Синдром подовженого інтервалу Q–T

Содержание

Синдром подовженого інтервалу Q–T (Long Q–T syndrome — LQ–TS) — це своєрідний клініко-електрофізіологічний феномен набутого або вродженого генезу, на тлі якого розвиваються пароксизми шлуночкової тахікардії типу «пірует». Клінічно цей синдром проявляється розвитком непритомності (втрати свідомості), а також підвищеним ризиком раптової серцевої смерті.

При синдромі подовженого інтервалу Q–T підвищений ризик переходу шлуночкової тахікардії типу «пірует» (двонаправлена, веретеноподібна) у фатальну фібриляцію шлуночків та асистолію. Можливий також перехід у мономорфну шлуночкову пароксизмальну тахікардію.

Інтервал Q–T на електрокардіографії (ЕКГ) вимірюють від початку комплексу QRS до завершення зубця T.

Інтервал Q–T відображає тривалість потенціалу дії шлуночків і фізіологічно корелює з тривалістю деполяризації та реполяризації шлуночків. Інтервал Q–T також називають електричною систолою шлуночків.

Синдром подовженого інтервалу Q–T: причини розвитку

Етіологія розвитку цього синдрому може бути різною. Так, причини подовження інтервалу Q–T можна розділити на вроджені та набуті. Вроджені причини зазвичай є результатом мутацій, що ведуть до порушення будови та функціонування іонних каналів (калієвих, кальцієвих або натрієвих), при цьому виявлено понад 15 мутацій.

До вроджених (ідіопатичних, сімейних) варіантів синдрому подовженого інтервалу Q–T належать, наприклад, синдром Джервела — Ланге — Нільсена (тип успадкування аутосомно-рецесивний; характерне поєднання подовження інтервалу Q–T, вродженої глухонімоти, нападів втрати свідомості та іноді раптової серцевої смерті у дитей) і синдром Романо — Уорда (найчастіше виявляють, успадковується аутосомно-домінантно і характеризується серцевими аритміями, нападами втрати свідомості при фізичних навантаженнях/стресах та випадками раптової серцевої смерті у дитячому та молодому віці).

Навпаки, набуте подовження інтервалу Q–T може бути результатом електролітних порушень та/або впливу лікарських засобів, що впливають на ці іонні канали.

Подовження інтервалу Q–T може розвиватися на тлі низки серцево-судинних захворювань:

• кардіоміопатії (наприклад гіпертрофічної кардіоміопатії);
• синусової брадикардії;
• деяких блокад провідності, наприклад, при хронічній брадикардії на тлі атріовентрикулярної блокади з повільним шлуночковим заміщуючим ритмом;
• ішемія міокарда;
• інфаркт міокарда та ін.

Деякі фармакологічні препарати, що зумовлюють подовження інтервалу Q–T:

• антиаритмічні препарати І–ІV класів (лідокаїн, флекаїнід, пропафенон, аміодарон, соталол та ін.);
• трициклічні антидепресанти (амітриптилін);
• антигістамінні (дифенгідрамін, ебастин, терфенадин);
• антибіотики та сульфаніламіди (макроліди (еритроміцин, кларитроміцин, азитроміцин), кліндаміцин, спіраміцин, фторхінолони, сульфаметоксазол/триметоприм);
• нейролептики (галоперидол, хлоралгідрат, оланзапін);
• лікарські засоби, що покращують перистальтику шлунка (наприклад цизаприд);
• протигрибкові препарати (флуконазол, інтраконазол, кетоконазол) та ін.

Також до подовження інтервалу Q–T призводить вживання кокаїну, отруєння ртуттю, деякими інсектицидами.

Подовження інтервалу Q–T викликають:

• гіпокаліємія;
• гіпомагніємія;
• гіпокальціємія.

Подовження інтервалу Q–T може розвиватися на тлі патології центральної нервової системи, при феохромоцитомі, синдромі Конна, гіпотиреозі, кахексії, голодуванні тощо.

За оцінками експертів, уроджений синдром подовженого інтервалу Q–T відмічають у 1:2500 до 1:10 000 осіб, частіше у жінок, і проявляється серцево-судинними подіями у дитинстві, підлітковому або ранньому дорослому віці.

