Вірусна інфекція Коксакі

Вірус Коксакі — це ентеровірусна інфекція, яка найчастіше уражує дітей, але може розвиватися і у дорослих. Захворювання передається контактним, повітряно-краплинним та фекально-оральним шляхом. Найбільш характерні симптоми — підвищена температура тіла, висип на долонях і стопах, пухирі в роті, біль у горлі та загальне нездужання. У більшості випадків захворювання проходить самостійно за 7–10 днів, проте іноді може призводити до ускладнень, включно з міокардитом та менінгітом.

Що таке вірус Коксакі: етіологія, патогенез

Збудник: вірус Коксакі

Віруси Коксакі являють собою РНК-мікроорганізми, що належать до сімейства Picornaviridae і роду Enterovirus. Вони розподіляються на 2 основні групи: Коксакі A, що включає 23 серотипи, і Коксакі B, що складається з 6 серотипів. Різні серотипи відрізняються особливостями ураження тканин та органів, що визначає клінічні прояви інфекції.

Патогенез

Інфікування вірусами Коксакі відбувається переважно через слизові оболонки ротоглотки чи дихальних шляхів. Після проникнення в організм збудник вже протягом 1-ї доби досягає лімфоїдної тканини, де починається його активне розмноження. Основними місцями первинної реплікації стають піднебінні мигдалики та лімфатичні утворення шлунково-кишкового тракту (ШКТ).

Через близько 3 дні розвивається первинна (мала) віремія, завдяки якій вірус поширюється організмом і досягає різних органів. Кожен серотип має певну вибірковість до тканин, тому інфекційний процес може зачіпати оболонки головного та спинного мозку, міокард, скелетні м’язи, шкіру, підшлункову залозу, печінку та інші органи.

На наступному етапі захворювання вірус активно розмножується вже в уражених тканинах. У цей період розвивається виражена віремія, що супроводжується характерними клінічними симптомами, які найчастіше фіксують на 3–7-й день після зараження.

Близько через 1 тиж після інфікування імунна система починає виробляти нейтралізувальні антитіла, що сприяє зниженню концентрації вірусу в плазмі крові та поступовому обмеженню інфекційного процесу. Пошкодження тканин зумовлено як прямою цитопатичною дією вірусу на клітини, так і розвитком запальної реакції. В осередках ураження формуються запальні інфільтрати, а у тяжких випадках можливий розвиток навколосудинного некрозу.

Резервуар інфекції та шляхи передачі інфекції Коксакі

Основним джерелом вірусів Коксакі є людина. Поширювати інфекцію можуть як пацієнти з вираженими клінічними проявами захворювання, так і безсимптомні носії, які трапляються значно частіше. Додатковим фактором передачі можуть бути забруднені об’єкти навколишнього середовища, включно з водою у відкритих водоймам та харчовими продуктами.

Передача вірусу здійснюється кількома шляхами. Найбільш поширеним вважається фекально-оральний механізм, пов’язаний з недотриманням правил особистої гігієни (хвороба брудних рук). Крім того, зараження можливе повітряно-краплинним шляхом при тісному контакті з інфікованою людиною, а також контактно-побутовим способом через забруднені предмети та поверхні.

Інкубаційний період та заразність вірусу Коксакі

Тривалість інкубаційного періоду визначається серотипом збудника. Так, для вірусу Коксакі A9 вона зазвичай становить 2–12 діб, для серотипів Коксакі A21 і B5 — в середньому 3–5 днів, а при ентеровірусній інфекції, відомій як синдром «рука — нога — рот», перші симптоми частіше розвиваються через 4–6 днів після інфікування (табл. 1).

Таблиця 1. Інкубаційний період різних серотипів вірусу Коксакі

Віруси Коксакі вирізняються високою контагіозністю, тому ризик передачі інфекції особам з оточення залишається значним. Після зараження збудник здатний виділятися з дихальних шляхів протягом 3 тиж, тоді як з калом він може екскретуватися ще кілька місяців. У довкіллі віруси досить стійкі: за температури близько +4 °C вони зберігають життєздатність та інфекційні властивості протягом декількох тижнів.

Клінічна картина

Прояви інфекції, спричиненої вірусами Коксакі, багато в чому визначаються серотипом збудника. При деяких варіантів вірусу, наприклад, серотипів A16, B3 і B4, захворювання нерідко має безсимптомний перебіг — за даними спостережень, прихований перебіг відзначається у близько 90% інфікованих.

