Стромальні пухлини шлунково-кишкового тракту

Содержание

Стромальні пухлини шлунково-кишкового тракту (СПШКТ), або гастроінтестинальні стромальні пухлини — поширені мезенхімальні пухлини шлунково-кишкового тракту (ШКТ), їх частка становить 80% усіх пухлин шлунково-кишкового тракту та 0,1–3% усіх злоякісних новоутворень. Близько 30% СПШКТ є злоякісними.

СПШКТ найчастіше візуалізуються у шлунку (60%) або тонкій кишці (20–30%). СПШКТ у поодиноких випадках діагностують за межами ШКТ, найчастіше в сальнику, брижі або заочеревинному просторі (Burch J. et al., 2022).

СПШКТ можна діагностувати у осіб будь-якого віку; середній вік встановлення діагнозу — 60 років. У США річний рівень захворюваності на СПШКТ становить 0,68–0,8 випадків на 10 000 осіб. На жаль, поширеність СПШКТ у всьому світі невідома. Що стосується статі, СПШКТ однаково уражає чоловіків та жінок.

Причини СПШКТ

СПШКТ зазвичай (70%) це доброякісні пухлини, які найчастіше розвиваються, коли гени, що контролюють експресію тирозинкінази, піддаються мутації, що призводить до неопластичного зростання за участю клітин лінії інтерстиціальних клітин Кахаля (водії ритму (пейсмейкери), що задають частоту повільних хвиль електричного потенціалу гладкої м’язової тканини ШКТ).

Встановлено, що взаємовиключні мутації KIT (CD 117) або рецептора тромбоцитарного фактора росту альфа (PDGFRA) призводять до активації тирозинкінази, що кодуються ними, викликаючи конституційну активацію у близько 85% усіх спорадичних випадків СПШКТ. Ця активація призводить до гіперплазії, а потім — до неоплазії. Крім того, що мутації KIT та PDGFRA спричиняють більшість поширених спорадичних випадків СПШКТ, вони також можуть передаватися спадково, що призводить до діагностики рідкісних сімейних СПШКТ.

СПШКТ без мутацій KIT або PDGFRA включає гетерогенну суміш мутацій (NF1, BRAF, HRAS) та її можна діагностувати при пухлинних синдромах, таких як нейрофіброматоз 1-го типу, тріада Карні (СПШКТ, парагангліома і легенева хондрома) та синдром Карні — Стратакіса (СПШКТ та парагангліома).

Гістологічні типи СПШКТ

Розрізняють 3 основні гістологічні типи СПШКТ:

• веретеноклітинний тип (70%);
• епітеліоїдно-клітинний тип (20%);
• змішаний тип (10%).

Частота кожного з цих типів варіює залежно від локалізації у травному тракті. Однак веретеноклітинний тип залишається найбільш поширеним у цій ділянці (Burch J. et al., 2022).

Симптоми СПШКТ

СПШКТ мають безсимптомний перебіг у 18% усіх випадків, особливо при невеликих пухлинах ШКТ.

У хворих із симптомами можна діагностувати неспецифічні симптоми, такі як:

• нудота;
• блювання;
• здуття живота;
• швидке насичення;
• біль у животі;
• рідко — пальпується утворення в животі.

Більші пухлини можуть зумовлювати розвиток непрохідності кишечнику ендофітним або екзофітним ростом, що призводить до розвитку дисфагії, механічної жовтяниці або закрепів залежно від локалізації формування. Перфоровані новоутворення проявляються ознаками перитоніту чи шлунково-кишковою кровотечею. Повільна або масивна внутрішньочеревна кровотеча є вторинною відносно тиску некрозу та виразок (Parab T. et al., 2019).

Шлунково-кишкова кровотеча може проявлятися, як гостра кровотеча з меленою або гематохезією (кров’ю у калі) або як хронічна кровотеча із супутньою анемією та її наслідками.

Ще у 15–30% усіх випадків СПШКТ діагностують випадково при хірургічному втручанні, візуалізації чи автопсії (Burch J. et al., 2022).

Діагностика СПШКТ

Для пацієнтів з пухлинами черевної порожнини кращим методом оцінки є комп’ютерна томографія (КТ) з контрастним посиленням з використанням перорального та внутрішньовенного контрасту.

