Визначення

Судоми — це різновид епілептичного нападу, при якому відбуваються мимовільні скорочення скелетних м’язів. Ці скорочення зумовлені патологічними електричними розрядами нейронів, які виникають у руховій корі головного мозку (ГМ). У деяких випадках такі аномальні пароксизмальні імпульси поширюються на інші ділянки кори ГМ, викликаючи генералізований напад, що супроводжується порушенням або повною втратою свідомості.

Слід зазначити, що пароксизмальні нейронні розряди, що формуються поза руховою корою, здатні викликати неепілептичні напади. Вони проявляються короткочасною втратою свідомості (наприклад абсансами) або іншими пароксизмальними станами — епізодами неприродної поведінки, зоровими або слуховими галюцинаціями, а також розладами мови.

Етіологія, патогенез судом

Пароксизмальні розряди нейронів можуть спонтанно розвиватися при підвищеній збудливості клітин ГМ, зумовленої генетичною схильністю або структурними змінами мозкової тканини. Такі напади називаються неспровокованими судомами. В інших випадках судоми можуть розвиватися у відповідь на певні подразники, характерні та повторювані у конкретного пацієнта — це так звані рефлекторні судоми. Нарешті, іноді напади розвиваються внаслідок дії гострих стресових чи фізіологічних чинників, наприклад, при порушеннях обміну речовин чи інтоксикації, — такі стани належать до спровокованих судом.

Причини спровокованих судом

До основних провокувальних факторів належать:

метаболічні порушення — гіпоглікемія, гіпонатріємія, гіпокальціємія;
травми ГМ та цереброваскулярні події (інсульт, гіпоксія);
токсичні дії — алкоголь, лікарські засоби, отруйні речовини;
інфекції центральної нервової системи (ЦНС) — менінгіт, енцефаліт;
підвищення температури тіла у дітей віком 6 міс — 6 років (фебрильні судоми).

Спровоковані судоми завжди розвиваються у тісному тимчасовому зв’язку з дією причинного чинника.

Причини неспровокованих та рефлекторних судом

До цієї групи належать стани, при яких патологічна активність нейронів формується без зовнішнього подразника, а також при повторюваних реакціях на специфічний стимул. Основні причини:

генетично зумовлена підвищена збудливість нейронів;
структурні ураження ГМ (пухлина, гліальний рубець після травми чи інсульту);
уроджені мальформації кори ГМ.

Епілепсія

Епілепсією називають стан, при якому фіксується:

2 і більше неспровокованих або рефлекторних епілептичних нападів з інтервалом понад 24 год;
або 1 неспровокований або рефлекторний напад при високому ризику рецидиву (≥60%);
або наявність специфічного епілептичного синдрому, що характеризується поєднанням судомних нападів з іншими типовими неврологічними або клінічними ознаками.

Діагностика судом

На першому етапі необхідно ретельно зібрати інформацію про обставини та особливості нападу, спираючись на свідчення очевидців чи осіб, що супроводжують хворого. Слід визначити, чи має напад спровокований чи неспровокований характер, чи мав він генералізований чи парціальний початок (тобто чи охоплювали судоми відразу всі м’язи тіла, чи обмежувалися певною його частиною). Важливо уточнити напрямок повороту очей, наявність або відсутність втрати свідомості, а також зафіксувати симптоми після нападу (наприклад сплутаність свідомості, сонливість, слабкість). Необхідно з’ясувати, чи діагностовано у пацієнта епілепсію чи інші захворювання, а також те, які лікарські засоби він приймає, включно з протиепілептичними препаратами.

Окрему увагу приділяють диференційній діагностиці — важливо відрізнити справжні судоми від рухових феноменів, не пов’язаних з епілептичними розрядами, таких як спазми м’язів, гіперкінези, мимовільні рухи або тремор, що виникають при інших неврологічних або метаболічних порушеннях.

На другому етапі проводиться оцінка життєво важливих функцій — дихання, кровообігу, рівня насичення крові киснем, частоти серцевих скорочень та артеріального тиску. Після стабілізації стану виконується неврологічне обстеження виявлення можливих осередкових симптомів, які вказують на структурне ураження ГМ.
Далі призначаються допоміжні дослідження, спрямовані на визначення причин судомного нападу та оцінку загального стану, а саме:

лабораторні тести: біохімічний аналіз крові, визначення концентрації протиепілептичних препаратів у плазмі крові, токсикологічний скринінг, бакпосів крові та інші дослідження залежно від клінічної ситуації (наприклад оцінка рівня електролітів, глюкози в плазмі крові, функцій печінки та нирок).
Інструментальні методи: нейровізуалізаційні дослідження — магнітно-резонансна томографія (МРТ) або комп’ютерна томографія (КТ) ГМ, а також електроенцефалографія (ЕЕГ) для реєстрації патологічної електричної активності нейронів та уточнення характеру судомних розрядів.

Лікування судом

Алгоритм дій при епілептичному статусі у дорослих (поза лікарнею)

Епілептичний статус — це стан, при якому судомний напад триває понад 5 хв або повторюється без відновлення свідомості між епізодами. У такій ситуації необхідне негайне проведення невідкладних заходів, спрямованих на підтримку життєво важливих функцій та усунення судом.

