Шизенцефалія

Содержание

Визначення

Шизенцефалія — це рідкісне вроджене захворювання головного мозку (ГМ), що належить до порушень міграції нейронів, яке характеризується наявністю аномальних щілин або ущелин у корі великих півкуль ГМ.

Ці щілини є вадами, які формуються під час внутрішньоутробного розвитку та порушують нормальну структуру ГМ. Вони є наскрізною вадою мозкової речовини, що з’єднує поверхню ГМ (піальну зону) з латеральним шлуночком ГМ, і заповнені цереброспінальною рідиною (ЦСР). Уздовж країв щілини виявляється гетеротопічна (неправильно розташована) кора ГМ.

Шизенцефалія належить до вад розвитку кори ГМ (кортикальних дисплазій) і може проявлятися широким спектром неврологічних симптомів — від легких до тяжких форм — залежно від розміру, розташування і типу щілини.

Перший опис шизенцефалії дав Альбер Вілмарт (Albert Wilmarth) в 1887 р. Термін «schizencephaly» походить від грецького слова «schizen» — «розщеплювати» і був введений П.І. Яковлєвим (P.I. Yakovlev) та Р.С. Уодсвортом (R.C. Wadsworth) у 1946 р. на підставі їх анатомічних досліджень. Ними було запропоновано двотипову класифікацію шизенцефалії:

• тип I (закрита форма, closed-lip) — стінки щілини стикаються, не дозволяючи ЦСР циркулювати через дефект. Клінічно симптоми можуть бути менш вираженими, іноді обмежуються легкою формою геміпарезу або епілептичними нападами;
• тип II (відкрита форма, open-lip) — між стінками щілини є простір, через який вільно проходить ЦСР між шлуночковою системою та субарахноїдальним простором ГМ. Часто супроводжується гідроцефалією через порушення циркуляції ліквору. Клінічно характеризується більш тяжкими формами симптомів, включно з вираженими руховими порушеннями, епілепсією та затримкою розвитку, особливо при двосторонньому ураженні.

У сучасній науковій літературі описано 3 типи шизенцефалії:

• тип I (трансмантійний, trans-mantle) — при проведенні магнітно-резонансної томографії (МРТ) відсутня щілина, що містить ЦСР, проте є трансмантійний стовп аномальної сірої маси, що проходить через усі півкулі ГМ;
• тип II (закрита форма, closed-lip);
• тип ІІІ (відкрита форма, open-lip).

Шизенцефалія може бути односторонньою та двосторонньою. Поширеність шизенцефалії — 1,48:100 000. У науковій літературі описано лише кілька сімейних випадків. Для шизенцефалії немає відомої гендерної схильності. Шизенцефалію частіше діагностують у дітей, що виховуються поза біологічною сім’єю, — в інтернатних установах, прийомних або опікунських сім’ях (Veerapaneni P. et al., 2023).

У 50–90% випадків шизенцефалія супроводжується іншими вродженими аномаліями, такими як агенезія мозолистого тіла та прозорої перегородки, полімікрогірія-пахігірія (виключно товсті звивини кори ГМ), гетеротопії (ектопічна сіра речовина), септооптична дисплазія, гіпоплазія очного нерва та збільшення шлуночків ГМ (Laasri K. et al., 2023).

Причини шизенцефалії

Шизенцефалія розвивається внаслідок аномальної міграції нейронів, що відбувається за кілька тижнів після зачаття. Точна причина розвитку шизенцефалії не до кінця вивчена. Вважається, що захворювання може мати багатофакторну природу, включно з як екзогенними (зовнішніми), так і генетичними чинниками.

Можливі екзогенні причини (внутрішньоутробна дія) розвитку шизенцефалії:

• вплив тератогенів у І триместр вагітності (алкоголь, варфарин, кокаїн);
• внутрішньоутробні вірусні інфекції, особливо цитомегаловірус та вірус Зіка. Цитомегаловірусна інфекція викликає запалення, що призводить до ішемічного інсульту в басейні середньої мозкової артерії (CМA). Цю теорію підтверджує той факт, що більшість змін при шизенцефалії локалізуються саме в межах васкулярної зони CМА;
• спроба проведення аборту;
• гіпоксія ембріона на 8-му тижні гестації;
• відсутність медичного спостереження у І триместр вагітності;
• травма матері;
• інвазивні пренатальні процедури — амніоцентез, біопсія ворсин хоріону;
• юний материнський вік (менше 20 років).

Судинні порушення, які можуть призвести до розвитку шизенцефалії:

• ішемічний інсульт у плода in utero;
• внутрішньочерепний крововилив на тлі мутацій колагену IV типу (COL4A1).

