Киев
Нозологический справочник врача

Рак легень

Содержание

Рак легень, або бронхогенна карцинома, належить до пухлин, що розвиваються в паренхімі легень або бронхах.

Новоутворення в легенях є найчастіше діагностованим видом онкопатології у всьому світі, на нього припадає близько 12,4% усіх випадків пухлин, що діагностуються у всьому світі. Рак легень є основною причиною летальних наслідків, пов’язаних з онкопатологією. Це одна з найчастіших причин летальних наслідків від новоутворення в США. На сьогодні рак легень є причиною великої кількості летальних наслідків щорічно серед жінок, ніж рак грудної залози.

Причини злоякісних пухлин легень

Куріння є найпоширенішою причиною раку легень. За оцінками експертів, близько 90% усіх випадків новоутворення легень пов’язані з курінням. Ризик розвитку найбільш високий у чоловіків, що палять. При цьому не існує кореляції між кількістю сигарет, що викурюються за добу, і ризиком розвитку раку легень. Ризик формування пухлини легень унаслідок пасивного куріння підвищується на 20–30%.

Вплив інших канцерогенів, наприклад, азбесту та радону, також пов’язаний з підвищеним ризиком виникнення раку легень. Азбестоз є найпоширенішою професійною причиною розвитку онкопатології легень.

Променева терапія, що проводиться для лікування інших онкологічних захворювань (наприклад неходжкінської лімфоми, раку молочної залози) також зумовлює підвищення ризику раку легень. Вплив металів, таких як хром, нікель, арсен та поліциклічних ароматичних вуглеводнів також пов’язаний з підвищеним ризиком виникнення раку легень.

Інші фактори включають опромінення для лікування пухлини, яка відрізняється від новоутворення легень.

Ризик розвитку раку легень підвищений у осіб із низкою захворювань легень, наприклад, ідіопатичним легеневим фіброзом.

Патофізіологія

Патофізіологія раку легень дуже складна і сьогодні не до кінця вивчена. Передбачається, що повторна дія канцерогенів призводить до дисплазії епітелію легень. Повторний або тривалий вплив викликає генетичні мутації та впливає на синтез білка. Це надалі є причиною порушення клітинного циклу та зумовлює канцерогенез. Найбільш поширеними генетичними мутаціями, пов’язаними з розвитком раку легень, є MYC, BCL2 і p53 для дрібноклітинного раку легень, і EGFR, KRAS і p16 — для недрібноклітинного.

Гістопатологічна класифікація раку легень заснована на клітинних та молекулярних підтипах. Гістологічні особливості є найважливішими характеристиками пухлин легень. Слід відрізняти метастази в легенях (наприклад при раку молочної залози, нирок, меланомі) від раку легень.

Злоякісні пухлини легень: види

Класифікація пухлин легень Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) 2021 р. встановлює такі види новоутворень легень:

  • попередні залозисті ураження;
  • аденокарциноми;
  • аденосквамозні карциноми;
  • плоскоклітинні попередні ураження;
  • плоскоклітинні карциноми;
  • крупноклітинні карциноми;
  • саркоматоїдні карциноми;
  • нейроендокринні новоутворення легень;
  • пухлини типу слинних залоз;
  • нейроендокринні пухлини;
  • нейроендокринні карциноми та інші епітеліальні пухлини.

Гістологічні характеристики, ступінь інвазії та спосіб поширення пухлини впливають на прогноз. Так, аденосквамозна карцинома характеризується підвищеним ризиком розвитку рецидиву та метастазів у головний мозок. Один із видів плоскоклітинної карциноми, пухлина Панкоста (пухлина у верхній борозні легень), також пов’язана з підвищеним ризиком метастазування в головний мозок.

Також рак легень класифікують за системою TNM.

T — позначає розмір, ступінь інвазії та локалізацію пухлини.

N — відсутність / наявність метастазів у різні групи регіонарних лімфатичних вузлів.

M — наявність / відсутність віддалених метастазів (у головний мозок, кістки, печінку та ін.).

