Спінальний інсульт
Содержание
Що таке спінальний інсульт?
Спінальний інсульт — це гостре порушення спінального кровообігу.
Спінальний інсульт, або інфаркт спинного мозку, розвивається відносно рідко. Це багато в чому зумовлено великою колатеральною судинною мережею спинного мозку. Водночас спінальний інсульт пов’язаний з високим ризиком летального наслідку, стійкої непрацездатності та зниження якості життя.
Якими бувають спінальні інсульти?
Виділяють ішемічний та геморагічний спінальний інсульт, а також наслідки перенесеного спінального інсульту.
За оцінками експертів, близько 2/3 інсультів спинного мозку розвиваються у грудопоперековому відділі, рідше — у середньому шийному.
Чому виникає спінальний інсульт?
Найбільш поширеними факторами, що спричиняють підвищення ризику розвитку спінального інсульту, є артеріальна гіпертензія, куріння, гіперліпідемія та цукровий діабет.
Спінальний інсульт: причини
- Атеросклероз великих судин;
- кардіоемболія;
- розшарування хребетної артерії;
- васкуліти (сифілітичний васкуліт, туберкульозний васкуліт);
- декомпресійна хвороба;
- епідуральна чи спінальна анестезія;
- фіброхрящова емболія, пов’язана з грижею диска;
- спондильоз з розвитком синдрому здавлення;
- оклюзія дрібних судин (лакунарний інфаркт);
- патологія аорти: наприклад, гостре розшарування аорти, аневризма аорти;
- оперативне втручання на аорті;
- великі остеофіти та спінальний стеноз;
- підйом важких предметів;
- вживання кокаїну;
- хіропрактичні маніпуляції;
- септичний тромбофлебіт та ін.
При цьому в одного пацієнта можливе поєднання кількох факторів, що схильні до розвитку спінального інсульту.
Як розпізнати спінальний інсульт?
Для діагностики спінального інсульту важливим є детальний збір анамнезу, наявних симптомів та їх динаміки, дані неврологічного огляду, а також додаткових методів обстеження.
Як проявляється спінальний інсульт?
Клінічна картина залежить від локалізації ураження і може значною мірою варіювати. Так, можлива різна вираженість рухових порушень — від незначної слабкості до парапарезу.
Ішемічний спінальний інсульт може виникати гостро, без провісників. У такому випадку характерні нижня параплегія, що гостро розвивається, або тетраплегія (залежно від рівня ураження), порушення чутливості, розлад тазових функцій. Також може відмічатися біль у хребті, який раптово виник, на рівні ураження.
Найчастіше розвитку ішемічного інсульту може передувати період провісників — симптоми хронічної дисциркуляторної мієлопатії, минучої спінальної ішемії. Минуча спінальна ішемія може проявлятися парестезіями, епізодичними розладами функції тазових органів, руховими порушеннями, наприклад, синдромом переміжної кульгавості спинного мозку.
Симптоми спінального інсульту:
- рухова дисфункція на рівні ураження та нижче за нього;
- біль у спині / кінцівках;
- сенсорний дефіцит;
- дисфункція кишечнику та сечового міхура.
Якими симптомами супроводжується спінальний інсульт залежно від зони ураження?
Так, наприклад, при ураженні в зоні кровопостачання передньої спінальної артерії може фіксуватися симетрична рухова дисфункція, двосторонній спиноталамічний сенсорний дефіцит нижче рівня ураження, автономна дисфункція сфінктера сечового міхура (млявість сфінктера), атонічний сечовий міхур і паралітичний ілеус.
Оклюзія задньої спінальної артерії призводить до втрати вібраційної чутливості та пропріоцепції нижче рівня ушкодження та повної анестезії на рівні ураження поєднано зі слабкістю. Симптоми можуть бути дво- або односторонніми; геміплегія може виникнути при залученні кортикоспінального тракту.
Оклюзія судин, які забезпечують сегменти C3-C5, призводить до розвитку дихальної дисфункції внаслідок дисфункції діафрагмального нерва. Припинення перфузії у сегментах T4-T9 викликає ортостатичну гіпотензію через дисфункцію великого внутрішнього нерва. Автономна дисрегуляція може виникнути, якщо порушені симпатичні волокна, що призводить до запору, затримки сечі, переповнення сечового міхура та сексуальної дисфункції. Також можливий розвиток гіперрефлексії детрузора та дисинергії сфінктера.
Синдром Броун — Секара
Симптоми включають односторонню мляву слабкість іпсилатерально і нижче ураження, а також контралатеральну відсутність спіноталамічної чутливості зі збереженням суглобово-м’язового відчуття, оскільки залишаються збереженими задні канатики (причина — оклюзія сулько-коміссуральної артерії).
