Хвороба Коудена (синдром Коудена, синдром множинної гамартоми) – рідкісне спадкове захворювання, що являє собою генодерматоз. Патологія характеризується наявністю безлічі доброякісних новоутворень, так званих гамартом, та підвищеним ризиком розвитку злоякісної пухлини.

Гамартоми формуються в різних частинах тіла, особливо на шкірі, слизовій оболонці рота та в шлунково-кишковому тракті.

У хворих із синдромом Коудена розвиваються шкірно-слизові ураження та макроцефалія, розлади аутистичного спектра, а також затримка в навчанні та розвитку. Особи із синдромом Коудена мають підвищений ризик розвитку меланоми, раку молочної (РМЗ), щитовидної залоз, ендометрія, нирок, товстої та прямої кишки, м’яких тканин та головного мозку.

Згідно з результатами дослідження, синдром Коудена діагностують переважно у жінок. За деякими оцінками, захворюваність становить близько 1:200 000 осіб (Garofola C. et al., 2023).

У 1963 р. К.М. Ллойд і М. Денніс (K.M. Lloyd, M. Dennis) повідомили про 20-річну жінку на прізвище Коуден. У жінки виявили мультисистемне захворювання, особливості якого були такими:

• аденоїди;
• мошонковий язик;
• гіпоплазія нижньої та верхньої щелепи;
• високе аркоподібне склепіння твердого піднебіння;
• папіломатоз губ та ротоглотки;
• множинні аденоми щитовидної залози;
• лійкоподібна деформація грудної клітки;
• двостороння гіпертрофія молочних залоз з великою фіброзно-кістозною хворобою;
• карцинома молочної залози;
• сколіоз;
• об’ємні ураження печінки та кісток.

Форма цього синдрому встановлена і в інших членів її сім’ї, а саме у матері, сестри та двох тіток по материнській лінії, у всіх відмічений РМЗ.

На 2 із 5 клінічних зображень, що наявні в статті К.М. Ллойд і М. Денніс, представлені ураження, що локалізуються на губах, переважно нижній, та на піднебінні. Ці ураження виглядають як бородавки. Зразки біопсії отримані з уражень на губах, язику та альвеолярному гребені, і хоча мікрофотографії не представлені, у зрізах тканин описуються ознаки «гіперплазії епітелію, папіломатозу та вогнищевих зон паракератозу та акантозу».

П.Є. Вірі (P.E. Weary) спільно з іншими дослідниками у 1972 р. обстежили 5 осіб із хворобою Коудена і дали більш точний та докладний опис отриманих результатів. Вони вважали це аутосомно-домінантною хворобою і запропонували назвати його «синдромом множинних гамартом». Ці автори відмітили 2 типи уражень: шкірні та слизові оболонки. Вважалося, що шкірні ураження розподіляються на 5 видів: ліхеноїдні папули, папіломатозні, гіперкератотичні плоскі папули або ортокератози, множинні ліпоми та шкірні ангіоми. Ураження слизової оболонки класифікували на 3 види: популярні ураження ясен та піднебіння, а також папіломатозні ураження (Magaña et al., 2022).

Причини хвороби Коудена

Для хвороби Коудена характерні аутосомно-домінантні спадкові мутації гена-супресора пухлин PTEN. Хвороба Коудена успадковується за аутосомно-домінантним типом і є частиною спектра інших захворювань, які мають мутації в гені гомолога фосфатази та тензину (PTEN). Інші стани, такі як синдроми Банаяна — Райлі — Рувалькаби та артеріовенозної мальформації епідермального невуса із сегментарним ліпоматозом (segmental overgrowth lipomatosis arteriovenous malformation epidermal nevus — SOLAMEN), також мають загальну мутацію в гені PTEN.

Симптоми хвороби Коудена

При хворобі Коудена у пацієнтів починають з’являтися ознаки на шкірі та слизових оболонках. У більш ніж 80% усіх осіб першими ознаками хвороби Коудена є ураження шкіри, і зазвичай їх або ураження слизових оболонок можна виявити у пацієнтів віком 20–30 років.

Хворий може виявити ураження порожнини рота (часто язика та губ), що зазвичай мають папіломатозний вигляд кольору навколишньої слизової оболонки (Son J.H. et al., 2019).

