Венерична гранульома паху

Венерична гранульома паху — це хронічна бактеріальна інфекція, що передається переважно статевим шляхом. Захворювання характеризується формуванням безболісних виразок на шкірі та слизових оболонках статевих органів, які поступово збільшуються та можуть руйнувати навколишні тканини.

Збудником інфекції є бактерія Chlamydia trachomatis.

Визначення та етіопатогенез венеричної гранульоми паху

Збудником венеричної гранульоми паху є бактерія Chlamydia trachomatis, що належаить до сероварів (генотипів) L1, L2 та L3. У европейських країнах захворювання найчастіше пов’язані з циркуляцією варіантів L2 і L2b, частка яких припадає на більшість зареєстрованих випадків інфекції.

Після попадання збудника в організм через слизові оболонки інфекційний процес починається в місці впровадження мікроорганізму. Найчастіше первинними воротами інфекції стають слизові оболонки сечостатевого тракту, аноректальної зони чи пряма кишка. У міру прогресування захворювання C. trachomatis поширюється лімфатичними судинами, уражуючи регіонарні лімфатичні вузли. Це призводить до розвитку лімфангіту та вираженого запального процесу з некротичними змінами лімфатичної тканини. У тяжких випадках можливе утворення абсцесів, які можуть розкриватися з формуванням нориці та виділенням гнійного вмісту.

Основним джерелом інфекції є інфікована людина, а провідний механізм передачі — статевий контакт, зокрема вагінальний, анальний і рідше — оральний секс. Передача збудника відбувається за безпосереднього контакту зі слизовими оболонками або інфікованими виділеннями.

Фактори ризику розвитку захворювання багато в чому збігаються з такими при інших інфекціях, що передаються статевим шляхом (ІПСШ). Імовірність зараження підвищується при незахищених сексуальних контактах, частій зміні статевих партнерів та наявності інших ІПСШ. З початку 2000-х років захворювання набуло ендемічного характеру серед чоловіків, які практикують секс із чоловіками, тоді як серед гетеросексуального населення трапляється значно рідше. Крім того, у таких пацієнтів нерідко виявляють супутню ВІЛ-інфекцію, тому потрібне обов’язкове обстеження на коінфекції.

Інкубаційний період захворювання зазвичай становить 1–4 тиж. Протягом цього часу інфікована людина може бути джерелом передачі збудника статевим партнерам, навіть за відсутності виражених клінічних проявів.

Клінічна картина та перебіг венеричної гранульоми паху

Клінічні прояви захворювання розвиваються поступово і зазвичай проходять 3 послідовні стадії. Характер симптомів багато в чому визначається місцем проникнення збудника та поширенням інфекції лімфатичною системою.

• I стадія характеризується появою первинного осередку інфекції.
• II стадія супроводжується запаленням регіонарних лімфатичних вузлів та розвитком лімфаденіту.
• III стадія пов’язана з хронічним запаленням, рубцюванням тканин та порушенням лімфовідтоку, що може призводити до стійкої лімфедеми та інших необоротних змін.

Залежно від локалізації первинного зараження виокремлюють пахову та аноректальну форми захворювання.

Пахова форма

Початковим проявом хвороби стає невелике ураження шкіри чи слизової оболонки в місці проникнення Chlamydia trachomatis. Зазвичай виникає малопомітна безболісна папула, пляшечка або пустула, які незабаром перетворюються на неглибоку поверхневу виразку ыз серозним або серозно-гнійним відокремлюваним. Через відсутність вираженого болю та швидкого самостійного загоєння цей симптом нерідко залишається непоміченим.

У чоловіків первинне вогнище частіше розташовується на головці статевого члена, внутрішньому листку крайньої плоті, вуздечці або зоні вінцевої борозни. У жінок ураження зазвичай локалізується на шийці матки, слизовій оболонці піхви або зовнішніх статевих органах. В окремих випадках захворювання починається з ознак уретриту чи цервіциту без формування характерної виразки.

Через 2–6 тиж після виникнення первинного елемента розвивається запалення регіонарних лімфатичних вузлів. Найбільш часто збільшуються пахові та стегнові лімфовузли. Вони стають щільними, болісними, поступово збільшуються у розмірах і можуть зливатися між собою у великі запальні конгломерати. Іноді больовий синдром настільки виражений, що ускладнює ходьбу та звичну фізичну активність.