Генетичні фактори розвитку шизенцефалії:

• COL4A1 — мутації, що викликають крихкість судин та крововиливу;
• EMX2 — гермінальні мутації, що впливають на корковий розвиток (раніше вважався основним кандидатом, але докази залишаються обмеженими);
• SHH (Sonic Hedgehog) — ключовий регулятор ембріонального розвитку;
• SIX3 — транскрипційний фактор, що бере участь у формуванні переднього мозку.

Шизенцефалія може входити до складу спадкових синдромів, наприклад, синдрому Вічі або Леннокса — Гасто (Laasri K. et al., 2023).

Синдром Вічі — рідкісний аутосомно-рецесивний синдром, що включає агенезію мозолистого тіла, альбінізм, імунодефіцит та кардіоміопатію. Причиною синдрому Вічі є мутація в гені EPG5, відповідальному за аутофагію та клітинний гомеостаз (Veerapaneni P. et al., 2023).

Синдром Леннокса — Гасто — це тяжка форма епілепсії, яка зазвичай проявляється у ранньому дитячому віці (частіше у віці 2–6 років). Це енцефалопатична епілепсія, що характеризується 3 основними ознаками: множинними типами епілептичних нападів, специфічними змінами на електроенцефалограмі (ЕЕГ) та когнітивними порушеннями.

Симптоми шизенцефалії

Клінічні прояви шизенцефалії варіюють від нормального рівня когнітивного розвитку до тяжкої форми інвалідизації. Можливі випадки, коли патологія вперше проявляється нападами епілепсії у дорослому віці при збереженому інтелекті. Однак найчастішими неврологічними симптомами є рухові порушення, що виражаються від геміпарезу з легкою затримкою розвитку до тяжкої форми розумової відсталості з тетрапарезом.

Тип I (закрита форма, closed-lip) шизенцефалії протікає легше, може бути безсимптомною та її діагностують випадково у дорослому віці. Основні прояви — епілептичні напади (часто контрольовані), легкі форми рухових порушень.

Тип II (відкрита форма, open-lip) — характеризується більш тяжким перебігом та маніфестує у ранньому віці. Основні прояви:

• епілепсія, часто — медикаментозно-резистентна;
• інтелектуальні порушення;
• рухові розлади різної вираженості — геміпарез при односторонньому ураженні або тетрапарез при двосторонній шизенцефалії.

Одностороння шизенцефалія часто проявляється:

• контралатеральним геміпарезом;
• асиметрією м’язового тонусу;
• помірною затримкою моторного розвитку.

Двостороння шизенцефалія асоційована з:

• тяжкими формами інтелектуальних порушень;
• тетрапарез;
• множинними нападами судом;
• вираженою затримкою психомоторного розвитку.

У поодиноких випадках шизенцефалія може маніфестувати у дорослому віці з психічними порушеннями, включно з параноїдними ідеями, дратівливістю, імпульсивною поведінкою, зокрема компульсивними витратами (Veerapaneni P. et al., 2023).

Діагностика шизенцефалії

Методом вибору візуалізації шизенцефалії є МРТ. За допомогою МРТ можна діагностувати лінійну щілину, заповнену ЦСР, яка проходить від піальної поверхні кори ГМ до епендими бічного шлуночка ГМ. Щілина вистелена гетеротопічною сірою матерією, що є відмінним діагностичним критерієм захворювання.

Тип I шизенцефалії може візуалізуватися як соскоподібне випинання в ділянці епендимальної поверхні шлуночка.

Додаткові методи діагностики:

• транскраніальна магнітна стимуляція (transcranial magnetic stimulation — TMS) та дифузійно-тензорна візуалізація (diffusion tensor imaging — DTI). З їх допомогою можна виявити зв’язок між симетрією площі поперечного перерізу пірамідного тракту в ділянці моста ГМ і спритністю кистей у пацієнтів із шизенцефалією;
• комп’ютерна томографія (КТ) також може бути необхідною, особливо в разі недоступності МРТ. Однак КТ менш інформативна в оцінці сірої речовини ГМ, що критично важливо для диференційної діагностики з іншими захворюваннями центральної нервової системи, які супроводжуються наявністю рідинних порожнин, такими як арахноїдальна кіста, поренцефалія, гідраненцефалія;
• пренатальна діагностика — можлива за допомогою двовимірної ультрасонографії (2D УЗД), при якій можна діагностувати характерні щілини у півкулях ГМ (Griffiths P.D. et al., 2018).

За допомогою ЕЕГ можна діагностувати зону епілептогенезу, яка часто відповідає ділянці диспластичної кори. Важливо відзначити, що зона патологічної активності може розташовуватися не тільки в межах щілини, а й навколо неї, у контралатеральній півкулі. У цьому разі це називається дзеркальним фокусом (mirror focus).

Шизенцефалія нерідко поєднується з іншими вадами розвитку ГМ, включно з:

• септо-оптичною дисплазією;
• гіпоплазією зорових нервів;
• агенцією прозорої перегородки;
• пахігірією;
• полімікрогірією;
• кортикальними гетеротопіями;
• арахноїдальними кістами (Veerapaneni P. et al., 2023).

Диференційна діагностика шизенцефалії

Найбільш важливим станом, що передбачає виняток при проведенні диференційної діагностики, є арахноїдальна кіста. На відміну від шизенцефалії встановлюється на підставі даних нейровізуалізації (таблиця).

Інші стани, з якими проводиться диференційна діагностика:

• набуті кісти (посттравматичні, після нейрохірургічних втручань, крововиливів або судом). Вони відрізняються за анамнезом та наявністю зон гліозу навколо ураженої ділянки;
• гідроцефалія — на відміну від шизенцефалії, розширення шлуночкової системи дифузне, а не локалізоване через конкретний дефект;
• голопрозенцефалія — порушення сегментації переднього мозку, що супроводжується злиттям півкуль, структур серединної лінії та іншими аномаліями;
• фокальна кортикальна дисплазія може формувати корову ваду, проте не досягає шлуночків і не містить порожнини з ліквором;
• гетеротопії сірої речовини ГМ — на МРТ діагностують лінійні щілини, але й перивентрикулярна сіра речовина зазвичай випинається у шлуночок;
• поренцефалія — являє собою лікворну порожнину між корою та шлуночком, але на відміну від шизенцефалії вистелена гліозною білою тканиною, а не сірою речовиною. Деякі автори називають шизенцефалію «справжньою поренцефалією» (Veerapaneni P. et al., 2023).

Ускладнення шизенцефалії

Незважаючи на те що у більшості пацієнтів із шизенцефалією судоми піддаються медикаментозному контролю, у деяких розвивається рефрактерна епілепсія з ризиком раптового летального результату при епілепсії (sudden unexpected death in epilepsy — SUDEP).

У осіб з великими лікворними порожнинами, пов’язаними з шизенцефалією, може розвиватися підвищений внутрішньочерепний тиск, тому зростає ризик вклинення ГМ, порушень свідомості та летального результату. У таких випадках можливе проведення хірургічного втручання, зокрема вентрикуло-перитонеальне шунтування або декомпресійні операції.

Однак хірургічне лікування може супроводжуватися низкою ускладнень, такими як:

• внутрішньочерепні крововиливи;
• формування субдуральної гігроми чи емпієми;
• розвиток гідроцефалії;
• інфекційні ускладнення, включно з менінгітом.

При встановленні шунта можливі додаткові ризики:

• ендокардит;
• пошкодження нирок, пов’язане із шунтами (у тому числі імуноопосередковане);
• механічні та інфекційні ускладнення шунтувальної системи (Veerapaneni P. et al., 2023).

Лікування шизенцефалії

Тактика лікування шизенцефалії залежить від клінічної картини, вираженості симптомів та ступеня залучення структур ГМ.

Основу лікування становить симптоматична та підтримувальна терапія, спрямована на корекцію рухових, когнітивних та епілептичних порушень. Рекомендовано призначати:

• протиепілептичні препарати — для контролю судомного синдрому;
• фізіотерапію та реабілітацію — для поліпшення моторних функцій;
• корекційно-розвивальну педагогіку та логопедичну допомогу — при затримці психо-мовленнєвого розвитку.

За наявності гідроцефалії або підвищеного внутрішньочерепного тиску розглядається встановлення вентрикулярного шунта (наприклад вентрикуло-перитонеального), що дозволяє відводити надмірну кількість ЦСР до інших відділів тіла для подальшого всмоктування.

В окремих випадках, особливо при лікарсько-резистентній епілепсії, може обговорюватися питання про хірургічне видалення епілептогенного вогнища, якщо воно локалізоване і не торкається вітальних функцій (Veerapaneni P. et al., 2023).

Прогноз шизенцефалії

Тип I шизенцефалії має більш сприятливий перебіг. Можлива відсутня або мінімально виражена симптоматика, особливо в разі одностороннього ураження. Часто діагностується у дорослому віці та проявляється епілептичними нападами та легкими руховими порушеннями. Тип II шизенцефалії характеризується більш тяжким клінічним перебігом та асоційований з менш сприятливими результатами лікування епілепсії.

Розмір щілини також впливає на ступінь тяжкості проявів:

• великі щілини частіше асоціюються з раннім початком судом та більш вираженими неврологічними дефіцитами;
• пацієнти з дрібними, обмеженими щілинами мають шанс на збереження нормального або субнормального рівня розвитку (Veerapaneni P. et al., 2023).