Набуті причини фіксують частіше, ніж уроджені.

Цікаво, що, за оцінками експертів, подовження інтервалу Q–T унаслідок набутих причин виявляють у чоловіків у 3 рази частіше, ніж у жінок. Також набуте подовження інтервалу Q–T частіше розвивається у осіб похилого віку та з коронарною хворобою серця.

Синдром подовженого інтервалу Q–T: патофізіологія

Тривалість інтервалу Q–T залежить від тривалості потенціалу дії шлуночків. Ця тривалість багато в чому залежить від часу закриття та/або відкриття іонних каналів у серці з припливом позитивних іонів (натрію, кальцію), що викликають деполяризацію, та відтоком позитивних іонів (калію), що викликають реполяризацію. Будь-яке порушення в цих іонних каналах, що призводить до надлишку позитивних іонів внутрішньоклітинно, призведе до подовження потенціалу дії, унаслідок чого розвивається подовження інтервалу Q–T.

У патогенезі захворювання також важливу роль відіграє симпатична нервова система, а саме дисбаланс симпатичної іннервації. Це пов’язано з характерними клінічними проявами — синкопе зазвичай пов’язані з емоційним (гнів, страх, різкі звукові подразники) і фізичним (фізичне навантаження, наприклад плавання, біг, заняття у спортзалі) стресом. Цікаво, що для цього синдрому характерні переважання лівосторонньої симпатичної іннервації та/або ослаблення правосторонньої та значне покращення стану пацієнтів після блокади або видалення лівого зірчастого ганглію.

Синдром подовженого інтервалу Q–T: діагностика

За клінічними проявами виділяють симптомний та асимптомний синдром подовженого інтервалу Q–T.

Синдром подовженого інтервалу Q–T: симптоми

• Непритомність — найпоширеніший симптом. Зазвичай виникає під час фізичних вправ та сильних емоцій.
• Переднепритомні стани.
• Зупинка серця. У 10–15% випадків раптова серцева смерть є першою ознакою.
• Судоми.
• Запаморочення.
• Головний біль.
• Біль у ділянці серця та епігастрії.
• Артеріальний тиск може бути дещо знижений.
• Крім того, деякі типи синдрому подовженого інтервалу Q–T мають додатковий несерцевий фенотип. Наприклад, втрата слуху характерна при синдромі Джервела — Ланге — Нільсена. Скелетні аномалії, такі як низький зріст та сколіоз, відзначають при типі LQ–T7 (синдром Андерсена). Крім того, у осіб з типом LQ–T8 (синдром Тімоті) можна виявити когнітивні та поведінкові проблеми та імунну дисфункцію.
• У дітей можуть відзначати еквіваленти синкопе: напади різко наростаючої загальної слабкості, запаморочення, головний біль, біль у серці, прискорене серцебиття.

На тлі нападу втрати свідомості можуть розвиватися клоніко-тонічні судоми, мимовільне сечовипускання, через що може бути помилково діагностовано епілепсію.

У дітей із синдромом подовженого інтервалу Q–T можуть фіксувати помірне відставання у фізичному та статевому розвитку, психоемоційну лабільність, астенічну конституцію тіла, нейроциркуляторну дистонію.

Особливості синкопе при синдромі подовженого інтервалу Q–T:

• напади втрати свідомості тривають 1–3 хв і купіруються спонтанно;
• уперше можна виявити в будь-якому віці, зазвичай від кількох місяців до 16–18 років, найчастіше у дошкільному віці;
• розвиваються в будь-який час доби;
• зазвичай діагностують на тлі фізичного навантаження чи психоемоційного стресу, у разі підвищення температури тіла;
• частота серцевих скорочень при нападі тахікардії може досягати 150–250 уд./хв;
• найчастіше втраті свідомості передують симптоми-провісники, наприклад, почуття страху, головний біль, потемніння в очах, раптова виражена загальна слабкість, прискорене серцебиття або, навпаки, уповільнення серцебиття (брадикардія), тяжкість за грудиною;
• після непритомності характерно швидке відновлення свідомості, амнезія та сонливість не характерні;
• зміни особистості (як, наприклад, при епілепсії) нехарактерні.