У міру прогресування патології шкіра над ураженими лімфатичними вузлами червоніє, стає напруженою та гарячою на дотик. У близько ¹/₃ пацієнтів розвивається гнійне розплавлення тканин із формуванням абсцесів, які можуть розкриватися назовні з утворенням свищевих ходів. Після їх загоєння часто залишаються щільні рубці.

Однією з характерних ознак пахової форми вважається симптом борозни — поглиблення між збільшеними паховими та стегновими лімфатичними вузлами, розділеними пахвинною зв’язкою.

У жінок частіше уражуються глибокі тазові лімфатичні вузли — клубові, крижові або періанальні. У таких випадках захворювання проявляється болем у нижній частині живота, тазовій ділянці або попереку, тоді як збільшення пахових лімфовузлів може не відмічатися.

У цей час інфекції фіксують загальні симптоми запалення. У пацієнтів можуть відмічатися підвищення температури тіла, слабкість, озноб, головний біль, біль у м’язах та суглобах. У поодиноких випадках розвивається генералізація процесу з ураженням центральної нервової системи, печінки або легень.

Аноректальна форма

Аноректальна форма розвивається при проникненні інфекції через слизову оболонку прямої кишки та найчастіше її діагностують після анального статевого контакту. Саме цей варіант захворювання сьогодні вважається найпоширенішим серед чоловіків, які практикують секс із чоловіками, в європейських країнах.

Збудники сероварів L1, L2 та L3 викликають значно більш виражене запалення прямої кишки, ніж інші генотипи Chlamydia trachomatis.

На ранніх етапах пацієнтів турбують свербіж, печіння та болісність в ділянці заднього проходу. Потім виникають слизові або слизово-гнійні виділення, відчуття неповного випорожнення кишечнику, болісні позиви до дефекації, запори та домішка крові в калі. Поступово розвивається виражений проктит, який суттєво знижує якість життя.

Слід враховувати, що в кожного 4-го пацієнта захворювання може протікати без клінічних проявів, що значно підвищує ризик безсимптомного поширення інфекції.

За відсутності лікування запальний процес здатний поширюватися на пряму та товсту кишку з утворенням виразок слизової оболонки. Надалі можливе залучення періанальних лімфатичних вузлів, формування абсцесів, свищів та хронічних запальних змін шкіри навколо анального отвору. Тривалий перебіг захворювання призводить до вираженого рубцювання тканин, хронічного порушення лімфовідтоку, розвитку лімфедеми, стриктури прямої кишки та інших необоротних ускладнень.

Діагностика венеричної гранульоми паху

Діагностика захворювання ґрунтується на комплексній оцінці клінічних проявів, епідеміологічного анамнезу та результатах лабораторних досліджень. Особливу увагу приділяють виявлення факторів ризику зараження, включно з незахищеними статевими контакти, а також підтвердження інфекції за допомогою сучасних методів діагностики.

Лабораторна діагностика

Основним способом підтвердження діагнозу є виявлення Chlamydia trachomatis з використанням методів молекулярної діагностики.

Методи ампліфікації нуклеїнових кислот вважаються найбільш чутливим та специфічним способом виявлення збудника. Для дослідження використовують мазки або відокремлюване із уражених слизових оболонок, вміст виразкових вад, а також аспірат, отриманий із запалених лімфатичних вузлів.

Якщо проведення молекулярної діагностики неможливе, можуть застосовуватися серологічні дослідження, що дозволяють визначити наявність специфічних антитіл до збудника. Однак такі методи мають меншу діагностичну цінність і зазвичай розглядаються як додатковий варіант обстеження.

Слід враховувати, що біопсія уражених лімфатичних вузлів при венеричній лімфогранульомі не рекомендується, оскільки інвазивне втручання підвищує ймовірність формування тривало незагоюваних свищевих ходів.

Інструментальні методи дослідження

Інструментальна діагностика використовується для оцінки поширеності запального процесу та виявлення ускладнень.

За підозри на аноректальну форму захворювання за допомогою ректоскопії можна виявити ознаки запалення слизової оболонки прямої кишки, ерозії, виразкові вади та інші зміни, характерні для проктиту.