На КТ СПШКТ проявляються як суцільна контрастна маса з гладкими краями. За допомогою КТ можна класифікувати СПШКТ як маленькі (<5 см), проміжні (5–10 см) та великі (>10 см). На КТ невеликі СПШКТ визначаються, як симетричні утворення з чіткими межами та характером внутрішньопросвітного росту. СПШКТ середнього розміру мають меншу симетрію, на КТ діагностується внутрішньопросвітний та позапросвітний характер росту з ознаками інфільтрації в інші органи. Великі СПШКТ візулізуються як контрастні маси з гладкими краями з перитонеальними або віддаленими метастазами.

У пацієнтів з високим ступенем занепокоєння щодо радіаційного впливу або нездатності отримати йодовмісний контраст альтернативним варіантом візуалізації є магнітно-резонансна томографія (МРТ). СПШКТ маленького розміру на МРТ виглядають симетрично круглими, тоді як СПШКТ великого розміру — несиметричними та дольчастими. Однак порівняно з МРТ КТ має перевагу, оскільки відображає товщину всієї тонкої кишки, що сприяє кращій візуалізації глибоких петель клубової кишки та брижі.

Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ-сканування) з 2-(F-18)-фтор-2-дезокси-D-глюкозою поєднано з КТ має корисну інформацію для визначення стадії пухлини. ПЕТ/КТ необхідна для виявлення ділянок некрозу в осередках ураження та диференціації доброякісних та злоякісних пухлин. Крім того, за допомогою ПЕТ/КТ-сканування можна також визначити ефективність ад’ювантної терапії. ПЕТ/КТ точніша при візуалізації метастазів у печінці (Parab T. et al., 2019).

У хворих зі шлунково-кишковою кровотечею рекомендовано провести ендоскопію. При ендоскопічному дослідженні СПШКТ виглядають схожими на інші субепітеліальні ураження з гладкою опуклістю, покритою нормальною на вигляд слизовою оболонкою. Клінічно злоякісними ознаками при ендоскопії є неправильні межі, виразка.

Щоб відрізнити СПШКТ від інших субепітеліальних уражень, рекомендовано провести ультразвукове ендоскопічне дослідження (ЕУЗД). За допомогою ЕУЗД забезпечується томографічна візуалізація високої роздільної здатності з використанням високочастотного ультразвуку. При ЕУЗД СПШКТ проявляється у вигляді твердого гіпоехогенного утворення, що походить з 2-го (м’язової слизової оболонки) або 2-го (власної м’язової оболонки) шарів стінки ШКТ.

Точність диференційної діагностики СПШКТ за допомогою ЕУЗД дуже низька і коливається в межах 45,5–48,0%. Гіпоехогенні тверді маси при ЕУЗД також виявляють при злоякісних пухлинах, таких як злоякісна лімфома, метастатичний рак, нейроендокринна пухлина, а також при доброякісних станах, таких як лейоміома, невринома та аберантна підшлункова залоза. Ці ураження складно розрізнити, використовуючи лише дані ЕУЗД.

Остаточний діагноз СПШКТ ґрунтується на патологічних характеристиках зразка тканини та включає як морфологічні, так і імуногістохімічні характеристики. Для клітинних структур, які відповідають СПШКТ при забарвленні гематоксилін-еозином, слід провести імуногістохімічне тестування на наявність KIT для підтвердження діагнозу.

У випадках типового морфологічного прояву СПШКТ, але негативного забарвлення KIT, для підтвердження діагнозу можна використовувати забарвлення DOG-1 і CD34. При KIT-негативних СПШКТ можна провести генотипування (Mehren M. et al., 2018).

Зразок пухлини, який використовується для дослідження патології, можна отримати за допомогою біопсії або після хірургічної резекції. У випадках, коли необхідна біопсія для встановлення діагнозу та/або планування передопераційної терапії пухлин, які складно оперувати, методом біопсії є тонкоголкова аспірація під контролем ЕУЗД. Тонкоголкова аспірація під контролем ЕУЗД рекомендується при новоутвореннях >1 см. Діагностичний рівень залежно від діаметра пухлини становить 71% для пухлин розміром 1–2 см, 86% для пухлин розміром 2–4 см та 100% для пухлин розміром >4 см.

Додатково всім особам із СПШКТ рекомендовано провести мутаційний аналіз (Akahoshi K. et al., 2018).

