Киев
Нозологический справочник врача

Паранеопластичний синдром

Содержание

Що таке паранеопластичний синдром?

Паранеопластичний синдром — це термін, що позначає рідкісні розлади зі складними клінічними проявами, викликаними злоякісним новоутворенням. Цей синдром не пов’язаний з локальними ефектами пухлини або її метастазів. Симптоми при паранеопластичному синдромі викликані непрямим впливом пухлинних клітин. Так, вони генерують аутоантитіла, цитокіни, гормони або пептиди, які впливають на кілька систем органів (нервову, травну, ендокринну, серцево-судинну та ін.) та призводять до розвитку віддалених системних проявів.

Паранеопластичний синдром: причини

Паранеопластичний синдром є вторинним щодо злоякісної пухлини, але точний механізм розвитку на сьогодні до кінця не вивчений.

За оцінками експертів, паранеопластичний синдром відзначається у 8% хворих онкологічного профілю.

Найчастіше розвиваються неврологічні прояви, такі як нейропатії.

За яких видів раку розвивається паранеопластичний синдром?

Найчастіше паранеопластичний синдром розвивається у пацієнтів з раком легень, молочної залози, гематологічними злоякісними новоутвореннями, медулярним раком щитовидної залози, гінекологічними злоякісними новоутвореннями та раком передміхурової залози, але може виникати за наявності будь-якої злоякісної пухлини.

Чому розвивається паранеопластичний синдром?

Пухлинні клітини імуногенні та призводять до активації як клітинно-опосередкованої, так і гуморальної імунної системи. У дослідженнях встановлено, що цитотоксичні Т-клітини атакують антигени пухлинних клітин та подібні антигени у нормальних клітинах. Паранеопластичні антитіла також називають онконевральними.

Також у розвитку паранеопластичного синдрому можуть відігравати роль неімунологічні механізми. Пухлинні клітини виробляють гормони або цитокіни, що викликають метаболічні порушення, такі як гіпонатріємія внаслідок надмірної секреції антидіуретичного гормону або гіперкальціємія через підвищену секрецію паратгормон-спорідненого пептиду. Крім того, гематологічні злоякісні новоутворення виробляють імуноглобуліни, які уражують периферичну нервову систему, що призводить до розвитку периферичної нейропатії.

Паранеопластичний синдром: діагностика

Паранеопластичні синдроми можуть поширюватися на кілька систем органів з гетерогенними та складними клінічними проявами в умовах прихованої злоякісності.

Вираженість уражень при цьому може значно варіювати і не корелює з клінічною чи патологічною стадією основного злоякісного новоутворення.

Чи може паранеопластичний синдром бути першою ознакою пухлини?

У деяких випадках паранеопластичний синдром може бути першою ознакою онкологічного захворювання.

Паранеопластичний синдром: класифікація

Клінічні прояви класифікуються з урахуванням того, яка система органів уражена.

Які неврологічні симптоми та синдроми можуть розвиватися при паранеопластичному синдромі?

Оскільки паранеопластичний синдром може уражувати центральну або периферичну нервову систему, нервово-м’язові сполуки, може розвиватися широкий спектр різних симптомів.

Так, неврологічні паранеопластичні прояви включають:

  • лімбічний або бульбарний енцефаліт: відзначаються судоми, когнітивні порушення, що гостро розвиваються, збудження, сплутаність свідомості, депресія, галюцинації.
  • Підгостра мозочкова дегенерація: часто пов’язана з раком молочної залози, дрібноклітинним раком легень, лімфомою Ходжкіна та раком яєчників, клінічно проявляється порушеннями координації рухів, атаксією, дизартрією, дисфагією, диплопією, запамороченням, нудотою та блюванням.
  • Синдром опсоклонуса-міоклонуса: клінічно характеризується неконтрольованим швидким рухом очей, посмикуванням тіла, атаксією, артеріальною гіпотензією, дратівливістю. Цей тип паранеопластичного синдрому найчастіше виникає у дітей віком до 4 років. При цьому найчастішим проявом є опсоклонус. У дорослих пацієнтів більш характерним є розвиток атаксії.
  • Міастенія гравіс розвивається при ураженні нервово-м’язового сполучення та найчастіше фіксується у пацієнтів з тимомою, клінічно проявляється слабкістю скелетних м’язів та діафрагми.
  • Міастенічний синдром Ламберта — Ітона часто діагностують при дрібноклітинному раку легень. Характерні слабкість проксимальних м’язів (переважно стегна та таза), вегетативні симптоми (сухість у роті, зниження потовиділення та запор). При неврологічному огляді виявляють зниження сухожильних рефлексів. Цікаво, що зменшення вираженості м’язової слабкості та болю відбувається при навантаженнях.
  • Автономна нейропатія часто відзначається при дрібноклітинному раку легень та тимомі. Можливі симптоми включають сухість у роті, очей, зміни зіничних рефлексів, дисфункцію сечового міхура або кишечника та ортостатичну гіпотензію. У пацієнта також може виявлятися хронічна шлунково-кишкова (ШКТ) псевдообструкція, що призводить до запорів, нудоти, блювання, дисфагії та здуття живота.
  • Підгостра сенсорна нейропатія: фіксуються парестезії, нейропатичний біль, зниження чутливості та глибоких сухожильних рефлексів. При цьому уражаються як верхні, так і нижні кінцівки, іноді асиметрично.
  • Синдром знерухомленості проявляється ригідністю скелетних м’язів.