При оклюзії задньої спинномозкової артерії розвивається синдром Вільямсона — ішемія дорсальної частини поперечника спинного мозку. Характерний гострий розвиток сенситивної атаксії в одній або кількох кінцівках, їх помірний спастичний парез, сегментарна гіпестезія та втрата вібраційної чутливості в ногах.
Геморагічний спінальний інсульт
Крововилив у сіру речовину спинного мозку, або гематомієлія, може розвиватися на тлі наявних судинних аномалій, геморагічного діатезу, васкулітів, новоутворень, коагулопатії. Спровокувати розвиток гематомієлії при цьому може виражена фізична напруга або травма.
Характерний розвиток парезів, локального болю в хребті, розлади чутливості за сегментарним типом у зоні крововиливу, які надалі можуть прогресувати у розлади чутливості за провідниковим типом.
Субарахноїдальний спінальний крововилив частіше відзначається за наявності пухлин, судинних мальформацій. Також може виникати внаслідок травми, на тлі лейкозів, гемофілії, передозування антикоагулянтів (наприклад варфарину). Симптоми включають різкий біль, що поширюється вздовж хребта, розвиток менінгеального синдрому (головного болю, нудоти та блювання, ригідності шийних м’язів), психомоторного збудження.
При епідуральній спінальній гематомі розвивається різкий локальний біль у хребті. Також характерні корінцевий біль, повільно прогресуючі симптоми здавлення спинного мозку.
Додаткові методи обстеження
Лабораторна діагностика може включати різні показники залежно від клінічних підозр та диференційного діагнозу. Так, за підозри на сифілітичний васкуліт показані відповідні серологічні дослідження. При підозрі на коагулопатію — коагулограма, підрахунок кількості тромбоцитів тощо.
Аналіз спинномозкової рідини (СМР) зазвичай включає підрахунок еритроцитів, лейкоцитів та їх диференціацію, білок та глюкозу. Також можливі інші дослідження ліквору. При ішемічному інсульті в СМР можлива білково-клітинна дисоціація, при геморагічному — СМР містить домішку крові.
Нейровізуалізація: магнітно-резонансна томографія (МРТ) при 1,5 Тесла, включно із сагітальними та аксіальними T1— та T2-зваженими послідовностями та дифузійно-зваженою візуалізацією з контрастом. У низці випадків може бути потрібна повторна МРТ через кілька днів.
Комп’ютерна томографія (КТ) проводиться за наявності протипоказань до МРТ у разі підозри на епідуральну гематому або якщо пацієнт клінічно нестабільний.
Додаткові дослідження можуть включати магнітно-резонансну ангіографію, комп’ютерну томографічну ангіографію, електроміографію.
Як лікувати спінальний інсульт?
Вибір тактики лікування залежить від етіології, локалізації та ступеня тяжкості інсульту. Терапія спінального інсульту може включати:
- підтримання гемодинаміки.
- Негайне хірургічне лікування у випадках судинної компресії та гострої аортальної події (розшарування аорти, розриву аневризми тощо).
- Антикоагулянтна та антиагрегантна терапія при тромбоемболічній етіології інсульту.
- Судинорозширювальні, протинабрякові, серцево-судинні засоби.
- Міорелаксанти при спастичності.
- Статини (аторвастатин, розувастатин) при атерогенній дисліпідемії.
- Глюкокортикостероїди при васкулітах.
- Гіпербарична оксигенація при декомпресійній хворобі.
- Оперативне втручання, спрямоване на декомпресію спинного мозку при субарахноїдальному крововиливі.
- Мікроемболізація, кліпування судинної мальформації.
- Усунення синдрому здавлення — видалення інтра- та екстравертебральних пухлин, грижі міжхребцевого диска.
- Лікування порушень функцій тазових органів (катетеризація сечового міхура, нормалізація випорожнень).
- Профілактика пролежнів.
- При ішемічному спінальному інсульті показана рання реабілітація, при геморагічному — після періоду суворого постільного режиму тривалістю до 5–6 тиж.
Відновлення після спінального інсульту найчастіше тривале та неповне.
Спінальний інсульт: диференційна діагностика
- Грижа міжхребцевого диска;
- епідуральний абсцес;
- епідуральна гематома;
- розсіяний склероз;
- здавлення спинного мозку внаслідок наявності у ньому новоутворень;
- поперечний мієліт;
- інтрамедулярний крововилив;
- пухлини.
Чим небезпечний спінальний інсульт?
При спінальному інсульті можливий розвиток різних ускладнень, включно з такими, як: