.
Аномалії, пов’язані з розміром нирок
До групи станів із зменшеною масою нирки належить аплазія, при якій ниркова тканина не формується у повноцінні структури органа. Гіпоплазія характеризується зменшенням розмірів нирки при збереженій нормальній архітектурі паренхіми, виявляють її з частотою близько 1 : 500–800 пологів, частіше у дівчаток. Дисплазія є більш складним порушенням, при якому знижено масу нирки, а також змінено її форму і внутрішню структуру. Це пов’язано з порушенням диференціювання нефронів та наявністю ембріональних елементів, таких як незрілі клубочки, канальці, оточені хрящовою або сполучною тканиною, а також кістозно розширені збиральні трубочки. Диспластична нирка нерідко поєднується з аномаліями чашково-мискової системи та сечоводів, включаючи гідронефроз, подвоєння, звуження, мегауретер та міхурово-сечоводний рефлюкс.
Збільшення розмірів нирки може бути пов’язане з вродженими вадами. Одним із таких станів є мультикістозна дисплазія, у цьому випадку уражується одна нирка і, ймовірно, розвивається внаслідок ранньої внутрішньоутробної обструкції сечоводу. Ще одним варіантом є полікістоз нирок, його успадковують за аутосомно-рецесивним або аутосомно-домінантним типом.
До вроджених аномалій нирок належать порушення їх форми та положення, що розвиваються внаслідок відхилень у процесі ембріонального розвитку.
Аномалії форми нирок
Аномалії форми включають кілька варіантів зрощення нирок. Найбільш поширеною є підковоподібна нирка, при якій нижні полюси обох нирок з’єднуються між собою перешийком, що складається із сполучної або паренхіматозної тканини. Зазвичай обидві частини мають однакові розміри, а саму аномалію частіше виявляють у чоловіків і фіксується вона у близько 1 : 400–500 пологів. Сигмоподібна нирка формується в результаті усунення та з’єднання протилежних полюсів нирок, розташованих по різні боки від середньої лінії тіла. При L-подібній формі відбувається злиття нижніх полюсів, при цьому одна нирка зберігає звичайне вертикальне положення, а інша розташована поперечно. Ще один варіант — галетоподібна (або «арена») нирка, що утворюється при зрощенні органа по медіальних краях.
Аномалії положення нирок
Аномалії положення нирок зумовлені порушенням їх нормального переміщення та ротації у період внутрішньоутробного розвитку. До них належить ектопія нирки, при якій орган може розташовуватися в тазовій, здухвинній або поперековій ділянці, а іноді навіть на протилежному боці тіла (перехрещена ектопія). Такі зміни часто поєднуються з аномаліями сечоводів, включаючи їх подвоєння, незвичайний перебіг або нетипове розташування гирла. Частота ектопії становить близько 1 : 1000 пологів. Також виявляють випадки неправильного повернення нирок у їхнє нормальне анатомічне положення.
Клінічна картина вроджених вад нирок
Вроджені аномалії нирок можуть проявлятися по-різному залежно від віку пацієнта. У неонатальний період такі вади іноді стають причиною ущільнення, що виявляється при пальпації або збільшення в ділянці живота. У дітей старшого віку їх найчастіше виявляють за допомогою лабораторних методів та клінічних ознак, таких як протеїнурія, гематурія або підвищення артеріального тиску.
Порушення розвитку сечовивідних шляхів нерідко супроводжуються рецидивуючими інфекціями, що стає одним із основних проявів патології. У дорослому віці вроджені вади часто виявляють під час обстеження, яке проводиться з приводу скарг з боку сечовидільної системи або органів черевної порожнини. Пацієнти можуть відзначати біль у животі, ниркову кольку, повторні інфекції сечовивідних шляхів або наявність об’ємного утворення, яке визначається при пальпації.
Деякі аномалії, такі як гіпоплазія або дисплазія нирок, часто виявляються випадково під час ультразвукового дослідження (УЗД) органів черевної порожнини. При цьому агенезія нирки у чоловіків може поєднуватися з вадами розвитку структур з того самого боку, включаючи сечовід, сім’явивідну протоку, сім’яні залози та придаток яєчка.
Клінічні прояви дисплазії нирок не мають специфічних ознак і можуть змінюватись залежно від віку. У дітей частіше відзначають зниження апетиту та недостатнє збільшення маси тіла. У дорослих захворювання нерідко супроводжується артеріальною гіпертензією, а при ураженні обох нирок може поступово формуватися хронічна хвороба нирок з прогресуючим перебігом. У ряді випадків дисплазія поєднується з порушенням відтоку сечі, що призводить до її застою. Це, своєю чергою, може викликати біль у животі, повторні інфекції сечовивідних шляхів та спричиняти розвиток сечокам’яної хвороби.