Якщо існує можливість поширення інфекції за межі регіонарних лімфатичних вузлів, може бути призначена комп’ютерна томографія (КТ) органів черевної порожнини та малого тазу. За допомогою цих досліджень можна виявити запальні інфільтрати, збільшені лімфатичні вузли та внутрішньочеревні абсцеси.

Критерії встановлення діагнозу

Діагноз венеричної гранульоми паху встановлюють на підставі сукупності клінічних, епідеміологічних та лабораторних даних. Лікар враховує наявність факторів ризику інфікування, характерні симптоми захворювання та результати досліджень, що підтверджують наявність Chlamydia trachomatis сероварів L1–L3.

Диференційна діагностика

Оскільки клінічні прояви венеричної гранульоми паху можуть нагадувати інші захворювання, важливо проводити ретельну диференційну діагностику.

Пахова форма

При збільшенні та запаленні пахових лімфатичних вузлів необхідно виключити захворювання, що супроводжуються подібною симптоматикою, зокрема:

• м’який шанкер;
• сифіліс;
• пахвинну грижу;
• лімфаденопатію іншої природи, у тому числі при лімфомах та інших злоякісних новоутвореннях;
• туберкульоз лімфатичних вузлів;
• туляремію;
• актиномікоз;
• інфекційний мононуклеоз;
• хвороба котячої подряпини.

Аноректальна форма

При симптомах проктиту необхідно виключити інші причини запалення прямої кишки, серед яких:

• бактеріальні, грибкові та паразитарні інфекції;
• гемороїдальна хвороба;
• хвороба Крона;
• виразковий коліт;
• злоякісні новоутворення анального каналу та прямої кишки.

Проведення повноцінної диференційної діагностики дозволяє своєчасно встановити правильний діагноз, підібрати ефективну терапію та попередити розвиток тяжких ускладнень хвороби.

Лікування венеричної гранульоми паху

Основною метою лікування є повна ерадикація Chlamydia trachomatis, усунення запального процесу, попередження ускладнень та розриву ланцюжка передачі інфекції. Чим раніше розпочато терапію, тим нижчий ризик формування необоротних рубцевих змін та порушення лімфовідтоку.

Етіотропна терапія

Препаратом першої лінії вважається доксициклін. Його призначають у дозі 100 мг 2 р/добу внутрішньо протягом 21 дня. Такий курс забезпечує достатню тривалість впливу на збудника і дозволяє досягти високої ефективності лікування навіть при ураженні лімфатичних вузлів.

Якщо застосування доксицикліну неможливе (наприклад за наявності протипоказань або непереносимості), можна застосувати альтернативні схеми антибактеріальної терапії. У таких випадках призначають:

• азитроміцин по 1 г 1 р/тиж протягом 3 тиж;
• еритроміцин по 400 мг кожні 6 год внутрішньо впродовж 21 дня.

Вибір антибактеріального препарату повинен здійснюватися лікарем з урахуванням клінічної картини, супутніх захворювань та можливих протипоказань.

Додаткові рекомендації

Під час лікування пацієнту необхідно отримати докладні рекомендації щодо профілактики подальшого поширення інфекції. До закінчення курсу антибіотикотерапії та повного зникнення клінічних проявів слід утримуватися від будь-яких статевих контактів.

Обов’язковому обстеженню та за необхідності профілактичному лікуванню підлягають статеві партнери та інші контактні особи, навіть якщо у них відсутні симптоми захворювання. Такий підхід дозволяє знизити ризик повторного інфікування та запобігти подальшому поширенню патології.

Симптоматична терапія

Для зменшення вираженості болю, запалення та покращення загального самопочуття можуть застосовуватися нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП).

При вираженому збільшенні лімфатичних вузлів з ознаками флюктуації II стадії захворювання може виконуватися аспірація їх вмісту. Ця процедура сприяє зниженню тиску в запаленому вузлі, ймовірності його мимовільного розтину та утворення свищів. При цьому хірургічне розтин лімфатичних вузлів зазвичай не рекомендується через високий ризик формування хронічних рубців і тривало незагоюваних свищових ходів.

Можливі ускладнення венеричної гранульоми паху

За відсутності своєчасного лікування венерична гранульома паху може супроводжуватись як ранніми, так і пізніми ускладненнями.

