Етіологія та патогенез

Рак шлунка є захворюванням, при якому злоякісні клітини формуються в тканинах шлунка. Більшість випадків цього захворювання (близько 95%) посідає аденокарцинома. Залежно від розташування пухлини в шлунку, рак може бути класифікований як онкопатологія кардіальної частини (за класифікацією J. Siewert, цей тип онкопатології діагностується, коли центр пухлини знаходиться від 1 см вище до 2 см нижче верхньої межі шлункових складок) і як рак субкардіального відділу. Виходячи з гістопатологічних особливостей (за класифікацією P. Laurén), рак шлунка поділяється на кишкову та дифузну форми аденокарциноми. Кишкова форма найчастіше розвивається на тлі хронічного атрофічного гастриту, що пов’язаний з інфекцією H. pylori і переважно виявляється у субкардіальному відділі. При цьому рак стравохідно-шлункового з’єднання, особливо кардіальної частини, часто розвивається на тлі тривалого гастроезофагеального рефлюксу. Дифузний тип онкопатології відрізняється агресивним перебігом та здатністю до швидкого поширення злоякісних клітин по стінці шлунка, особливо в його тілі. Цей тип раку частіше діагностується у осіб молодого віку і може бути зумовлений генетичною схильністю до синдромів, таких як спадковий дифузний рак шлунка.

Онкопатологія шлунка на ранніх стадіях описується як стан, у якому пухлинні клітини не проникають за межі підслизового шару стінки шлунка. Це визначення є актуальним незалежно від того, чи виявлені метастази в лімфатичних вузлах, що трапляється вкрай рідко на цій стадії хвороби. Таке формулювання наголошує, що ключовим критерієм для діагностики раннього раку шлунка є глибина інвазії пухлини, а не наявність або відсутність метастазів.

Клінічна картина

Традиційно визнані ознаки розвитку раку шлунка, найчастіше асоційовані з пізнішими стадіями захворювання, включають низку симптомів, таких як зниження або повна втрата апетиту, зменшення маси тіла та загальна слабкість, почуття швидкого насичення при прийомі їжі, що особливо характерно для дифузного типу онкопатології, блювання, утруднення ковтання або хворобливі відчуття при ковтанні, постійний біль у ділянці верхньої частини живота, кровотечі у шлунково-кишковому тракті. У деяких випадках може бути виявлена пухлина в епігастрії, а також збільшений лімфатичний вузол у зоні лівої надключичної ділянки, відомий як «метастаз Вірхова».

З іншого боку, на ранній стадії рак шлунка може протікати практично без явних симптомів, роблячи його тяжким для діагностики, однак іноді, навіть на початкових етапах захворювання, можуть виявлятися деякі симптоми, такі як дискомфорт у верхній частині живота, збільшення газоутворення, нудота і відрижка, що вказують на необхідність більш ретельного обстеження.

Діагностика

Допоміжні дослідження

Ендоскопія є ключовим методом у діагностиці онкопатології шлунка, дозволяючи виявляти пухлину на будь-якій стадії розвитку, а також виявляти передракові зміни, зокрема великий атрофічний гастрит, кишкову метаплазію та дисплазію. У разі ранньої стадії раку шлунка діагностика може бути ускладнена через невиражені зміни слизової оболонки, що іноді мають вигляд ерозій або дрібних виразок, де можуть бути необхідні такі методи, як хромоендоскопія або збільшувальна ендоскопія. При більш запущених формах відмічають явні ознаки, зокрема великі виразки чи екзофітні пухлини з ознаками розпаду. Дифузна онкопатологія на початкових стадіях може маскуватися під запальні процеси, а на пізніх стадіях — проявлятися набряками та почервонінням слизової оболонки, а також втратою еластичності стінок шлунка, що відомо як пластичний лініт.