Гарячка

Одним із найпоширеніших проявів інфекції є підвищення температури тіла, яке може поєднуватися з ознаками ураження верхніх дихальних шляхів. Для захворювання нерідко характерний двохвильовий перебіг: спочатку гарячка зберігається протягом 1–2 діб, потім настає період тимчасового поліпшення тривалістю близько 2–3 днів, після чого температура тіла знову підвищується ще на 2–4 дні.

Висип на шкірі

Інфекція може супроводжуватися розвитком мультиформної еритеми. Шкірні елементи відрізняються значною різноманітністю і можуть бути представлені плямами, папулами, плямисто-папульозними або фолікулярним висипом. В окремих випадках висип нагадує прояви краснухи, кору, алергічної реакції або супроводжується формуванням дрібних петехій. Іноді шкірні зміни поєднуються з ураженням інших органів та систем.

Хвороба «рука — нога — рот»

Однією з найбільш характерних форм ентеровірусної інфекції є синдром «рука — нога — рот» (Hand-Foot-and-Mouth Disease — HFMD), який найчастіше розвивається у дітей віком молодше 10 років. Захворювання починається гостро з підвищення температури тіла, слабкості та загального нездужання. Через 1–2 дні після виникнення перших симптомів на долонях, тильній поверхні кистей, стопах і слизовій оболонці ротової порожнини утворюються невеликі бульбашки, оточені червоним запальним віночком. На слизовій оболонці ротової порожнини вони можуть розкриватися з утворенням хворобливих виразок, що ускладнюють прийом їжі та рідини. За відсутності приєднання бактеріальної інфекції елементи висипу зазвичай повністю зникають протягом тижня, не залишаючи рубцевих змін.

Ентеровірусний везикулярний фарингіт

Ентеровірусний везикулярний фарингіт є однією з клінічних форм ентеровірусної інфекції, що викликається вірусами Коксакі. Свою назву захворювання отримало через характерний пухирцевий висип на піднебінних мигдаликах, які зовні нагадують герпетичні ураження, хоча до вірусу простого герпесу не належать. Найчастіше патологію реєструють у літній період, вона переважно уражує дітей віком 2–10 років.

Хвороба починається гостро з вираженого підвищення температури тіла, болю в горлі та нерідко супроводжується блюванням. Через короткий час на мигдаликах, м’якому небі та піднебінних дужках формуються невеликі пухирці діаметром кілька міліметрів, оточені запальним червоним віночком. На відміну від синдрому «рука — нога — рот» та герпетичного стоматиту, висип при ентеровірусний везикулярний фарингіті не поширюються на язик та слизову оболонку порожнини рота. Пухирці можуть бути як одиничними, так і множинними. Слизова оболонка ротоглотки зазвичай помірно гіперемована, а окремих випадках запальний процес зачіпає слинні залози. Патологія має доброякісний перебіг і здебільшого завершується повним одужанням через 3–6 днів.

Епідемічна плевродинія

Епідемічна плевродинія, також відома як епідемічна міалгія, хвороба Борнхольма або «диявольський грип», є гострою формою ентеровірусної інфекції, при якій провідним симптомом стає виражений нападоподібний м’язовий біль. Під час больового нападу пацієнти часто виглядають блідими, покриваються холодним потом і відчувають дискомфорт.

Незважаючи на назву, патологічний процес не пов’язаний із запаленням плеври чи очеревини. Больовий синдром зумовлений ураженням скелетної мускулатури, переважно м’язів грудної клітки та передньої черевної стінки. При огляді уражені м’язи напружені та різко болісні при пальпації. У деяких випадках клінічна картина настільки нагадує «гострий хірургічний живіт», що потребує ретельної диференційної діагностики. Іноді може вислуховуватися шум тертя плеври, проте він носить епізодичний характер і не свідчить про справжній плеврит. Зазвичай симптоми зберігаються протягом 4–6 діб, причому у дорослих захворювання зазвичай протікає у більш тяжкій формі та триває довше, ніж у дітей.

Міокардит та перикардит

Віруси Коксакі здатні уражувати серцево-судинну систему, викликаючи запальні захворювання міокарда та перикарда. При залученні серцевого м’яза розвивається міокардит, який може супроводжуватися порушенням скорочувальної функції серця, аритміями та ознаками серцевої недостатності. Запалення зовнішньої оболонки серця (перикардит) проявляється болем у грудній клітці, вираженість якого збільшується при диханні чи зміні положення тіла, а також іншими характерними ознаками запального процесу. Тяжкість ураження серця варіює від легких форм до тяжких ускладнень, що потребують спеціалізованої медичної допомоги.

Ураження центральної нервової системи

Віруси Коксакі є однією з найчастіших причин ентеровірусних інфекцій центральної нервової системи.