Ранні ускладнення

Запальний процес іноді поширюється за межі сечостатевої системи та може призводити до розвитку:

• кон’юнктивіту;
• реактивного артриту;
• пневмонії;
• перикардиту;
• менінгіту.

У чоловіків рідкісним проявом захворювання є лімфангіт тильної поверхні статевого члена, що виникає внаслідок запалення лімфатичних судин.

Пізні ускладнення

Через місяці або навіть роки після перенесеної інфекції можливе формування необоротних наслідків, пов’язаних із хронічним запаленням, рубцюванням тканин та порушенням відтоку лімфи.

Найбільш характерним ускладненням вважається лімфедема, що у тяжких випадках призводить до розвитку вираженої слоновості зовнішніх статевих органів. Подібні зміни частіше фіксують у жінок, вони характеризуються стійким збільшенням статевих губ, хронічним набряком та папіломатозними розростаннями шкіри та слизових оболонок.

При аноректальній формі захворювання при тривалому запаленні розвивається рубцеве звуження анального каналу та прямої кишки, що супроводжується болісною дефекацією, хронічними запорами та порушенням проходження калових мас.

У найбільш тяжких випадках можливе утворення глибоких виразок, поширення запалення на стінку кишечнику з її перфорацією та розвитком перитоніту — стану, що потребує екстреної хірургічної допомоги.

Своєчасна діагностика, ранній початок антибактеріальної терапії та лікування всіх статевих партнерів значно знижують ймовірність розвитку ускладнень та сприяють повному одужанню більшості пацієнтів.

Прогноз венеричної гранульоми паху

Результат захворювання багато в чому залежить від того, наскільки швидко було розпочато лікування. При своєчасній діагностиці та проведенні повного курсу антибактеріальної терапії хвороба у більшості випадків закінчується повним одужанням без розвитку довготривалих наслідків.

Якщо ж інфекція виявляється на пізніх стадіях, коли сформувалися виражені запальні зміни, рубці або порушення лімфовідтоку, ефективність лікування значно знижується. За допомогою антибактеріальної терапії можливо усунути збудника, проте не завжди можливо відкоригувати анатомічні зміни, що виникли, як-от лімфедема, хронічні нориці, стриктури прямої кишки або деформація зовнішніх статевих органів.

Слід враховувати, що перенесена венерична гранульома паху не формує стійкого імунітету. Після успішного лікування людина знову може заразитися Chlamydia trachomatis при повторному контакті з інфікованим партнером. Саме тому дотримання профілактичних заходів залишається важливою частиною запобігання захворюванню.

Профілактика венеричної гранульоми паху

Специфічної профілактики венеричної гранульоми паху нині немає. Вакцину проти Chlamydia trachomatis, яка спричиняє хворобу, не розроблено, тому основне значення мають заходи неспецифічної профілактики.

Неспецифічна профілактика

Для зниження ризику зараження рекомендується дотримуватися правил безпечної сексуальної поведінки. Найбільш ефективними заходами є використання презервативів при кожному статевому контакті, обмеження кількості статевих партнерів та відмова від незахищених випадкових сексуальних зв’язків.

Після підтвердження діагнозу необхідно провести епідеміологічне обстеження статевих контактів. Пацієнту рекомендується повідомити лікарю інформацію про всіх сексуальних партнерів, з якими він контактував протягом попередніх 3 міс. При нагоді кожному з них слід запропонувати медичне обстеження, лабораторну діагностику, лікування при виявленні інфекції та консультування з питань профілактики ІПСШ.

Оскільки венерична гранульома паху нерідко поєднується з іншими ІПСШ, усім пацієнтам рекомендується пройти обстеження на:

• гонорею;
• сифіліс;
• ВІЛ-інфекцію;
• вірусний гепатит B (Hepatitis B virus — HBV);
• вірусний гепатит C (Hepatitis C virus — HCV).

Ізоляція пацієнтів не потрібна, оскільки захворювання не передається побутовим шляхом. Для медичних працівників при наданні допомоги таким пацієнтам достатньо дотримання стандартних заходів інфекційного контролю, включно з використанням засобів індивідуального захисту відповідно до чинних санітарних вимог.

Своєчасне виявлення патології, лікування пацієнта та його статевих партнерів, а також дотримання заходів безпечної сексуальної поведінки дозволяють суттєво знизити ризик поширення інфекції та запобігти повторному зараженню.