Камені в передміхуровій залозі

Содержание

Камені в передміхуровій залозі — це поширена урологічна патологія, яка може порушувати репродуктивну функцію та викликати психоемоційні переживання у пацієнтів. Процес формування конкрементів називається простатолітіазом. Його особливість — тривалий безсимптомний перебіг із поступовим прогресуванням.

Історичні дані

Перша задокументована згадка про патологію належить до кінця XVI ст. Дослідник M. Donatus описав клінічний випадок зменшення обсягу еякуляту, ймовірно, пов’язаного з наявністю конкрементів у передміхуровій залозі. У 1708 р. F. Loss науково довів, що обструкція сім’явивідних проток розвивається внаслідок здавлення їх кальцифікатами, що є безпосередньою причиною чоловічого безпліддя. Наприкінці ХІХ ст. опубліковано клінічні дослідження, присвячені впливу конкрементів на формування органічних змін у залозі.

Сучасна медицина розглядає конкременти передміхурової залози в контексті низки захворювань: доброякісної гіперплазії, раку передміхурової залози, синдрому хронічного тазового болю, різних форм простатиту.

Епідеміологія

Найбільш масштабне дослідження патології, проведене у 2014–2015 рр., охопило понад 68 тис.осіб у віковому діапазоні 18–79 років. Для візуалізації структурних змін у тканинах передміхурової залози використовували трансабдомінальне ультразвукове сканування. Із загальної кількості обстежених камені передміхурової залози виявлені у 13 869 чоловіків, що становило 20,1% від усієї вибірки. Особливо важливим став зафіксований віковий градієнт поширеності конкрементів:

• у віковій групі 18–29 років частота діагностування каменів становила лише 9,0%;
• в осіб віком 50–59 років показник підвищувався до 32,3%;
• у групі 70–79 років — практично 70%.

У медичній літературі фіксуються досить контроверсійні дані про поширеність каменів передміхурової залози: в одних джерелах вона становить <10% від загальної кількості обстежених чоловіків, в інших — >80%. Такий розкид даних зумовлений кількома ключовими факторами:

• відсутністю єдиного стандартизованого протоколу дослідження;
• суттєвими відмінностями у методах візуалізації передміхурової залози;
• безсимптомним характером перебігу захворювання на ранніх стадіях.

Сучасні методи діагностики (трансабдомінальне та трансректальне ультразвукове сканування, комп’ютерна, магнітно-резонансна томографія) мають власну чутливість та специфічність у виявленні конкрементів, що неминуче впливає на статистичні показники.

Важливо розуміти, що патологія може тривалий час не проявлятися клінічно. Кальцифікати часто є випадковою знахідкою під час планового обстеження або виявляються при діагностиці інших урологічних захворювань. Латентний перебіг та відсутність специфічної симптоматики суттєво ускладнюють епідеміологічний облік.

Вікова динаміка поширеності патології має очевидний прогресуючий характер. Зі збільшенням віку ризик формування конкрементів закономірно зростає, що пов’язано з природними інволютивними процесами у передміхуровій залозі, хронічними запальними змінами, порушенням мікроциркуляції та метаболічних процесів.

Сприятливі фактори

На процес формування каменів у передміхуровій залозі впливають деякі захворювання та патологічні процеси в організмі:

• злоякісні новоутворення в передміхуровій залозі — пухлинний процес провокує суттєві морфологічні зміни залозистої тканини, порушує мікроциркуляцію та локальний метаболізм;
• гіпертрофія передміхурової залози — при аденоматозному розростанні залозистої тканини відбувається порушення відтоку простатичного секрету, формуються застійні явища, суттєво змінюється внутрішня архітектоніка органа. Перешкоди для нормальної евакуації секрету провокують його концентрування та поступову мінералізацію. Хронічна ішемія тканин, властива гіперплазії, лише посилює процеси кальцифікації;
• порушення мінерального обміну — надмірне накопичення кальцію, фосфору, магнію та інших мінеральних речовин супроводжується поступовою кристалізацією та формуванням щільних включень. При метаболічних порушеннях відбувається дисбаланс мінерального складу простатичного секрету, знижується його біохімічна активність, що створює сприятливі умови для формування каменів. Особливо небезпечні ендокринні порушення, пов’язані із порушенням кальцій-фосфорного обміну;
• анатомічні аномалії уретри — вроджені чи набуті деформації сечівника порушують нормальну уродинаміку: виникають застійні явища, створюються умови для закидання сечі в протоки передміхурової залози.