Аускультативно зміни зазвичай не виявляють: поза нападом тони серця ритмічні, чисті, звучні.

Синдром подовженого інтервалу Q–T: ЕКГ-ознаки

Встановлення діагнозу подовженого інтервалу Q–T починається з його вимірювання на ЕКГ. Це часто виконують на відведенні II або V5-6. Робити це слід на кількох послідовних ударах, з яких вибирається найдовший інтервал. Якщо зубець U існує, має великі розміри (більше 1 мм) і зливається із зубцем Т, його слід включити у вимір Q–T. Навпаки, якщо зубець U невеликий або відокремлений від зубця Т, його слід виключити. Метод максимального нахилу-перетину використовують для визначення кінця зубця Т. Правило, що допомагає визначити подовжений інтервал Q–T при початковому обстеженні ЕКГ: нормальний інтервал Q–T повинен бути менше половини попереднього інтервалу RT.

Збільшення зубця U також характерне.

Ще одна важлива ознака — електрична альтернатива зубця Т.

У таких хворих можна виявити й ранні та/або залпові шлункові екстрасистоли.

Через зміну інтервалу Q–T залежно від частоти серцевих скорочень (вища частота серцевих скорочень відповідає більш короткому інтервалу Q–T, нижча частота серцевих скорочень відповідає довшому інтервалу Q–T), важливо коригувати інтервал Q–T відповідно із частотою серцевих скорочень — коригований інтервал Q–Tc. У нормі Q-Tc становить 340–450 мс для жінок та 340–430 мс для чоловіків. Q-Tc вважають подовженим, якщо він перевищує 440 мс у чоловіків або більше 460 мс у жінок. Q–Tc понад 500 мс пов’язаний із підвищеним ризиком розвитку тахікардії типу «пірует».

Існує кілька рівнянь для визначення Q-Tc, найбільш часто використовуваною є формула Базетта (Q–Tс = Q–T/R–R). Хоча формула Базетта здається відносно точною при частоті серцевих скорочень 60–100 уд./хв, вона має тенденцію до надмірної корекції при вищій частоті серцевих скорочень і недостатній при нижчій частоті серцевих скорочень.

При визначенні Q–Tc як подовженого наступним кроком у обстеженні є пошук набутих причин. Найбільш поширена причина подовження інтервалу Q–T в умовах відділення інтенсивної терапії зазвичай пов’язана з прийомом лікарських засобів. Слід визначити у пацієнта рівень калію, кальцію та магнію в плазмі у крові, оскільки низький рівень кожного з цих елементів у плазмі крові може викликати подовження інтервалу Q–T. Крім того, у пацієнтів із підозрою на гіпотиреоз слід визначити рівень тиреотропного гормону (ТТГ).

Діагноз синдрому подовженого інтервалу Q–T встановлюється за відсутності оборотних або набутих причин подовження інтервалу Q–T (таблиця).

Членам сім’ї пацієнтів із синдромом подовженого інтервалу Q–T рекомендується пройти ЕКГ.

Генетичне тестування пацієнта та членів сім’ї є золотим стандартом; однак його доступність обмежена високою вартістю.

Фармакологічна провокація епінефрином або ізопротеренолом виправдана у пацієнтів із сумнівною клінічною картиною. Так, у пацієнтів із синдромом подовженого інтервалу Q–T відзначають аномальну реакцію на симпатичну стимуляцію. НА ЕКГ виявляють відсутність скорочення інтервалу Q–T при підвищенні частоти серцевих скорочень або навіть його подовження. У пацієнтів з LQ–T2 виявляють виражене скорочення інтервалу Q–T при фізичному навантаженні, проте перебільшене подовження інтервалу Q–T у міру зниження частоти серцевих скорочень у період пізнього відновлення.

Діагноз синдрому подовженого інтервалу Q–T встановлюється за наявності 2 великих або 1 великого та 2 малих критеріїв.

Синдром подовженого інтервалу Q–T: лікування

Метою лікування є профілактика потенційно летальних аритмій. Як вказано раніше, чим довше інтервал Q–T, тим вищий ризик розвитку тахікардії типу «пірует».

