Гіперкортизолемія, часто діагностований стан, зазвичай спричинений активністю аденоми гіпофіза, сприяє надмірному виробленню адренокортикотропного гормону (АКТГ). Цей процес веде до гіпертрофії як пучкової, так і сітчатої зони кори надниркових залоз, що посилює синтез кортизолу і, меншою мірою, андрогенів. Таке підвищення гормональної активності зазвичай проявляється у вигляді характерних симптомів, що є поширеною формою синдрому Кушинга.

У більшості випадків (близько 90%) причиною є мікроаденома гіпофіза, діаметр якої часто не перевищує 5 мм. В інших випадках хвороба може бути викликана макроаденомою гіпофіза з розмірами більше 10 мм або гіперплазією кортикотропних клітин, що виникає внаслідок підвищеної стимуляції гіпофіза кортикотропін-рилізинг-гормоном (КРГ). Це захворювання хоч і діагностується не так часто, проте потрібен уважний та комплексний підхід до його діагностики та лікування.

Клінічна картина

Симптоматика, зумовлена гіперкортизолемією, зазвичай більш виражена, ніж прояви, пов’язані з наявністю пухлини в ділянці турецького сідла. Це пов’язано з тим, що мікроаденоми гіпофіза, які найчастіше виявляються при цьому стані, зазвичай занадто малі, щоб викликати неврологічні симптоми. Одним із поширених наслідків гіперкортизолемії є дисфункція статевих залоз. Це відбувається через те, що надлишок кортизолу пригнічує секрецію гонадотропіну, впливаючи на репродуктивну систему. У жінок це може виявлятися у вигляді порушень менструального циклу, посиленої себореї, акне та гірсутизму через гіперандрогенізацію. Чоловіки часто стикаються з проблемами, такими як зниження лібідо, еректильна дисфункція та безпліддя.

Крім того, вплив гіперкортизолемії на рівень тиреотропін-рилізинг-гормону (ТРГ) та тиреотропного гормону (ТТГ), а також на процес конверсії Т4 у Т3 зазвичай не веде до розвитку явного гіпотиреозу. Однак при тривалому перебігу захворювання ці зміни можуть зумовлювати розвиток гіперліпідемії та атеросклерозу, що підкреслює важливість своєчасного виявлення та лікування гіперкортизолемії.

Діагностика

Допоміжні дослідження

Для діагностики станів, пов’язаних із порушенням гормонального балансу, важливо проводити комплекс лабораторних досліджень. Основні тести, які використовуються в цьому контексті, включають:

1. Визначення рівня кортизолу: підвищена концентрація кортизолу у плазмі крові або збільшене виведення вільної фракції кортизолу із сечею є ключовим показником. Це може свідчити про порушення в ендокринній системі.
2. Аналіз секреції АКТГ: при нормальній функції концентрація АКТГ у плазмі крові не повинна перевищувати 4 пмоль/л (20 нг/л). Відсутність зниження рівня АКТГ після введення КРГ, а також підвищення його концентрації більш ніж на 35%, може вказувати на патологію.
3. Дослідження добового ритму секреції АКТГ та кортизолу: відсутність нормального добового ритму може бути ознакою порушення.
4. Проба з дексаметазоном: нормальна відповідь включає зниження рівня кортизолу на 50% при застосуванні високих доз (8 мг) дексаметазону, тоді як нижчі дози (1 або 2 мг) не призводять до такого зниження. Відсутність відповіді на пробу з дексаметазоном може вказувати на наявність певних ендокринних розладів.

Ці методи дослідження є фундаментальними для точного визначення та діагностики різних станів, пов’язаних з порушенням гормонального балансу, і особливо важливі для виявлення та лікування захворювань.

У діагностиці захворювання використовуються різні методи, зокрема такі:

• магнітно-резонансна томографія (МРТ) гіпофіза з контрастним посиленням: цей метод дозволяє виявити аденому гіпофіза, яка є причиною хвороби у більшості випадків. За допомогою МРТ виявляється близько 60–70% мікроаденом, що робить його важливим інструментом у діагностичному пошуку;
• двостороння катетеризація нижніх кам’янистих синусів (VIRSS) з наступним визначенням рівня АКТГ: цей метод застосовується при неоднозначних результатах гормональних та візуалізаційних досліджень. Він полягає у вимірі рівня АКТГ у венозній крові, що відтікає від гіпофіза, особливо після стимуляції КРГ. Це складна процедура, яка може бути пов’язана із ризиком серйозних ускладнень;
• трансфеноїдальне обстеження турецького сідла: як альтернативний метод іноді застосовується трансфеноїдальний доступ для обстеження турецького сідла. Цей метод може бути не лише діагностичним, а й терапевтичним, особливо якщо виявляється аденома, яку можна видалити.

Кожен із цих методів має свої особливості та застосовується залежно від клінічної картини та доступності техніки. Важливо підходити до діагностики комплексно, враховуючи можливі ризики та користь від кожної процедури.