Кожне з перелічених захворювань не просто підвищує ризик розвитку простатолітіазу, а й створює складний патогенетичний каскад взаємозалежних процесів. Хронічне запалення, порушення мікроциркуляції, метаболічні зрушення, застійні явища — усі ці фактори працюють синергічно, запускаючи механізми формування конкрементів.

Принципово важливо розуміти, що камені передміхурової залози рідко є ізольованим процесом. Вони завжди виступають маркером глибших патологічних змін у сечостатевій системі, що потребують комплексного міждисциплінарного підходу до діагностики та терапії.

Теорії формування каменів у передміхуровій залозі

У сучасній урології виділяють 2 основні теорії формування каменів у передміхуровій залозі (табл. 1).

Ендогенна теорія утворення каменів у передміхуровій залозі: причини та патогенез

Основну роль при ендогенному простатолітіазі відіграють амілоїдні тільця — спеціальні білкові агрегати, які формуються при перетворенні розчинних пептидів на полімерні щільні малорозчинні комплекси. Їх накопичення є маркером фізіологічного старіння організму. Інтенсивна продукція амілоїдних тілець також характерна для різних дегенеративних захворювань (хвороби Альцгеймера, цукрового діабету II типу, системних амілоїдозів та ін.).

У міру накопичення амілоїдних тілець у паренхімі передміхурової залози ініціюються атрофічні та склеротичні процеси, що супроводжуються порушенням мікроциркуляції, зміною біохімічного складу секрету передміхурової залози та поступовою кальцифікацією тканин.

Механізм простатолітіазу можна представити як багатоступінчастий процес:

• накопичення амілоїдних тілець створює своєрідний каркас для мінеральних відкладень;
• потім починається поступова кальцифікація, коли відбувається відкладення солей кальцію, фосфору та інших мінеральних речовин.

Хронічний запальний процес різної природи є однією з ключових ланок у патогенезі ендогенного простатолітіазу:

• він супроводжується істотним зниженням концентрації цинку — мікроелемента, який у нормі утримує солі кальцію у зв’язаному стані. При нестачі цинку активуються процеси кристалізації та мінералізації секрету передміхурової залози;
• відбувається локальне ушкодження залозистих структур, порушується мікроциркуляція, посилюються деструктивні процеси;
• при тривалому перебігу запалення можливий розвиток абсцесів — локальних гнійних порожнин, які ще більше порушують нормальну структуру передміхурової залози;
• унаслідок погіршення відтоку із сім’яних пухирців розвивається везикуліт — запалення сім’яних пухирців;
• кульмінація запального процесу — атрофія передміхурової залози. Безперервне запалення, застійні явища, формування конкрементів спричиняють поступову деградацію залозистої тканини. Паренхіма органа заміщується сполучною тканиною, втрачає свою функціональність, що спричиняє серйозні порушення репродуктивної функції.

Результати досліджень останніх десятиріч переконливо свідчать про значення патогенної та умовно-патогенної мікрофлори в літогенезі. Механізм формування каменів з участю мікроорганізмів вкрай складний. Бактерії не просто колонізують тканини передміхурової залози, а й беруть активну участь у метаболічних процесах. Вони продукують специфічні ферменти, змінюють pH середовища, синтезують білкові та мінеральні комплекси, які стають основою для формування конкрементів.

Особливості екзогенної теорії простатолітіазу

Передумовами формування конкрементів є уродинамічні порушення, які впливають переважно на периферичну зону передміхурової залози. У ній вивідні протоки відкриваються горизонтально або під кутом, протилежним до напрямку струму сечі. Така анатомічна особливість провокує виникнення рефлюксу — закидання сечі в протоки передміхурової залози. Центральна зона залози характеризується косим відкриттям проток в уретру у напрямку струму сечі, тому створюється природний анатомічний бар’єр проти її закидання.