Асептичний менінгіт. Найбільш поширеним неврологічним проявом вважається асептичний менінгіт. Спалахи захворювання частіше реєструються на початку осені, переважно у вересні та жовтні. Клінічна картина відповідає вірусному менінгіту: головний біль, гарячка, ригідність потиличних м’язів та інші менінгеальні симптоми. У деяких пацієнтів захворювання поєднується зі шкірним висипом, запаленням глотки або ознаками гастроентериту. У дітей одужання зазвичай настає приблизно через тиждень, тоді як у дорослих відновлювальний період може бути тривалішим.

Енцефаліт. В окремих випадках інфекція поширюється на речовину головного мозку з розвитком енцефаліту або менінгоенцефаліту. За винятком новонароджених, прогноз найчастіше сприятливий: більшість пацієнтів повністю одужують, а стійкі неврологічні порушення та летальний кінець фіксують рідко.

Мієліт. Ще одним можливим ускладненням є запалення спинного мозку (мієліт), яке супроводжується ураженням нервової тканини і може призводити до рухових та чутливих порушень різного ступеня тяжкості.

Інші клінічні прояви

Крім типових форм захворювання, віруси Коксакі здатні уражувати різні органи та системи організму. Можливі інфекції ШКТ, запальні захворювання печінки, гострий панкреатит, ураження органів сечостатевої системи, зокрема орхіт, епідидиміт та інфекції сечовивідних шляхів. Також описано випадки вірусного кон’юнктивіту.

Крім безпосереднього інфекційного процесу, віруси Коксакі розглядаються як один із можливих факторів, що беруть участь у розвитку аутоімунних механізмів, які лежать в основі цукрового діабету І типу. Хоча такий зв’язок активно вивчається, вважається, що інфекція може виступати одним із тригерів захворювання у генетично схильних людей.

Коли необхідно терміново звернутися до лікаря

• Температура тіла >39–40 °C, яка не знижується після прийому жарознижувальних засобів;
• судоми;
• виражена сонливість чи втрата свідомості;
• виражений головний біль та ригідність потиличних м’язів;
• утруднення дихання;
• виражений біль у грудній клітці;
• ознаки зневоднення;
• відмова дитини від пиття;
• багаторазове блювання.

Діагностика

Діагностична тактика

Підхід до діагностики інфекції, спричиненої вірусами Коксакі, визначається клінічною формою захворювання. При ентеровірусному везикулярному фарингіті та синдромі «рука — нога — рот» (бостонської хвороби) діагноз, як правило, встановлюють на підставі характерної клінічної картини та результатів фізикального огляду. Якщо ж інфекція проявляється ураженням внутрішніх органів чи нервової системи, для підтвердження діагнозу потрібне проведення лабораторних досліджень, включно із серологічними та молекулярно-генетичними методами.

Лабораторна діагностика

Серологічні дослідження

Визначення специфічних антитіл дозволяє оцінити стадію інфекційного процесу та підтвердити контакт організму з вірусом. Антитіла імуноглобуліни (Ig) класу M починають виявляти вже через 1–3 дні після появи перших симптомів захворювання і зазвичай зберігаються в крові протягом 2–3 міс, що свідчить про нещодавно перенесену або поточну інфекцію.

Антитіла класу IgG з’являються пізніше, через близько 7–10 днів після зараження. Після перенесеної інфекції вони зберігаються тривалий час, часто довічно, забезпечуючи імунологічну пам’ять.

Культуральні та молекулярні методи

Для виявлення вірусу можна використовувати різні біологічні матеріали, зокрема кал, мазки з ротоглотки та спинномозкову рідину. Традиційні вірусологічні дослідження найчастіше використовують при епідеміологічному моніторингу та розслідуванні спалахів інфекції.

У сучасній клінічній практиці пріоритет віддають молекулярним методам діагностики, насамперед полімеразній ланцюговій реакції (ПЛР) у режимі реального часу. За допомогою цього методу можна швидко і з високою точністю виявити генетичний матеріал вірусу навіть за його низької концентрації.

За підозри на вірусний міокардит найдостовірнішим способом підтвердження діагнозу вважається виявлення РНК вірусу методом ПЛР у зразках тканини серця, отриманих при ендоміокардіальній біопсії. Таке дослідження дозволяє встановити зв’язок запального процесу міокарда з інфекцією, спричиненою вірусами Коксакі.

Диференційна діагностика

Клінічні прояви інфекції, спричиненої вірусами Коксакі, можуть нагадувати низку інших захворювань, тому при встановленні діагнозу важливо проводити диференційну діагностику з урахуванням переважаючих симптомів.