Гіпоплазія нирок може тривалий час мати безсимптомний перебіг, проте іноді супроводжується підвищенням артеріального тиску. Згодом можливий розвиток анемії та інших проявів хронічної ниркової недостатності. При двобічному ураженні — як при дисплазії, так і при гіпоплазії — зростає ризик формування ниркової недостатності.
Якщо нирка збільшена у розмірах, це може виявлятися збільшенням окружності живота, а при пальпації визначається збільшений орган. Надмірна рухливість нирок здатна призводити до ряду ускладнень, включаючи інфекції сечовивідних шляхів, ниркову кольку, абдомінальний біль, а також зміни в аналізах сечі — лейкоцитурію, гематурію та протеїнурію.
Якщо ж нирка має підковоподібну форму, то нерідко у неї фіксується змінений перебіг сечоводу, що може призводити до порушення відтоку сечі та її застою в чашково-мисковій системі. На цьому фоні часто розвиваються інфекції сечовивідних шляхів, які можуть мати рецидивний характер, а також підвищується ризик утворення каменів та розвитку артеріальної гіпертензії.
На відміну від цього, подвоєння нирки здебільшого має безсимптомний перебіг і не викликає виражених клінічних проявів.
Загалом уроджені аномалії нирок та сечовивідних шляхів відіграють значну роль у розвитку ниркової недостатності: вони є причиною близько 30–50% таких випадків у дітей та близько 5–7% — у дорослих пацієнтів.
Діагностика вроджених вад нирок
При клінічному обстеженні важливо звертати увагу на ознаки, які можуть вказувати на патологію сечовидільної системи. Підозра на вроджені аномалії нирок може виникнути при виявленні особливостей будови зовнішніх статевих органів, порушень слуху, характерних рис обличчя, наявності шийних кіст або нориці, додаткових сосків, асиметрії тіла (гемігіпертрофії) або аномалій очної щілини.
Основним методом виявлення більшості вроджених вад є УЗД. При необхідності діагностику доповнюють іншими інструментальними методами, включаючи статичну та динамічну сцинтиграфію, магнітно-резонансну (МРТ) та комп’ютерну томографію (КТ), ангіографію ниркових артерій, а також сечоцистоуретрографію.
У ряді випадків, особливо за відсутності виражених симптомів або на тлі прогресуючої хронічної хвороби нирок та ниркової недостатності, буває складно провести чітку різницю між дисплазією, гіпоплазією та зморщеною (циротично зміненою) ниркою. Однак на практиці це розмежування не завжди має важливе значення для ведення пацієнта.
Пренатальне УЗД відіграє важливу роль у ранньому виявленні вроджених аномалій нирок та сечовивідних шляхів. Так, двобічну агенезію нирок можна виявити вже на терміні 12–14 тиж вагітності. Дещо пізніше, на 16-20-й тиждень, стає видно вади розвитку, що супроводжуються порушенням відтоку сечі та її застоєм. Якщо виявлені такі зміни, потрібні проведення додаткових методів візуалізації або генетичного обстеження, а також ретельне спостереження за перебігом вагітності.
Після народження дитині обов’язково проводять комплексне обстеження сечовидільної системи для уточнення характеру та ступеня порушень. Крім того, молекулярно-генетична діагностика аномалій, що належать до групи CAKUT, здійснюється в рамках європейських когортних досліджень, присвячених вивченню вроджених вад нирок та хронічної хвороби нирок у дітей.
Лікування вроджених вад нирок
Артеріальна гіпертензія часто супроводжує вроджені аномалії нирок, у цьому випадку потрібна обов’язкова її корекція. При підозрі на її ниркове походження питання про можливе видалення ураженої нирки має ухвалюватися тільки після проведення візуалізаційних методів діагностики та оцінки функціонального стану контралатерального органа.
Терапія, спрямована на відновлення нормального відтоку сечі, зазвичай не призводить до значного поліпшення вже зниженої функції нирок. Основним її завданням є уповільнення подальшого прогресування ниркової недостатності. У випадках частих рецидивів інфекцій сечовивідних шляхів слід розглядати можливість тривалого застосування антибактеріальних препаратів або проведення профілактичної антимікробної терапії.
Прогноз вроджених вад нирок
Прогноз при вроджених вадах нирок визначається низкою факторів. Ключову роль відіграють характер самої вади, наявність супутніх порушень з боку сечовидільної системи, а також ефективність контролю артеріальної гіпертензії. Важливе значення мають розвиток органних ускладнень і час появи хронічної ниркової недостатності.
Своєчасне виявлення патології та проведення нефропротекторної терапії дозволяють у ряді випадків суттєво уповільнити прогресування хронічної хвороби нирок та покращити довгостроковий результат.