Порушення уродинаміки запускають складний патологічний каскад:

• сеча при попаданні в протоки передміхурової залози провокує розвиток запального процесу;
• мінеральні солі, які є у сечі, починають поступово осаджуватися, формуючи первинні кристалічні включення.

Кожен наступний цикл рефлюксу збільшує вираженість патологічного процесу. Камені, що формуються, створюють додаткові перешкоди для нормального відтоку секрету, що додатково збільшує вираженість застійних явищ.

Утруднене сечовипускання та підвищення внутрішньоуретрального тиску створюють додаткові передумови для потрапляння сечі до передміхурової залози.

Будова каменів

Хімічний склад каменів передміхурової залози вкрай неоднорідний. Поряд із мінеральними компонентами, такими як фосфати та карбонати, у структурі відмічаються органічні включення — білкові сполуки, муцинові комплекси, клітинні фрагменти.

Дослідники розподіляють камені передміхурової залози на 2 основних типи:

• ендогенні — характеризуються складною внутрішньою структурою. Їхнє ядро переважно формується з амілоїдних тілець. У білкову матрицю вбудовується апатит і витлокит. Периферична частина — кілька шарів, які складаються переважно з апатиту. Кожен наступний шар формується за рахунок поступової мінералізації та відкладення солей кальцію, утворюючи концентричну структуру конкременту;
• екзогенні — ядро формується переважно мінеральними речовинами, серед яких фосфати кальцію, магнію, калію, карбонати та оксалати кальцію.

Класифікація

Класифікація патології досі не стандартизована. Наявні класифікаційні критерії відображають аспекти формування та локалізації конкрементів передміхурової залози (табл. 2).

Клінічна картина

Більшість пацієнтів тривалий час не мають активних скарг. Як правило, камені в передміхуровій залозі діагностують випадково під час планового обстеження. Однак у міру прогресування патології клінічна симптоматика стає більш вираженою та різноманітною.

Основні клінічні симптоми наявності каменів у передміхуровій залозі:

• постійний тупий, ниючий біль, що локалізується в зоні промежини та крижів. Одні хворі суб’єктивно відчувають незначний дискомфорт, інші — виражені болісні відчуття, які значно знижують якість життя. Ступінь тяжкості больового синдрому підвищується при тривалому знаходженні в сидячому положенні, що пов’язано з механічним тиском каменів на навколишні тканини передміхурової залози;
• утруднене прискорене сечовипускання, що супроводжується болісними відчуттями, почуттям неповного випорожнення сечового міхура. Подібні симптоми часто імітують клінічну картину хронічного простатиту, що утворює додаткові складності при діагностиці;
• зниження статевого потягу та потенції — є наслідком запальних процесів та механічного ушкодження тканин передміхурової залози. Під час статевого акту можуть виникати дискомфорт та болісність у промежині, що негативно позначається на психоемоційному стані та якості інтимного життя;
• гемоспермія (поява крові в спермі) — виникає внаслідок ушкодження судин передміхурової залози конкрементами.

При приєднанні запального процесу, крім перерахованих вище симптомів, можливі:

• значне збільшення вираженості больових відчуттів;
• підвищення температури тіла;
• виникнення загальної інтоксикації організму.

Діагностика

Для візуалізації конкрементів використовують різні інструментальні методи діагностики, такі як:

• оглядова урографія — метод заснований на здатності мінеральних конкрементів затримувати рентгенівське випромінювання, що робить їх видимими на рентгенівських знімках. Інформативність оглядової урографії дещо обмежена:
  • не всі камені мають достатню щільність для візуалізації;
  • метод не дозволяє детально оцінити структуру конкрементів, їхній вплив на навколишні тканини;
• трансректальне ультразвукове дослідження (ТРУЗД) — дозволяє візуалізувати конкременти з високим ступенем точності, оцінити їх кількість, розміри, локалізацію, вплив на навколишні тканини. Дослідження засноване на відмінності акустичної щільності каменів та навколишніх тканин;
• трансабдомінальне ультразвукове дослідження — альтернативний метод візуалізації конкрементів передміхурової залози. Дослідження виконується через передню черевну стінку, що робить його менш інформативним, ніж ТРУЗД (датчик знаходиться далі від досліджуваного органа);
• комп’ютерна томографія — пошарове сканування органа з використанням рентгенівського випромінювання та комп’ютерної обробки зображень. Важливою перевагою методу є можливість виявлення дрібних каменів, яких не видно при інших методах візуалізації;
• магнітно-резонансна томографія — для створення зображень м’яких тканин використовуються магнітне поле та радіохвилі. Перевагою магнітно-резонансної томографії є відсутність іонізуючого випромінювання, тому метод підходить для динамічного моніторингу перебігу патологічного процесу.

Лікування передміхурової залози при виявленні каменів

Більшість фахівців дотримуються консервативної позиції, за якою в разі відсутності клінічно значущих симптомів в оперативному втручанні немає потреби. Основними напрямами лікування таких хворих є фармакотерапія, фізіотерапевтичні процедури та корекція способу життя.

Медикаментозне усунення каменів у передміхуровій залозі передбачає застосування препаратів, які сприяють зменшенню вираженості запальних процесів та покращенню мікроциркуляції в органі. У схему фармакотерапії включають:

• протизапальні засоби;
• блокатори альфа-адренорецепторів;
• антибактеріальні препарати.

Фізіотерапевтичні методи спрямовані на поліпшення кровообігу в передміхуровій залозі, зменшення вираженості запальних явищ, профілактику застійних процесів. Використовують магнітотерапію, електрофорез, ультразвукову терапію, лазеротерапію та ін.

Важливим аспектом лікування простатолітіазу є корекція способу життя. Пацієнтам рекомендують:

• регулярні фізичні навантаження;
• виключення тривалих статичних положень;
• нормалізацію режиму харчування;
• відмову від шкідливих звичок.

Варто пам’ятати, що масаж передміхурової залози та лікувальні маніпуляції, що проводяться ректально, протипоказані.

У випадках відсутності ефекту від консервативної терапії і збільшення вираженості клінічної симптоматики розглядається питання про хірургічне втручання за допомогою малоінвазивних та традиційних оперативних технік видалення каменів із передміхурової залози.

Лазерна, ударно-хвильова літотрипсія — сучасні високотехнологічні неінвазивні методи лікування. Дроблення каменів у передміхуровій залозі відбувається за допомогою лазерного випромінювання та низькочастотних високоамплітудних акустичних імпульсів. Вони проходять через м’які тканини організму, не завдаючи їм ушкоджень, і фокусуються безпосередньо на конкрементах. Параметри випромінювання та імпульсів підбираються індивідуально з урахуванням особливостей конкретного клінічного випадку. Унаслідок впливу камені в передміхуровій залозі руйнуються на дрібні фрагменти, що полегшує їх виведення із секретом передміхурової залози. Перевагами літотрипсії є мінімальна травматичність, швидке відновлення та низький ризик ускладнень.

За наявності абсцесів, анатомічних особливостей будови, при яких вихід каменів із передміхурової залози після проведення літотрипсії неможливий, значні структурні зміни використовують більш радикальні оперативні методи лікування:

• аденомектомія — операція полягає в повному видаленні аденоматозних вузлів передміхурової залози разом з наявними конкрементами. Технічно процедура виконується за допомогою 2 основних доступів: черезміхурним і позадулоновим. Черезміхурний доступ передбачає розріз сечового міхура для максимально повного візуального контролю та видалення патологічних елементів. Позадулоновий доступ є менш травматичним і дозволяє здійснити видалення аденоматозних вузлів через розріз над лобковим симфізом;
• простатектомія — повне видалення передміхурової залози з конкрементами, що знаходяться у ній;
• трансуретральна резекція передміхурової залози — операція виконується ендоскопічно через уретральний канал з використанням спеціалізованого інструментарію. У ході хірургічного втручання здійснюється поступове висічення аденоматозних вузлів та видалення каменів. Трансуретральна резекція дозволяє зберегти анатомічну структуру передміхурової залози та при цьому максимально видалити патологічні елементи. Однак метод має певні обмеження при значних розмірах конкрементів або структурних змінах залози.

