Венозні виразки

Що таке венозні виразки?

Венозні виразки — це хронічні рани, які формуються внаслідок тривалої венозної недостатності.

Венозні виразки — це найпоширеніші і найскладніші у лікуванні виразки нижніх кінцівок. Венозними також називаються виразки, спричинені венозним застоєм. Вони розвиваються внаслідок порушення кровотоку у венах, що призводить до руйнування тканин, особливо у нижніх кінцівках.

Причини венозних виразок

Венозні виразки ніг розвиваються на тлі тяжкої хронічної венозної недостатності (ХВН) та венозної гіпертензії. Скорочення литкових м’язів та внутрішньопросвітні клапани сприяють прямому односпрямованому кровотоку, запобігаючи при цьому зворотному відтоку крові в нормальних умовах. Однак за наявності зворотного кровотоку, обструкції або того й іншого хронічна венозна гіпертензія призводить до розвитку венозних виразок ніг.

Чому виникають венозні виразки?

При хронічній венозній недостатності розвивається макро- та мікроциркуляторна дисфункція. Знижена моторика є однією з механічних причин венозного застою: ослаблений насос литкового м’яза не переміщає деоксигеновану кров із венозної системи до серця, викликаючи накопичення запальних цитокінів. Цей стан призводить до підвищення гідростатичного тиску і, як наслідок, більш високої проникності, яка спричиняє екстравазацію білка та формування фібринової манжети, що перешкоджає дифузії кисню, факторів росту та активує запальну реакцію.

Відбувається ремоделювання венозної стінки, яке включає такі процеси, як дегрануляція гдадких клітин, залучення лейкоцитів, збільшення кількості інгібіторів матриксних металопротеїназ та простацикліну, набуття гладком’язовими клітинами неконтрактильного секреторного фенотипу та диференціювання фібробластів у міофібробласти. У підтримці запалення беруть участь макрофаги М1 за рахунок вивільнення інтерлейкіну-1α, інтерферону-гамма та трансформувального фактора росту бета-1. Ці процеси призводять до тромбоутворення, руйнування венозних клапанів та порушення репаративних процесів.

Клапанна недостатність може бути викликана вродженим станом слабкості сполучної тканини або попереднім венозним тромбозом: посттромботичний синдром є однією з найважливіших причин хронічних виразок.

Фактори ризику розвитку венозних виразок розподіляються на немодифіковані та модифіковані (таблиця).

Таблиця. Чинники ризику розвитку венозних виразок

Як діагностують венозні виразки?

Венозна виразка характеризується неправильною формою з чітко окресленими межами і зазвичай розташовується в перималеолярній зоні («зона гетр»). Виразка зазвичай обмежується підшкірною площиною, проте вторинна інфекція може призвести до глибокого руйнування м’яких тканин.

Діагностика венозних виразок ґрунтується на клінічному анамнезі пацієнта та клінічній картині, за необхідності проводяться додаткові діагностичні тести та обстеження.

Детальний анамнез повинен містити виявлення факторів ризику венозних виразок.

Венозні виразки: симптоми

• тупий біль у ділянці виразки;
• ниючий біль у ділянці гомілки;
• неприємний запах;
• виділення гною чи іншої рідини з виразки;
• набряк, ущільнення шкіри навколо виразки;
• свербіж з висипом або без нього;
• набряк стоп / гомілок, вираженість якого збільшується до вечора;
• нічні судоми.

Ознаки венозних виразок

Оскільки ці виразкові ураження розвиваються при порушенні венозного кровообігу, насамперед під час огляду виявляють ознаки хронічної венозної недостатності:

• телеангіектазії та ретикулярні вени (ранні ознаки хронічної венозної недостатності);
• варикозне розширення вен;
• коричнево-жовтогаряча гіперпігментація;
• хронічний набряк ніг;
• застійний дерматит;
• атрофічний білий висип та ліподерматосклероз (пізні ознаки венозної недостатності).

Венозні виразки найчастіше локалізуються на дистальних ділянках нижніх кінцівок з медіального боку. Вони є неглибокими, неправильної форми, з чітко окресленими краями виразками з фібринозними відкладеннями біля основи.

Важливо провести пальпацію дистального пульсу та оцінити кісточково-плечовий індекс.

Ознаками інфікованої венозної виразки можуть бути:

• болісна виразка з еритемою, що нещодавно виникла;
• підвищення локальної температури;
• збільшення кількості відокремлюваного / поява гнійного відокремлюваного з виразки;
• системні ознаки (наприклад гарячка, озноб).

Додаткові методи обстеження

• Кольорове дуплексне ультразвукове дослідження (дозволяє виявити наявність тромбів та недостатність клапанів).
• Комп’ютерна томографія.
• Магнітно-резонансна томографія.
• Фотоплетизмографія.

Лікування венозних виразок

Лікування венозних виразок включає як безпосереднє лікування ран, так і терапію, спрямовану на зменшення венозної недостатності та артеріальної гіпертензії.

