Пневмомедіастинум: визначення

Пневмомедіастинум (син.: емфізема середостіння, синдром Хаммана) — це скупчення повітря в середостінні.

Пневмомедіастинум: етіологія та патофізіологія

У клінічній практиці розрізняють первинний (спонтанний) та вторинний пневмомедіастинум.

Первинний пневмомедіастинум розвивається у здорових осіб без будь-якої встановленої першопричини. Факторами ризику розвитку первинного пневмомедіастинуму є тютюнопаління або інгаляція психоактивних речовин, так званих «вуличних наркотиків» — кокаїну, метамфетаміну, маріхуани, екстазі.

Вторинний пневмомедіастинум включає всі випадки, для яких можна встановити першопричину.

У таблиці наведені причини розвитку вторинного пневмодіастинуму.

Первинний пневмомедіастинум зазвичай розвивається внаслідок 3-етапного процесу — феномена Макліна, етапами якого є:

• підвищення внутрішньоальвеолярного тиску, що зумовлює розрив альвеол;
• проникнення повітря перибронхіальними та периваскулярними просторами до воріт легень;
• подальше проникнення повітря в середостіння та тканини, що його оточують.

Внутрішньоальвеолярний тиск може підвищуватися через надмірне блювання або кашель, інтенсивні фізичні навантаження або внаслідок використання прийомів Вальсальви, наприклад, під час пологів.

Захворювання дихальних шляхів, такі як БА та ХОЗЛ, спричиняють звуження бронхів, що, зі свого боку, є фактором, який є здатним до ушкодження дихальних шляхів через вихідне підвищення альвеолярного тиску.

Інтенсивна інгаляція психоактивних речовин, зазначених вище, може призвести до зміни внутрішньоальвеолярного тиску або прямої баротравми, що також підвищує ризик розвитку пневмомедіастинуму.

Розвиток вторинного пневмомедіастинуму зазвичай зумовлений травмою трахеї або стравоходу. Проникаюча травма, наприклад, колота рана, або тупа травма, що була отримана в дорожньо-транспортній пригоді, може спричинити ушкодження трахеї або стравоходу. Мінно-вибухові травми також можуть спричиняти розвиток вторинного пневмомедіастинуму.

Ятрогенна травма, наприклад, під час проведення ендоскопічної процедури або ендотрахеальної інтубації, може спричинити аналогічні ушкодження (Iteen A.J. et al.,ؘ 2024).

Пневмомедіастинум: клінічна картина

Пневмомедіастинум зазвичай розвивається у молодих пацієнтів. Одним із можливих пояснень цього процесу є той факт, що в молодих хворих тканини середостіння пухкі, тоді як у осіб літнього віку клітковинні простори середостіння та зовнішні оболонки органів, що знаходяться в середостінні, є фіброзованими, а це, зі свого боку, ускладнює проходження повітря.

У осіб з астенічним типом статури ризик розвитку пневмомедіастинуму є вищим, ніж у осіб з гіперстенічним типом. Пневмомедіастинум частіше діагностують у чоловіків (≈70% усіх випадків), а також у пацієнтів із БА або іншими респіраторними захворюваннями. У багатьох випадках у хворих діагностують спонтанний пневмоторакс.

Основним симптомом пневмомедіастинуму є гострий біль, зазвичай загрудинний, що іррадіює в шию або спину. Біль може бути як раптовим, так і розвиватися внаслідок загострення основної патології, наприклад, БА. Повідомлялося, що біль відмічають у 60–100% усіх випадків пневмомедіастинуму.

Іншими частими клінічними проявами / симптомами пневмомедіастинуму є напад кашлю (80%), задишка (75%), біль у шиї (36%), блювання або дисфагія, які також можуть бути властиві можливому основному захворюванню.

Підшкірна емфізема може виявлятися у 70% усіх пацієнтів із діагностованим пневмомедіастинумом.

Також проявами пневмомедіастинуму є ринолалія — характерна гугнявість голосу, що виникає внаслідок проникнення повітря до тканин м’якого піднебіння; захриплість голосу та набряк шиї, розвиток яких залежить від наявності у пацієнта того чи іншого основного захворювання.

Під час фізикального обстеження у хворого з пневмомедіастинумом можуть діагностувати тахікардію, тахіпное або тривожний розлад, проте у більшості пацієнтів стан задовільний.

Іноді під час аускультації на верхівці серця та вздовж лівого краю грудини визначається симптом Хаммана — хрусткий або клацаючий звук, що збігається із систолічним тоном серця та є зумовленим рухом серця в заповненому повітрям середостінні.

При злоякісному перебігу пневмомедіастинуму відмічається скупчення значної кількості повітря в середостінні, яке спричиняє обструкцію судин або трахеї та розвиток відповідних симптомів / ознак тампонади, а також зменшення венозного відтоку крові до серця (Kouritas V.K. et al., 2015).

Пневмомедіастинум: діагностика

Пневмомедіастинум зазвичай діагностують під час проведення рентгенографії органів грудної клітки в прямій проєкції. Проведення рентгенографії органів грудної клітки в бічній проєкції є потрібним у рідкісних випадках.