За наявності шкірного висипу необхідно виключити такі інфекційні та неінфекційні хвороби, як скарлатина, кір, краснуха, а також алергічні реакції, що супроводжуються висипом.

Синдром «рука — нога — рот» слід відрізняти від вітряної віспи та герпетичної інфекції, оскільки ці захворювання також супроводжуються формуванням пухирцевих елементів на шкірі та слизових оболонках.

При ентеровірусному везикулярному фарингіті потрібно виключити вірусний та бактеріальний фарингіт, гострий тонзиліт, герпетичний стоматит, гінгівіт та афтозні ураження слизової оболонки ротової порожнини.

Епідемічна плевродинія може імітувати патологію органів грудної клітки та черевної порожнини, зокрема пневмонію, плеврит, оперізувальний герпес, інфаркт міокарда, легень та стану, що супроводжується клінічною картиною «гострого живота».

У разі підозри на міокардит, перикардит чи ураження центральної нервової системи необхідно виключити інші інфекційні, запальні та неінфекційні причини цих патологічних станів, використовуючи дані клінічного обстеження та лабораторно-інструментальної діагностики.

Лікування

Специфічної противірусної терапії проти вірусів Коксакі нині немає, тому лікування має переважно симптоматичний характер. Тактика ведення пацієнта залежить від форми захворювання та вираженості клінічних проявів.

Для зниження температури тіла застосовують жарознижувальні препарати; при вираженому больовому синдромі, у тому числі при епідемічній плевродинії, застосовують анальгетики. За потреби призначають протизапальні засоби. Особи з міокардитом потребують спеціалізованого лікування та динамічного спостереження відповідно до сучасних клінічних рекомендацій.

Хто лікує вірусну інфекцію Коксакі?

Первинну діагностику та лікування вірусної інфекції Коксакі проводять педіатр (у дітей) або лікар загальної практики (сімейний лікар) (у дорослих). При тяжкому перебігу захворювання, розвитку ускладнень чи необхідності додаткового обстеження пацієнта можуть скерувати до інфекціоніста. Залежно від клінічних проявів також можуть бути потрібні консультації дерматолога, оториноларинголога (ЛОР-лікаря), невролога або кардіолога. У більшості випадків захворювання протікає легко і не потребує лікування в стаціонарі, проте при ознаках ураження нервової системи, серця або вираженого зневоднення необхідна термінова медична допомога.

Можливі ускладнення

У більшості випадків інфекція має сприятливий перебіг, проте в разі тяжкого перебігу або наявності супутніх факторів ризику можливий розвиток ускладнень.

У пацієнтів з пухирцевим висипом найчастішим ускладненням є приєднання вторинної бактеріальної інфекції, яка розвивається при пошкодженні шкірних покривів або слизових оболонок.

Після перенесеного вірусного міокардиту у близько 10% пацієнтів може сформуватися дилатаційна кардіоміопатія, що супроводжується порушенням скорочувальної функції серця.

У осіб з вираженими порушеннями гуморального імунітету, особливо при агаммаглобулінемії, існує ризик розвитку хронічного менінгоенцефаліту, при якому потрібне тривале спеціалізоване лікування.

Прогноз

Найчастіше прогноз при інфекції, викликаної вірусами Коксакі, сприятливий. Захворювання зазвичай закінчується повним одужанням без віддалених наслідків. Більш тяжкий перебіг та підвищений ризик ускладнень фіксують у новонароджених, а також у пацієнтів з імунодефіцитними станами або ураженням життєво важливих органів.

Профілактика

На сьогодні зареєстрованої вакцини для профілактики інфекції, спричиненої вірусами Коксакі, не існує.

Основу профілактичних заходів становлять неспецифічні заходи, створені задля запобігання передачі вірусу. Найбільш важливим способом захисту залишається ретельне дотримання правил особистої гігієни, насамперед регулярне миття рук із милом. При контакті з хворими рекомендується дотримуватися запобіжних заходів, що відповідають контактному та повітряно-краплинному шляхам передачі інфекції, особливо за наявності уражень дихальних шляхів, шкіри або слизових оболонок.

Для зниження ризику зараження також рекомендується уникати купання в невеликих стоячих природних водоймах, де можливе забруднення води ентеровірусами.

Наразі інфекція, викликана вірусами Коксакі, не належать до захворювань, про які потрібне обов’язкове повідомлення санітарно-епідеміологічних служб.

Часті запитання про вірус Коксакі

Чим вірус Коксакі відрізняється від вітряної віспи?