На шкірі хворий може виявити бородавчасті папули жовто-коричневого кольору в центральній частині обличчя (є характерними ознаками трихолемоми). Їх діаметр становить 0,3–0,6 см, і їх часто лікарі помилково вважають базальноклітинною карциномою. Трихолемома — доброякісна пухлина, що формується з клітин зовнішньої оболонки компонентів пілосебаційного комплексу у вигляді непігментованого вузлика). Більш специфічними проявами хвороби Коудена є чітко окреслені дермальні папули або вузлики (склеротична фіброма). Кератотичні папули розвиваються на долонно-підошовних ділянках, тильній поверхні кистей та стоп, а також розгинальних сторонах кінцівок. Кератотичні папули зазвичай мають точкове центральне заглиблення та прозорий або напівпрозорий вигляд. Також можна побачити інші папули в центральній частині обличчя з неспецифічними особливостями.

На інших ділянках голови та шиї у пацієнта можуть розвиватися акрохордони (доброякісні новоутворення на шкірі, що структурно являють собою поліп нещільної консистенції. Це наріст, що виступає над рівнем шкіри, округлої форми тілесного або світло-коричневого кольору з тонкою ніжкою) та інвертовані фолікулярні кератози.

У чоловіків на яєчках можна діагностувати пухлини м’яких тканин, такі як ліпоми (доброякісні новоутворення з жирових клітин у капсулі) або ангіоліпоми (доброякісні новоутворення, що містять жирові клітини, гладком’язові та судинні елементи).

Також на різних частинах тіла можуть розвиватися гамартоми, що складаються з різних типів тканин (фіброзної тканини, жиру), найчастіше локалізуються підшкірно або внутрішньом’язово. Крім того, у хворого можуть формуватися судинні мальформації.

Позаслизово-шкірні прояви хвороби Коудена:

• високе аркоподібне склепіння твердого піднебіння;
• сколіоз;
• макроцефалія;
• у більше 85% всіх осіб — ураження шлунково-кишкового тракту та гамартоматозні поліпи;
• лейоміома матки та кісти яєчників (можуть бути причиною порушення менструального циклу, а також підвищувати ризик розвитку пухлини ендометрія на 20–30%);
• РМЗ (у близько 85% усіх жінок із синдромом Коудена у якийсь момент життя розвивається РМЗ). РМЗ також зареєстрований і у чоловіків;
• доброякісна фіброзно-кістозна хвороба та фіброаденоми у жінок;
• ураження щитовидної залози — зоб, кісти щитовидно-язикової протоки та аденоми. Ризик новоутворення щитовидної залози при хворобі Коудена підвищується на 30%;
• диспластична гангліоцитома мозочка (хвороба Лермітта — Дюкло) — є доброякісною пухлиною мозочка, специфічною для хвороби Коудена;
• карцинома нирки — діагностують у 30% усіх пацієнтів;
• меланома може розвинутися у 5% усіх хворих.

Діагностика хвороби Коудена

Обстеження пацієнтів із підозрою на хворобу Коудена складається з різних тестів. За наявності уражень шкіри, таких як трихолемоми або склеротичні фіброми, рекомендовано виконання біопсії шкіри. Для виявлення можливих злоякісних новоутворень рекомендовано загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, аналіз калу на приховану кров, дослідження функції щитовидної залози. Також рекомендовано провести генетичне тестування, особливо тому, що це захворювання може бути діагностовано в інших членів сім’ї.

Міжнародний консорціум синдрому Коудена встановив діагностичні критерії для цієї патології.

Основні критерії

Для встановлення діагнозу хвороби Коудена у пацієнтів мають бути наявні 2 основних критерії (якщо 1 з 2 випадків — має бути або хвороба Лермітта — Дюкло, або макроцефалія):

• хвороба Лермітта — Дюкло;
• карцинома щитовидної залози;
• макроцефалія;
• РМЗ.

Другорядні критерії

Пацієнтам з 1 великим та 3 з наступних малих критеріїв або 4 малими критеріями може бути встановлений діагноз хвороби Коудена:

• пухлини або вади розвитку сечостатевої системи;
• ліпоми;
• фіброми;
• розумова відсталість;
• фіброзно-кістозна хвороба молочної залози;
• шлунково-кишкові гамартоми;
• зоб.

Слизово-шкірні ураження або долонно-підошовний кератоз можуть відповідати цим критеріям лише за наявності ≥6 малих критеріїв (Garofola C. et al., 2023).

Лікування хвороби Коудена

Шкірні ураження можна лікувати за допомогою різних методів, таких як хірургічне висічення, консервативне лікування 5-фторурацилом, інгібіторами mTOR, лазером, ізотретиноїном чи іншими деструктивними методами.

Для проведення скринінгової візуалізації та аналізів важливо звертатися до фахівців, таких як акушери-гінекологи, гастроентерологи, ендокринологи, дерматологи, неврологи чи рентгенологи.

Прогноз хвороби Коудена

Прогноз при хворобі Коудена сприятливий. Якщо рак ідентифікується на ранніх стадіях процесу, тривалість життя пацієнтів може бути близькою до нормальної.