Паранеопластичний синдром: ендокринопатії

Можлива секреція пухлинними клітинами ектопічного адренокортикотропного гормону (АКТГ), ектопічного антидіуретичного гормону (АДГ) та ектопічного паратгормон-спорідненого пептиду. Унаслідок цих порушень можуть розвиватися:

  • синдром Іценка — Кушинга. Розвивається м’язова слабкість, збільшення маси тіла, периферичні набряки, центральне відкладення жиру та підвищення артеріального тиску. При проведенні лабораторних досліджень виявляють гіпокаліємію та підвищення рівня кортизолу.
  • Синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону: частіше відзначається у пацієнтів із дрібноклітинним раком легень. Можуть фіксуватися нудота, анорексія, невмотивована втома, летаргія, сплутаність свідомості, судоми, пригнічення дихання та кома. При проведенні лабораторних досліджень виявляють гіпонатріємію, гіперосмоляльність та підвищену осмоляльність сечі.
  • Гіперкальціємія часто виникає при раку легень, множинній мієломі та нирковоклітинній карциномі. Симптоми: загальна слабкість, летаргія, нудота, блювання, зміна психічного стану, брадикардія, ниркова недостатність, підвищення артеріального тиску, зниження сухожильних рефлексів. Виявляються гіперкальціємія, гіпофосфатемія, скорочення інтервалу Q–T.
  • Гіпоглікемія неостровкової пухлини може бути пов’язана із секрецією інсуліноподібної речовини у фібросаркомі, мезенхімальних саркомах та гепатоцелюлярній карциномі.
  • Карциноїдний синдром зумовлений ектопічною секрецією серотоніну чи брадикініну. Розвиваються бронхіальна аденома карциноїдного типу, карцинома шлунка чи підшлункової залози.
  • Гіперальдостеронізм може виникати при аденомі надниркових залоз, неходжкінській лімфомі та карциномі яєчників.

Паранеопластичний синдром у ревматології

Паранеопластичний поліартрит зазвичай характеризується мігруючим, неерозивним, асиметричним ураженням великих суглобів.

Ревматична поліміалгія: відзначаються біль та скутість у плечовому поясі, шиї та тазостегновому поясі. Найчастіше асоціюється з мієлодиспластичним синдромом.

Мультицентричний ретикулогістіоцитоз характеризується формуванням папул, вузликів та розвитком деструктивного поліартриту.

Гіпертрофічна остеоартропатія. Характерні потовщення кінцевих фаланг пальців, дефігурація суглобів та артралгії.

Гематологічний паранеопластичний синдром

Можуть фіксуватися тромбоцитоз, гранулоцитоз, еозинофілія, чиста еритроцитарна аплазія, дисеміноване внутрішньосудинне згортання та лейкемоїдні реакції, а також поліцитемія внаслідок надмірної секреції еритропоетину при нирковій карциномі, гемангіомі мозочка, міомі матки та гепатоцелюлярній карциномі.

Симптоми включають блідість шкірних покривів, невмотивовану стомлюваність, задишку. Можливий розвиток венозних тромбоемболій.

Паранеопластичний синдром: шкірні прояви

Acanthosis nigricans проявляється у вигляді потовщеної гіперпігментованої шкіри, зазвичай в зоні пахв та шиї. Часто розвивається при аденокарциномі шлунка.