Найчастішою рентгенографічною ознакою пневмомедіастинуму є наявність повітря в структурах середостіння, що визначається в 90% усіх випадків захворювання.

Також можуть візуалізуватися такі рентгенографічні ознаки, як:

• підшкірна емфізема;
• підйом часток тимуса у дітей — симптом трикутного «вітрила»;
• наявність повітря, що оточує легеневі артерії легені(-ів) — симптом «кільця»;
• V-подібне просвітлення між лівим краєм низхідної частини аорти та лівою діафрагмальною плеврою;
• подвійний контур бронхіальної стінки;
• симптом безперервної діафрагми;
• плевральний випіт, наявність якого може вказувати на ушкодження стравоходу.

Якщо результати рентгенографії органів грудної клітки є неоднозначними, проведення комп’ютерної томографії (КТ) органів грудної клітки може остаточно виключити пневмомедіастинум. КТ дозволяє виявити дуже невелику кількість повітря в середостінні або підшкірних тканинах, а також за її допомогою можна провести диференційну діагностику пневмомедіастинуму та пневмоперикарда.

В екстрених ситуаціях проведення ультразвукового дослідження (УЗД) може допомогти зі встановленням діагнозу. Під час проведення УЗД у пацієнтів із пневмомедіастинумом може визначатися «ознака повітряного зазору», що проявляється у вигляді широкосмугового ехосигналу, яка приховує структури серця під ним. Іншими ультразвуковими ознаками пневмомедіастинуму є:

• наявність повітря в ділянці серця або діафрагми;
• підшкірні гіперехогенні білі вогнища, які вказують на наявність бульбашок повітря в м’яких тканинах.

У більшості випадків пневмомедіастинуму проведення додаткових діагностичних інструментальних досліджень, таких як бронхоскопія, езофагоскопія або езофагографія, як правило, не є потрібним.

У разі тупої травми відсутність ушкодження дихальних шляхів та травного тракту, що підтверджена за допомогою мультидетекторної КТ в умовах пневмомедіастинуму, є достатньою підставою для виключення додаткових травматичних ускладнень з боку дихальних шляхів та травного тракту. Проте наявність повітря в задньому середостінні, залучення всіх відділів середостіння та супутній гемоторакс є пов’язаними з підвищенням показника смертності серед постраждалих із тупою травмою (Iteen A.J. et al., 2024).

Пневмомедіастинум: лікування

Пневмомедіастинум вважається доброякісним захворюванням зі сприятливим прогнозом. Після проведення діагностичних заходів та виключення тяжкого перебігу пневмомедіастинуму лікування є спрямованим на зменшення вираженості симптомів захворювання.

Після встановлення діагнозу пацієнтів зазвичай госпіталізують на термін тривалістю не менш ніж 24 год для спостереження за їхнім загальним станом. Пацієнту призначають ліжковий режим та рекомендують утриматися від фізичних навантажень, а також можуть призначити оксигенотерапію.

Також пацієнту призначають:

• для купірування болю — анальгетичні засоби;
• для зменшення вираженості тривожності — анксіолітики;
• для купірування кашлю — протикашльові засоби.

Будь-яке загострення раніше наявних у пацієнта захворювань, таких як БА або ХОЗЛ, має супроводжуватися відповідним лікуванням.

Більшість авторів припускають, що контроль болю та стабільність перебігу пневмомедіастинуму, а також усунення ускладнень, таких як пневмоторакс, слід розглядати як достатні умови для виписки таких пацієнтів зі стаціонару.

Рідкісним ускладненням пневмомедіастинуму є скупчення значної кількості повітря в середостінні, у більшості випадків унаслідок недіагностованої травми стравоходу або легень. У цих випадках можливим є прогресування простого пневмомедіастинуму у злоякісний, що призведе до розвитку тампонади та стиснення дихальних шляхів.

У таких випадках для декомпресії може знадобитися відеоасистована торакоскопічна хірургія (ВАТХ) або торакотомія.

Розвиток пневмоперикарда у вкрай рідкісних випадках може викликати тампонаду, наявність якої може потребувати проведення хірургічної евакуації повітря за допомогою субксифоїдального розрізу або ВАТХ.

Іншими ускладненнями пневмомедіастинуму є велика підшкірна емфізема або пневмоторакс, наявність яких зазвичай передбачає проведення невеликих хірургічних втручань, таких як розрізи шкіри та дренування грудної клітки за допомогою дренажної трубки (Kouritas V.K. et al., 2015).

Пневмомедіастинум: прогноз

Незважаючи на те що рецидивний пневмомедіастинум становить небезпеку, зазвичай його перебіг є доброякісним, а захворюваність та смертність насамперед є зумовленими причиною, що провокує його розвиток. Більшість випадків пневмомедіастинуму минають самостійно та потребують лише спостереження за загальним станом пацієнта або рекомендується проведення симптоматичного лікування.