Лікування СПШКТ

Терапія СПШКТ багато в чому залежить від ступеня тяжкості захворювання. При локалізованій резектабельній пухлині розміром >2 см показано хірургічну резекцію.

Мета операції — досягти повної резекції пухлини з негативними краями резекції без розриву псевдокапсули пухлини. Для пацієнтів зі СПШКТ розміром <5 см лапароскопічна хірургія є безпечним та ефективним хірургічним методом резекції новоутворення. При СПШКТ більшого розміру рекомендується відкрита операція, щоб знизити ризик перфорації псевдокапсули та подальшого обсіменіння черевної порожнини, яке призводить до підвищеного ризику розвитку рецидиву. Враховуючи рідкість метастазування в лімфатичні вузли, лімфаденектомія поряд з резекцією пухлини не потрібна. Основним ризиком резекції СПШКТ є перфорація псевдокапсули, що призводить до погіршення прогнозу та кровотечі. Якщо пацієнт не зможе витримати хірургічну резекцію, то варіантом може бути радіочастотна абляція під контролем КТ (Parab T. et al., 2019).

У хворих з місцево-поширеним захворюванням, коли вважається, що повна хірургічна резекція неможлива або може зумовити втрату функції ШКТ, можна призначити іматиніб в передопераційний період. В якості стандартної терапії у пацієнтів з метастатичним, рецидивним або неоперабельним СПШКТ призначення іматинібу рекомендовано Європейським товариством медичної онкології (European Society of Medical Oncology — ESMO), Національною комплексною онкологічною мережею (National Comprehensive Cancer Network — NCCN) та Японським товариством клінічної онкології (Japanese Society of Clinical Oncology — JSCO).

Пацієнтам із захворюваннями підвищеного ризику рекомендується проведення ад’ювантної терапії із застосуванням інгібіторів тирозинкінази протягом 3 років, переважно іматиніб.

У випадках неоперабельного або метастатичного захворювання також рекомендується лікування іматинібом у дозі 400 мг/добу. У осіб з мутаціями, резистентними до іматинібу, такими як мутації KIT 9, рекомендовано починати  терапію з 800 мг іматинібу на добу. Пацієнтам, у яких терапія іматинібом у дозі 400 мг виявилася неефективною, дозу можна підвищити до 800 мг або перевести на інгібітор тирозинкінази другої лінії — сунітиніб. Третьою лінією медикаментозної терапії СПШКТ є регорафеніб (Mehren M. et al., 2018).

Регорафеніб також ефективний при метастатичних СПШКТ, коли у пацієнта розвивається стійкість до іматинібу та сунітинібу. Регорафеніб у стандартній дозі 160 мг на добу може зменшити метастазування та розмір пухлин у високорефрактерних популяціях (Parab T. et al., 2019).

При консервативному лікуванні пацієнтів із СПШКТ рекомендовано проводити КТ черевної порожнини з контрастуванням у динаміці (Burch J. et al., 2022).

Післяопераційне спостереження

Мета післяопераційного спостереження — раннє виявлення та лікування рецидиву. Об’єктами післяопераційного спостереження є локальний рецидив, метастази в печінку та перитонеальна дисемінація. Рекомендовано проводити КТ черевної порожнини з контрастуванням у динаміці.

Інтервали спостереження:

• при СПШКТ з дуже низьким, низьким та помірним ризиком — рекомендовано проводити КТ кожні 6 міс;
• при СПШКТ з високим ризиком, у пацієнтів з метастазами, пошкодженням псевдокапсули, перитонеальною дисемінацією або інфільтрацією інших органів — КТ кожні 4–6 міс.

Диспансерне спостереження після операції вважається потрібним протягом >10 років (Akahoshi K. et al., 2018).

Прогноз СПШКТ

Прогноз для хворих із СПШКТ ґрунтується на кількох характеристиках, в основному на локалізації первинної пухлини, кількості мітозів та розмірі пухлини. Інші фактори, що сприяють прогнозу СПШКТ, включають наявність негативних меж та запобігання розриву пухлини при резекції (Burch J. et al., 2022). Згідно з результатами дослідження, передбачувана 5-річна безрецидивна виживаність у пацієнтів із СПШКТ після операції становить 59,9%. Після перших 10 років спостереження можливі рецидиви (Akahoshi K. et al., 2018).