Паранеопластична пухирчатка: характеризується формуванням пухирів та ерозій на шкірі тулуба, долонь та підошв. Може уражати слизові оболонки, у такому разі розвиваються болісні ерозії. Часто діагностують у пацієнтів із В-клітинним лімфопроліферативним розладом.

Лейкоцитокластичний васкуліт: може розвиватися пурпура, що пальпується, на нижніх кінцівках, ціаноз, свербіж, біль і виразки уражених ділянок шкіри.

Синдром Світа (гострий гарячковий нейтрофільний дерматоз). Характеризується гострим формуванням болісних еритематозних бляшок, папул та вузликів, гарячкою та нейтрофілією.

При дерматоміозиті відмічається геліотропний висип на верхніх повіках, еритематозний висип на обличчі, шиї, спині, грудях та плечах, на фалангових суглобах можуть бути виявлені папули Готтрона. При ураженні м’язів можливий розвиток запальної міопатії зі слабкістю та болісністю проксимальних м’язів.

Некролітична мігруюча еритема в основному фіксується у пацієнтів із глюкагономою.

Синдром Труссо. Характерний мігруючий тромбофлебіт, пов’язаний із надмірною секрецією муцинів, які активують фактори згортання. Найчастіше фіксується при панкреатичній та бронхогенній карциномі.

Ниркові паранеопластичні синдроми

Може виникати дисбаланс електролітів (гіпокаліємія, гіпо- або гіпернатріємія, гіперфосфатемія), що викликає нефропатію та порушення кислотно-лужного балансу.

Може розвиватися нефротичний синдром, мембранозний гломерулонефрит, гостре пошкодження нирок, масивна протеїнурія та навантаження рідиною.

Також паранеопластичний синдром може виявлятися кахексією, дисгевзією, анорексією, неопластичною гарячкою. Паранеопластичний синдром — це діагноз виключення.

За підозри пацієнт має пройти комплексне обстеження.

Додаткові методи обстеження

  • Загальний аналіз крові із лейкоцитарною формулою.
  • Біохімічний аналіз крові.
  • Загальний аналіз сечі.
  • Пухлинні маркери.
  • Рівень ектопічних гормонів (паратгормон-спорідненого пептиду, адренокортикотропного, антидіуретичного гормонів).
  • Аналіз спинномозкової рідини.
  • Електрофорез білків плазми крові та спинномозкової рідини.
  • Аналіз на паранеопластичні антитіла у плазмі крові та спинномозковій рідині.
  • Біопсія шкіри.
  • Біопсія м’язів (за підозри на паранеопластичний дерматоміозит).
  • Ультразвукове дослідження.
  • Комп’ютерна томографія (зокрема з контрастуванням).
  • Магнітно-резонансна томографія (у тому числі із внутрішньовенним контрастуванням).
  • Електронейроміографія.
  • Біопсія / гістологія для підтвердження діагнозу злоякісного новоутворення.

Паранеопластичний синдром: лікування

Як лікувати паранеопластичний синдром, визначається залежно від типу, ступеня тяжкості та залученої системи органів. Так, оскільки паранеопластичний синдром — це аутоімунний процес, може проводитися імуносупресія високими дозами кортикостероїдів, внутрішньовенними імуноглобулінами, плазмаферезом.

Також показано лікування основного злоякісного новоутворення:

  • хімієтерапія;
  • імунотерапія;
  • гормонотерапія;
  • таргетна терапія;
  • променева терапія;
  • хірургічне втручання;
  • комбіноване лікування.

Пригнічення росту пухлини може зменшити вираженість паранеопластичного синдрому. Водночас, наприклад, при неврологічних паранеопластичних проявах регрес симптомів не відмічається.

Пацієнтам з рівнем кальцію в плазмі крові >14 мг/дл (3,5 ммоль/л) показана внутрішньовенна інфузійна терапія. При перевантаженні рідиною застосовується фуросемід. При недостатньому зниженні рівня кальцію показано внутрішньовенне введення кальцитоніну з бісфосфонатами (підшкірно — золендронова кислота або внутрішньовенно — памідронова кислота).

Диференційна діагностика

Чим небезпечний паранеопластичний синдром?

Можливі ускладнення паранеопластичного синдрому:

ГлавнаяКорзинаИзбранное