Для поліпшення венозного кровообігу показані медична компресія, переміжна пневматична компресія (ППК), ручний лімфодренаж і екстракорпоральна ударно-хвильова терапія. Компресійна терапія є найбільш практичним, ефективним та економічно вигідним методом лікування венозних виразок нижніх кінцівок. Компресійна терапія ефективно протидіє венозному рефлюксу та артеріальній гіпертензії. Для проведення компресійної терапії можуть застосовуватися різні види панчішних виробів або бинтів, які можуть бути еластичними, нееластичними, одношаровими або багатошаровими.

Компресію слід коригувати залежно від стадії лікування, яку можна розподілити на фази деконгестії та підтримки. Контроль набряку та сприяння загоєнню виразок є основними цілями у фазі деконгестії. У цей час можна застосовувати методи сильної компресії. У такому випадку зазвичай рекомендуються еластичні чи багатокомпонентні бинти. Через рясний набряк та виділення зазвичай показано поєднання високоабсорбувальних ранових пов’язок із щоденною заміною бинтів. У фазу підтримки може бути рекомендована нижча інтенсивність компресії, у такому разі зручнішими у застосуванні є панчішні вироби.

Абсолютними протипоказаннями до компресійної терапії є артеріальна оклюзійна хвороба, кістково-плечовий індекс <0,5, неконтрольована артеріальна гіпертензія, серцева недостатність, передбачуваний або підтверджений тромбоз глибоких або поверхневих вен, великий тромбофлебіт та рожисте запалення.

Як доповнення до компресійної терапії ефективне застосування пентоксифіліну та мікронізованих очищених флавоноїдів (наприклад діосміну).

Також застосовуються ацетилсаліцилова кислота, цинк, доксициклін, кальцію добесилат, станозолол та цилостазол, проте рівень доказовості даних методів лікування, за оцінками низки експертів, є недостатнім.

Також для зниження венозного тиску та зменшення набряку шляхом підвищення функції насоса литкових м’язів показано фізіотерапію. Можуть бути рекомендовані вправи чи біомеханічна стимуляція. Тренування (розминка, вправи на велотренажері, ходьба та розслаблення) та зміни способу життя у бік підвищення фізичної активності сприяють поліпшенню як функції литкових м’язів, так і рухливості гомілковостопного суглоба. Крім того, підвищення фізичної активності та вправи для стоп сприяють зниженню ризику рецидивів венозних виразок.

Системну антибіотикотерапію показано за підозри на інфекцію. Для визначення тактики антимікробної терапії при смердючих, гнійних ранах, або таких, що не загоюються, рекомендується провести бакпосів тканини (на відміну від мазка).

Інвазивне лікування спрямоване на усунення неспроможних вен. З цією метою можуть бути рекомендовані склеротерапія, відкрита судинна хірургія, радіочастотна абляція та ендовенозні процедури.

Обробка венозних виразок

Прямі втручання при виразках включають очищення, обробку ран, контроль інфекції, накладення пов’язок і препаратів для зовнішнього застосування.

Обробку рани можна досягти шляхом хірургічного видалення нежиттєздатної тканини. При цьому може застосовуватися місцева або ін’єкційна анестезія.

Також для очищення рани можуть використовуватися аутолітичні пов’язки, личинкова терапія та ферментні препарати.

Пов’язки підтримують достатню вологість, забезпечують фізичний захист та сприяють грануляції та реепітелізації. Для накладання пов’язок застосовуються абсорбувальні (наприклад альгінати), вологоутримувальні (наприклад гідроколоїди) та антисептичні матеріали (наприклад срібло), які можна застосовувати відповідно до сухих, ексудативних та інфікованих ран.

Місцево рекомендується застосування антисептичних (наприклад кадексомер-йод), протимікробних засобів (наприклад сульфадіазин срібла) та засобів для видалення некротичних тканин, таких як колагеназа або гідрогелі.

За оцінками експертів, сукральфат та срібні пов’язки є найефективнішими.

Диференційна діагностика

• Артеріальні виразки, спричинені ішемією тканин;
• нейропатичні або діабетичні виразки;
• пролежні;
• рак шкіри;
• гангренозна піодермія;
• виразки нижніх кінцівок при васкуліті, серповидноклітинній анемії та інших інфекційних та системних захворюваннях.

Прогноз

Існує висока ймовірність рецидиву венозних виразок після їх загоєння.

За оцінками експертів, у середньому гояться 70% венозних виразок, що мають площу <10 см² і існують менше року. Чим більший розмір венозних виразок і тривалість розвитку, тим нижча ймовірність загоєння. Навіть за сприятливого перебігу загоєння венозних виразок може зайняти 4–6 тиж.

Чим небезпечні венозні виразки?

Ускладнення венозних виразок:

• інфікування виразок;
• гангрена;
• рак шкіри;
• депресія;
• соціальна ізоляція.