Ускладнення

Камені в передміхуровій залозі мають негативні наслідки для репродуктивної та сечовидільної систем:

• абсцедування — гнійний процес виникає в результаті тривалого запалення та скупчення бактеріальної флори навколо конкрементів. Абсцес передміхурової залози може самостійно прорватися в навколишні тканини, викликаючи поширене запалення малого таза. За відсутності своєчасного лікування можливе формування нориць, поширення гнійного процесу на сусідні органи та розвиток тяжких системних ускладнень;
• порушення уродинаміки — кальцифікати механічно перешкоджають нормальному проходженню сечі через передміхурову залозу. При тривалій обструкції сечовивідних шляхів створюються умови для розвитку висхідних інфекцій сечовидільної системи, ниркової недостатності та інших тяжких ускладнень;
• порушення репродуктивної функції — хронічне запалення та механічні ушкодження залози викликають порушення сперматогенезу, зниження якості сперми та репродуктивної здатності чоловіка. Пацієнти відмічають суттєве погіршення еректильної функції, зниження лібідо та загальну дисфункцію репродуктивної системи;
• онкологічний ризик — ймовірність малігнізації значно підвищується при тривалому перебігу запального процесу та наявності множинних конкрементів;
• психоемоційні порушення — хворі відчувають постійний дискомфорт, пов’язаний з больовими відчуттями, порушеннями сечовипускання та сексуальної функції, унаслідок чого можливі депресивні розлади, порушення соціальної адаптації та зниження якості життя;
• системні ускладнення при тривалому перебігу простатолітіазу.

Профілактика

Основними цілями профілактичних заходів є:

• попередження формування конкрементів;
• запобігання ускладненням, пов’язаним з цією патологією.

Профілактика включає:

• збалансоване харчування — рекомендується включати в раціон продукти, багаті на цинк, селен і вітамін Е;
• помірну фізичну активність — покращує кровообіг у малому тазі, сприяє профілактиці застійних явищ, стимулює обмінні процеси;
• регулярну сексуальну активність — слід уникати тривалих перерв в інтимному житті, надмірно частих статевих контактів;
• своєчасне лікування інфекційно-запальних захворювань сечостатевої системи — хронічний простатит, уретрит та інші запальні процеси значно підвищують ризик формування каменів у передміхуровій залозі;
• відмова від шкідливих звичок — куріння та зловживання алкоголем, які суттєво порушують обмінні процеси та знижують загальний імунітет організму;
• профілактичні огляди в уролога не рідше 1 раза на рік;
• корекцію гормонального фону — з віком у чоловіків знижується вироблення тестостерону, що провокує різні порушення передміхурової залози. За потреби корекції рекомендують курс гормональної терапії.

Прогноз

Важливими критеріями прогнозування є:

• первинна етіологія формування конкрементів — якщо кальцифікати виникають і на тлі хронічного запального процесу, підвищується ймовірність рецидивування простатолітіазу;
• морфологічні характеристики каменів — розмір конкрементів, їх щільність, хімічний склад і локалізація визначають не тільки тактику лікування, але і потенційні ризики ускладнень. Малі камені розміром до кількох міліметрів, як правило, мають сприятливіший прогноз, великі конкременти з вираженими дистрофічними змінами передміхурової залози потребують більш агресивного хірургічного втручання;
• вік пацієнта — у молодих чоловіків обмінні процеси протікають більш виражено, регенеративні здібності організму вищі, що створює більш сприятливі умови для відновлення. Зі збільшенням віку прогноз стає менш оптимістичним унаслідок зниження функціональної активності передміхурової залози, порушення гормонального балансу та уповільнення репаративних процесів;
• супутні хронічні захворювання — цукровий діабет, метаболічний синдром, захворювання нирок та ендокринної системи суттєво ускладнюють перебіг патологічного процесу та знижують ефективність лікувальних заходів.