Діагностика раку легень

Специфічних ознак та симптомів пухлини легень не існує. За оцінками експертів, у 5–23% усіх пацієнтів новоутворення легень на момент огляду не виявляється жодними симптомами. У більшості хворих на момент звернення вже є занедбане захворювання. Можуть відмічатися місцеві симптоми, наприклад, пов’язані зі здавленням бронхів пухлиною, симптоми, пов’язані з розвитком віддалених метастазів, паранеопластичний синдром та формування каменів у нирках через постійну гіперкальціємію.

Рак легень: симптоми

  • Кашель. За муцинозної аденокарциноми характерний кашель з виділенням великої кількості рідкого слизового секрету.
  • Кровохаркання (відмічається у 15–30% усіх пацієнтів із онкопатологією легень).
  • Біль у грудній клітці (фіксується у 20–40% усіх хворих на рак легень).
  • Задишка (за оцінками експертів, виявляється у 25–40% усіх пацієнтів на момент встановлення діагнозу).
  • Дискомфорт у грудній клітці.
  • Загальна слабкість, підвищена стомлюваність.
  • Дисфагія.
  • Охриплість голосу при ураженні лівого поворотного нерва.
  • Головний біль, судомні напади, порушення функції черепно-мозкових нервів, втрата чутливості та ін. при метастазах у головний мозок.
  • Інсультоподібні симптоми виникають вторинно стосовно метастазів у головний мозок.
  • Синдром верхньої порожнистої вени з розширеними шийними венами, набряком обличчя, шиї та верхніх кінцівок, а також їх повнокровним видом є характерною ознакою дрібноклітинного раку легень.
  • При пухлині Панкоста характерні біль у плечі, синдром Горнера та ознаки кісткової деструкції з атрофією м’язів руки.
  • При метастазах раку легень у кістки може фіксуватися біль у кістках у місці метастазів.

Пухлина легень: ознаки, що виявляються під час огляду та аускультації

  • Птоз, міоз та енофтальм (синдром Горнера) при пухлині Панкоста.
  • Збільшення печінки (при метастазах).
  • Збільшення периферичних лімфатичних вузлів.
  • Укорочення перкуторного звуку над ателектазом, плевральним випотом.
  • Аускультативно — ослаблення дихання над ателектазом, при плевральному випоті.
  • Хрипи стенотичного характеру при стисканні бронха.

Ураження плеври часто виявляється при раку легень. Можуть відмічатися плевральне потовщення / вузлики чи злоякісний плевральний випіт. Найчастіше плевральний випіт при раку легень є несприятливою прогностичною ознакою. Бронхогенна карцинома із супутнім іпсилатеральним злоякісним плевральним випотом вважається неоперабельною. Водночас при онкопатології легень доброякісний плевральний випіт може виникнути через лімфатичну обструкцію, постобструктивний пневмоніт або ателектаз. Якщо 2 послідовні зразки цитології негативні на злоякісність у пацієнтів із бронхогенною карциномою, рекомендується хірургічна торакоскопія або медична плевроскопія для оцінки плеврального простору перед хірургічною резекцією первинного ураження.

Метастази раку легень: симптоми

Метастази в кістки найчастіше є симптоматичними. Тіла хребців є найчастішою локалізацією метастазів. При візуалізації виявляють остеолітичні ураження. Метастази в надниркові залози також відмічаються при раку легень, але вони рідко бувають симптоматичними. Не всі ураження надниркових залоз є злоякісними, і для диференціації доброякісних і злоякісних уражень надниркових залоз рекомендується використовувати позитронно-емісійну томографію. Також часто розвиваються метастази в головний мозок. Вони можуть розвиватися як при дрібноклітинному, так і недрібноклітинному раку легень. Також часто формуються метастази в печінку, вони є безсимптомними до пізніх стадій захворювання.

Паранеопластичні синдроми, пов’язані з раком легень

Симптоматична гіперкальціємія, вторинна щодо новоутворення легень, може бути викликана секрецією білка, пов’язаного з паратиреоїдним гормоном або великими кістковими метастазами. Виявляється анорексією, нудотою, запором та летаргією.

Синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону може розвиватися при дрібноклітинному раку легень і проявляється симптомами гіпонатріємії (нудотою, головним болем, сонливістю, порушенням концентрації уваги та ін.).