Забезпечення безпеки та прохідності дихальних шляхів:

- передусім необхідно забезпечити прохідність дихальних шляхів та запобігти травмам пацієнта.
- Хворого слід укласти на бік, щоб знизити ризик аспірації слюни, крові чи блювотної маси.
- Категорично забороняється вставляти пальці, ложки, шпателі або будь-які інші предмети в рот пацієнта, оскільки це може призвести до травмування зубів, челюстей або самої людини, яка проводитиме маніпуляцію невідкладної допомоги.
- При укусі язика допустимо лише обережно повернути голову пацієнта набік, щоб забезпечити відтік слини та запобігти аспірації крові.

Контроль часу та життєво важливих функцій

- Відразу необхідно зафіксувати годину початку судомного нападу.
- Проводиться безперервний моніторинг основних показників: частоти серцевих скорочень, артеріального тиску, частоти дихання та рівня насичення крові киснем (SpO_₂).
- Слід забезпечити доступ до вени для можливого внутрішньовенного введення препаратів.

Медикаментозне купірування судом

Поза стаціонаром застосовують препарати швидкої дії:

мідазолам — 10 мг внутрішньом’язово (одноразово);

або

лоразепам — 4 мг внутрішньовенно (за необхідності дозу можна повторити 1 раз);

або

діазепам — 10 мг внутрішньовенно (також допускається одноразове повторення дози).

Якщо внутрішньовенний доступ утруднений, переважно застосовувати мідазолам внутрішньом’язово — він ефективний і забезпечує швидке усунення судом.

Після введення препарату пацієнта необхідно постійно спостерігати, контролювати дихання та серцеву діяльність, за можливості — забезпечити подачу кисню. За відсутності ефекту або судом, що тривають, потрібне негайне транспортування хворого в стаціонар для подальшого спеціалізованого лікування.

Алгоритм дій при епілептичному статусі у дорослих (за умов стаціонару)

При епілептичному статусі потрібний негайний комплексний підхід із забезпеченням життєво важливих функцій, лабораторної та інструментальної діагностики, а також послідовного медикаментозного усунення судомної активності.

Забезпечення дихання та моніторинг

- Забезпечте прохідність дихальних шляхів, видаліть можливі сторонні маси з ротової порожнини.
- Підключіть кисень (O_₂) та встановіть безперервний моніторинг життєвих функцій:
  - сатурація (SpO_₂) — контроль оксигенації крові;
  - газовий склад крові (газометрія) — для виявлення ацидозу та гіпокапнії / гіперкапнії;
  - електрокардіограма (ЕКГ) — контроль серцевого ритму;
  - артеріальний тиск — моніторинг гемодинаміки.

Венозний доступ та інфузійна терапія

- Забезпечте надійний венозний доступ (периферичний або центральний катетер).
- Почніть інфузію 0,9% розчину хлориду натрію (NaCl) з метою підтримки нормоволемії та забезпечення шляху для введення лікарських засобів.

Екстрені лабораторні дослідження

Що необхідно зробити терміново:

рівень глюкози в плазмі крові;
кількість електролітів (натрія, калія, кальція, магнія);
рівень протиепілептичних препаратів (якщо пацієнт одержує терапію);
загальний аналіз крові;
токсикологічний скринінг;
аналіз сечі (приготувати зразок токсикологічного дослідження).

Корекція гіпоглікемії

Якщо рівень глюкози в плазми крові становить <3,33 ммоль/л (60 мг/дл):

спочатку ввести тіамін 100 мг внутрішньовенно (або внутрішньом’язово, якщо немає внутрішньовенної форми);
потім — 60 мл 40% розчину глюкози внутрішньовенно струминно.

Купірування судом (якщо не проведено раніше)

Якщо пацієнт не отримав протисудомні препарати до прибуття до лікарні, необхідно негайно ввести 1 із бензодіазепінів:

мідазолам — 10 мг внутрішньовенно або внутрішньовенно;

або

лоразепам — 4 мг внутрішньовенно (можна повторити 1 раз);

або

діазепам — 10 мг внутрішньовенно (допускається одноразове повторення).

Терапія другої лінії (при судомах, що зберігаються)

Якщо судоми не припиняються, слід запровадити 1 із таких препаратів:

вальпроат натрію — 40 мг/кг маси тіла внутрішньовенно одноразово (максимум 3000 мг);

або

леветирацетам — 60 мг/кг маси тіла внутрішньовенно одноразово (максимум 4500 мг).

Резистентний епілептичний статус

Якщо напад зберігається після введення препаратів другої лінії:

можна повторити дозу натрію вальпроату або леветирацетаму;
за відсутності ефекту — розглянути введення пацієнта в медикаментозну кому із застосуванням мідазоламу або пропофолу під контролем ЕЕГ в умовах відділення інтенсивної терапії.

Ключові принципи: швидкість та послідовність дій, постійний контроль дихання, гемодинаміки та метаболічного статусу, а також раннє підключення спеціалізованої допомоги (невролог, реаніматолог).