Важливо відстежувати лікарські засоби, що приймає пацієнт, оскільки багато з них можуть викликати синдром подовження інтервалу Q–T.

При виявленні набутих причин подовження інтервалу Q–T проводиться їх корекція (наприклад корекція електролітних порушень, лікування ішемічної хвороби серця, інфаркту міокарда, феохромоцитоми тощо).

Синдром подовженого інтервалу Q–T: клінічні рекомендації

Пацієнту з гемодинамічною нестабільністю слід здійснити несинхронізовану електричну дефібриляцію.

Крім того, лікуванням першої лінії є сульфат магнію, ефективність відзначають незалежно від рівня магнію в сироватці крові.

Низка експертів також рекомендують застосовувати пероральні препарати калію та магнію (наприклад магнію цитрату та калію цитрату).

При шлуночковій тахікардії типу «пірует» на фоні подовження інтервалу Q–T показано внутрішньовенне болюсне введення 25% сульфату магнію в дозі 2 г. Болюс можна повторити через 5–15 хв.

Важливо! Магнію сульфат протипоказаний при алергічних реакціях на препарат в анамнезі, вираженій артеріальній гіпотензії та брадикардії, атріовертрикулярній блокаді, тяжкій нирковій та/або печінковій недостатності, міастенії, пригніченні дихального центру (ризику апное), кахексії, симптомному дефіциті кальцію та злоякісних новоутвореннях.

Пацієнтам, резистентним до терапії сульфатом магнію, показано тимчасову трансвенозну гіперстимуляцію.

Також застосовують ізопротеренол та антиаритмічні препарати класу IB, такі як лідокаїн та фенітоїн.

Для довгострокового лікування вродженого синдрому подовженого інтервалу Q–T препаратами 1-ї лінії є блокатори бета-адренорецепторів (бісопролол, карведилол, метопролол, пропранолол, небіволол, атенолол). Блокатори бета-адренорецепторів стабілізують потенціал дії шлуночків та блокують симпатичні імпульси, пов’язані з ризиком розвитку аритмій. Так, блокатори бета-адренорецепторів є препаратами вибору для профілактики розвитку потенційно фатальних аритмій та раптової серцевої смерті у пацієнтів із синдромом подовженого інтервалу Q–T.

Водночас у частини пацієнтів синкопе можна зафіксувати і при проведенні довгострокової профілактичної терапії блокаторами бета-адренорецепторів.

Імплантований кардіовертер-дефібрилятор (ІКД) рекомендований пацієнтам із синдромом подовженого інтервалу Q–T, реанімованим після зупинки серця.

ІКД також показаний пацієнтам із симптомами резистентності або протипоказаннями до застосування блокаторів бета-адренорецепторів. ІКД також може бути рекомендований пацієнтам з безсимптомним перебігом захворювання та з підвищеним ризиком розвитку шлуночкових аритмій.

Важливо! При лікуванні супутніх захворювань у пацієнтів із синдромом подовженого інтервалу Q–T необхідно з обережністю застосовувати препарати, які можуть зумовити подовження інтервалу Q–T та у разі потреби прийому таких ліків проводити ретельний клінічний та ЕКГ-моніторинг.

Синдром подовженого інтервалу Q–T: ускладнення

Чим небезпечний синдром подовженого інтервалу Q–T? При цьому синдромі характерний розвиток низки ускладнень, таких як:

• шлуночкова тахікардія;
• фібриляція шлуночків;
• втрата свідомості та травми, пов’язані з падінням;
• раптова серцева смерть.

Синдром подовженого інтервалу Q–T: диференційна діагностика

• Синдром Бругада;
• раптова серцева смерть;
• аномалії коронарних артерій;
• медикаментозне подовження інтервалу Q–T;
• гіпертрофічна кардіоміопатія — за оцінками експертів, подовжений інтервал Q–T більше 430 мс виявляють у близько 40% хворих. При цьому подовження інтервалу Q–T більше 450 мс у цієї категорії хворих є незалежним фактором ризику раптової серцевої смерті;
• подовження інтервалу Q–T при інших захворюваннях;
• синдром укороченого інтервалу Q–T;
• синкопе.