Незважаючи на те що обидва захворювання супроводжуються розвитком висипу, вони мають різну природу. Вірус Коксакі належить до ентеровірусів, тоді як вітряну віспу викликає вірус варицелла-зостер. При інфекції Коксакі висип частіше локалізуються на долонях, підошвах стоп і слизовій оболонці порожнини рота, що характерно для синдрому «рука — нога — рот». При вітряній віспі ж висип переважно поширюється по всьому тілу, включно з волосистою частиною голови, а елементи знаходяться на різних стадіях розвитку одночасно. Крім того, при вітряній віспі свербіж зазвичай виражений більше. Відмінності наведено в табл. 2.

Таблиця 2. Як виглядає висип при вірусі Коксакі

Чи можна захворіти на вірус Коксакі повторно?

Так. Після перенесеної інфекції формується імунітет лише до серотипу вірусу, який викликав захворювання. Оскільки існує багато серотипів вірусів Коксакі, людина може повторно заразитися іншим варіантом збудника.

Скільки триває хвороба?

У більшості пацієнтів захворювання триває близько 7–10 днів. Гарячка зазвичай зберігається кілька днів, а потім стан поступово покращується. При розвитку ускладнень, наприклад, міокардиту або ураження центральної нервової системи, період одужання може бути значно довшим.

Через скільки днів висип зникає?

При синдромі «рука — нога — рот» пухирцевий висип зазвичай зникає самостійно протягом близько 7 днів. Якщо не приєднується бактеріальна інфекція, шкіра та слизові оболонки гояться без утворення рубців.

Коли дитина може повернутися до дитячого садка чи школи?

Повернення до дитячого колективу можливе після нормалізації температури тіла, покращення загального самопочуття та зникнення гострих проявів захворювання. Слід враховувати, що вірус може виділятися з калом ще кілька місяців після одужання, проте при дотриманні правил особистої гігієни це не є абсолютним протипоказанням для відвідування дитячого садка або школи. Рішення про повернення дитини до колективу бажано ухвалювати спільно з лікарем.

Чи можна купатися за вірусу Коксакі?

Якщо температура тіла нормальна та загальний стан дитини чи дорослого задовільний, приймати душ або нетривалі водні процедури можна. У період підвищеної температури тіла або вираженого нездужання перевагу слід віддавати щадному догляду за шкірою. Купання в громадських басейнах і відкритих водоймищах до повного одужання не рекомендується, щоб знизити ризик передачі інфекції оточенню.

Чи можна гуляти вулицею при вірусі Коксакі?

За відсутності високої температури тіла та хорошого самопочуття нетривалі прогулянки на свіжому повітрі допустимі. Однак слід уникати контактів з іншими дітьми та відвідування місць масового скупчення людей до закінчення гострого періоду захворювання, оскільки в цей час ризик передачі вірусу є найвищим.

Чи потрібно приймати антибіотики?

Антибактеріальні препарати не діють на віруси, тому при неускладненій інфекції Коксакі вони не призначаються. Їхнє застосування виправдане лише в разі приєднання вторинної бактеріальної інфекції, що повинен підтвердити лікар.

Чи можна заразитися дорослому від дитини?

Так. Інфекцію найчастіше діагностують у дітей, дорослі також сприйнятливі до вірусу Коксакі. Зараження відбувається повітряно-краплинним, контактно-побутовим та фекально-оральним шляхами. У дорослих патологія може протікати як легко, так і з розвитком ускладнень, включно з міокардитом.

Чи небезпечний вірус Коксакі під час вагітності?

Спеціальних даних про значне підвищення ризику вроджених вад розвитку плода при інфекції Коксакі недостатньо. Проте при зараженні в період вагітності необхідна обов’язкова консультація лікаря, особливо якщо захворювання супроводжується високою температурою тіла або розвивається незадовго до пологів. В окремих випадках можлива передача інфекції новонародженому, а в дітей віком перших тижнів життя захворювання може протікати у більш тяжкій формі.

Чи залишаються рубці після висипу?

Найчастіше їх немає. При синдромі «рука — нога — рот» елементи висипу зникають самостійно і не залишають слідів на шкірі. Рубцювання можливе лише при приєднанні вторинної бактеріальної інфекції або значному пошкодженні пухирців.

Як довго людина залишається заразною?

Найвища контагіозність відзначається у перші дні захворювання, коли вірус активно виділяється з дихальних шляхів. Зазвичай цей період триває до 3 тиж після зараження. Однак з калом вірус може виділятися ще кілька місяців, тому навіть після зникнення симптомів важливо ретельно дотримуватися правил особистої гігієни, особливо після відвідування туалету та перед прийомом їжі.