Неврологічні паранеопластичні синдроми є імуноопосередкованими синдромами, пов’язаними з дрібноклітинним раком легень, і включають міастенічний синдром Ламберта — Ітона, енцефаломієліт, лімбічний енцефаліт, мозочкову атаксію, сенсорну нейропатію та автономну нейропатію.

При дрібноклітинному раку легень, великоклітинній нейроендокринній карциномі та карциноїдних пухлинах легень можлива ектопічна продукція наднирникового кортикотропіну, що може викликати синдром Кушинга.

Інші позалегеневі клінічні прояви раку легень включають гіпертрофічну легеневу остеоартропатію, дерматоміозит та поліміозит.

Додаткові методи дослідження

Для скринінгу раку легень рекомендується низькодозова спіральна комп’ютерна томографія (КТ) органів грудної клітки. Пухлина легень на КТ виявляється на більш ранніх стадіях, ніж при рентгенографії.

При підозрі на рак легень рекомендуються їх променева діагностика, інші методи візуалізації та біопсія:

  • КТ грудної клітки з контрастним посиленням із розширенням на верхню частину живота до рівня надниркових залоз. Виявлення розмірів та топографії пухлини, ураження лімфатичних вузлів, ателектазу, пов’язаного з пухлиною, постобструктивного пневмоніту, інтра- або екстраторакальних метастазів, супутніх захворювань легень.
  • Позитронно-емісійна томографія (виявлення потенційних метастазів).
  • Бронхоскопічне ендобронхіальне ультразвукове дослідження — трансбронхіальна голкова аспірація.
  • Ендоскопічна трансбронхіальна голкова аспірація.
  • Медіастіноскопія.
  • Торакоскопія або відеоасистована торакоскопія.
  • Трансторакальна біопсія під контролем КТ (при периферичних ураженнях з низьким ризиком розвитку  пневмотораксу).
  • Бронхоскопічна трансбронхіальна голкова аспірація.
  • Ендобронхіальне ультразвукове дослідження з біопсією пухлини легень.
  • Навігаційна бронхоскопія.
  • Магнітно-резонансна томографія головного мозку при підозрі на наявність метастазів.
  • Лабораторне обстеження (загальний аналіз крові, рівень креатиніну, кальцію, електролітів, альбуміну, аланінамінотрансферази, аспартатамінотрансферази, лужної фосфатази, загального білірубіну).

Лікування злоякісної пухлини легень

Терапія новоутворення легень залежить від гістологічних характеристик, стадії за системою TNM.

Може бути рекомендовано:

  • лише хірургічне видалення пухлини легень (зазвичай або лобектомія, або пневмонектомія із забором зразків медіастинальних лімфовузлів);
  • хірургічне втручання з подальшою ад’ювантною хімієтерапією (наприклад із застосуванням цисплатину);
  • хірургічне втручання з подальшою хімієрадіотерапією;
  • хімієтерапія з наступною променевою терапією;
  • паліативна хімієтерапія / хімієпроменева терапія в разі невиліковних пухлин;
  • таргетна терапія (певні мутації кодують критичні білки для зростання та реплікації ракових клітин. На сьогодні для кожної з цих мутацій доступний певний інгібітор);
  • імунотерапія (ніволумаб, пембролізумаб, атезолізумаб та ін.) — може також поєднуватися з хімієтерапією або проводитися після хімієтерапії / таргетної терапії;
  • променева терапія для профілактики метастазів раку легень у головний мозок.

Диференційна діагностика

Ускладнення

  • Тромботичні ускладнення.
  • Паранеопластичний синдром.
  • Нудота та блювання, викликані хімієтерапією.
  • Анорексія.
  • Ненавмисне зменшення маси тіла.
  • Анемія.
  • Нейтропенія.
  • Нефротоксичність (особливо у пацієнтів, які отримують терапію на основі цисплатину).
  • Нейротоксичність хімієтерапії.
  • Променевий пневмоніт.
  • Підгострий променевий пневмофіброз.
  • Променеве ушкодження спинного мозку.
  • Кардіоміопатія, пов’язана з хіміє- або променевою терапією.
  • Депресивні розлади.
ГлавнаяКорзинаИзбранное