На додаток до ендоскопії використовують різні візуалізаційні методи дослідження, такі як ультразвукове дослідження (УЗД), ендосонографія та комп’ютерна томографія (КТ), щоб оцінити ступінь місцевого поширення пухлини та наявність метастазів у лімфатичних вузлах та інших органах. Ендосонографія особливо важлива для визначення глибини інвазії пухлини та наявності метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах.

Морфологічне дослідження тканин, отриманих під час біопсії, підтверджує діагноз раку шлунка, з аденокарциномою у 95% випадків, що підкреслює її провідну роль серед онкологічних захворювань шлунка. Ці методи в комплексі дозволяють точно діагностувати онкопатологію шлунка, оцінити стадію захворювання та визначити найбільш адекватний план лікування.

Діагностичні критерії

Для встановлення діагнозу раку шлунка основним методом є гістологічне вивчення біопсійних зразків, отриманих за допомогою ендоскопії зі слизової оболонки шлунка. Важливо взяти достатню кількість біопсій (не менше 6), особливо в ділянці виразкових дефектів та їх країв, оскільки ранні стадії онкопатології можуть зовні нагадувати пептичні виразки. У випадках, коли при ендоскопічних даних передбачається рак, але результати гістологічного аналізу не підтверджують цього, рекомендується провести повторне гістологічне дослідження для верифікації діагнозу. Такий підхід дозволяє підвищити точність та надійність діагностики раку шлунка.

Лікування та прогноз

При виявленні ранньої стадії онкопатології шлунка важливо оцінити можливість та доцільність проведення ендоскопічного втручання, такого як мукозектомія або ендоскопічна субмукозальна дисекція, які також можуть бути рекомендовані для лікування дисплазії, особливо високого ступеня. Ці методи особливо підходять для випадків, коли захворювання обмежене слизовим шаром (T1a), пухлина характеризується високим ступенем диференціювання (G1), її розмір не перевищує 20 мм і на її поверхні відсутні виразкові зміни. У ситуаціях, що не відповідають цим критеріям, часто потрібне хірургічне втручання, наприклад, часткова або повна резекція шлунка, для ефективного лікування та мінімізації ризику подальшого поширення онкопатології.

У разі діагностування раку шлунка на пізніх стадіях основою лікування є хірургічне втручання, що надає шанс на одужання. Варіанти операції включають тотальну або субтотальну гастректомію з метою видалення максимально можливої кількості лімфатичних вузлів, що охоплюють групи D1 (довкола шлунка) і D2 (локалізовані поблизу артерій черевної порожнини). На додаток до хірургічного лікування слід враховувати застосування періопераційної хіміотерапії або ад’ювантної хіміорадіотерапії, які можуть покращити результат лікування.

Для пацієнтів з особливо складними випадками, коли пухлина вважається нерезектабельною, системна терапія може уможливити подальше хірургічне втручання. У випадках, коли пухлина не підлягає операції, хіміотерапія може сприяти продовженню життя пацієнта. Зокрема, при раку шлунка з підвищеним рівнем HER2 застосовують трастузумаб.

Також важливо оцінити проведення променевої терапії як паліативного лікування для зменшення вираженості симптомів, наприклад, при значній кровотечі з пухлини або стенозі кардіального або пілоричного відділу, коли хірургічне втручання неможливе. У таких випадках можуть бути використані обхідні операції та ендоскопічні методи лікування, зокрема встановлення стентів, відновлення прохідності за допомогою аргоноплазмової абляції або виконання гастростомії для забезпечення якості життя пацієнтів.

Післяопераційний контроль пацієнтів, які перенесли операції через ранню стадію раку шлунка, особливо після процедури мукозектомії, потребує проведення контрольних ендоскопічних обстежень з виконанням біопсії для оцінки ефективності лікування та виявлення можливого рецидиву захворювання. Водночас немає консенсусу щодо необхідності та методів післяопераційного спостереження пацієнтів після тотальної гастректомії, що вказує на потребу в додаткових дослідженнях та розробці чітких рекомендацій для цих випадків.