Діагностичні критерії

При діагностиці важливо враховувати низку клінічних та лабораторних ознак. Основні моменти включають:

1. Клінічні ознаки гіперкортизолемії: симптоми та фізичні ознаки, такі як ожиріння, особливо в ділянці живота, округла особа, пурпурові розтяжки на шкірі, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет та остеопороз, можуть вказувати на наявність гіперкортизолемії.
2. Інгібована секреція АКТГ: знижені рівні АКТГ у плазмі крові можуть свідчити про наявність синдрому Кушинга, викликаного джерелом поза гіпофізом.
3. Реакція на дексаметазон: зниження секреції кортизолу після прийому високої дози (8 мг) дексаметазону може вказувати на АКТГ-залежний синдром Кушинга. Відповідь на низькі дози дексаметазону (1 або 2 мг) зазвичай не відмічається при цьому стані.
4. Результати МРТ гіпофіза: наявність аденоми гіпофіза на МРТ може підтвердити діагноз. Однак відсутність аденоми при МРТ не виключає хворобу Іценка — Кушинга, оскільки деякі мікроаденоми можуть бути надто малі, щоб їх можна було виявити за допомогою МРТ.

При підозрі на хворобу Іценка — Кушинга рекомендується проведення комплексної діагностики, що включає клінічний огляд, лабораторні дослідження та візуалізаційні методи. Це дозволяє точно визначити причину захворювання та обрати відповідний метод лікування.

Диференційна діагностика

При діагностиці хвороби Іценка — Кушинга важливо враховувати та відрізняти її від інших захворювань зі схожими симптомами. Основні аспекти диференційної діагностики включають наступне:

1. Диференціація з іншими причинами АКТГ-залежного синдрому Кушинга: насамперед важливо відрізнити синдром Кушинга, спричинений аденомою гіпофіза, від ектопічної секреції АКТГ. Ектопічна секреція АКТГ може відбуватися за наявності пухлин поза гіпофізом, наприклад у легенях або підшлунковій залозі. Для цього використовуються гормональні тести, візуалізаційні дослідження та, за необхідності, інвазивні діагностичні процедури.
2. Метаболічний синдром: необхідно враховувати метаболічний синдром, який також характеризується ожирінням, артеріальною гіпертензією, порушеннями вуглеводного обміну та дисліпідемією. Однак, на відміну від синдрому Кушинга, метаболічний синдром не пов’язаний із підвищеною секрецією кортизолу.
3. Синдром полікістозних яєчників у жінок: цей синдром може імітувати деякі симптоми синдрому Кушинга, такі як ожиріння, порушення менструального циклу та гірсутизм. Однак синдром полікістозних яєчників зазвичай пов’язаний з інсулінорезистентністю та підвищеним рівнем андрогенів, а не надмірною секрецією кортизолу.

Для точної діагностики необхідно провести ретельний аналіз клінічних даних, результатів лабораторних та інструментальних досліджень. У деяких випадках може знадобитися консультація фахівців різних профілів для підтвердження діагнозу та визначення найкращого лікувального підходу.

Лікування

При лікуванні хвороби Іценка — Кушинга, спричиненої аденомою гіпофіза, кращим методом є хірургічне втручання:

1. Трансфеноїдальна хірургія: операція з видалення аденоми гіпофіза трансфеноїдальним доступом вважається методом вибору. Цей метод включає доступ до гіпофіза через носову порожнину та гайморову пазуху, що знижує ризик пошкодження навколишніх тканин та забезпечує швидше відновлення після операції.
2. Підготовка до хірургічного втручання: через високий ризик ускладнень, пов’язаних із гіперкортизолемією, перед операцією пацієнту призначаються препарати, що інгібують синтез кортикостероїдів наднирковими залозами. До них належать:

• • кетоконазол: зазвичай призначається у дозі 0,4–0,8 г на добу, у поодиноких випадках до 1,2 г на добу;
  • метирапон: застосовується у дозі 0,75–2 г на добу;
  • мітотан: доза варіює 1,5–4 г на добу.

Ці препарати допомагають знизити ламкість судин, скоротити інтраопераційну крововтрату, а також знизити ризик інфекційних та тромбоемболічних ускладнень. Крім того, вони полегшують контроль над супутніми захворюваннями, такими як цукровий діабет та артеріальна гіпертензія, що покращує загальний стан пацієнта та сприяє успішному результату операції.

Підготовка до операції та саме хірургічне втручання повинні проводитися під ретельним контролем фахівців з урахуванням індивідуальних особливостей здоров’я пацієнта.

Прогноз

Хвороба Іценка — Кушинга становить серйозний ризик для здоров’я та життя пацієнтів у разі відсутності лікування. Ускладнення, пов’язані з гіперкортизолемією, можуть призвести до значного погіршення здоров’я та навіть смерті.

1. Прогноз за відсутності лікування: без відповідного лікування близько 50% пацієнтів із хворобою Іценка — Кушинга помирають від пов’язаних із цим станом ускладнень протягом 5 років після початку захворювання.
2. Прогноз при лікуванні: на щастя, при своєчасному та адекватному лікуванні, особливо хірургічному, прогноз значно покращується. Ефективність хірургічного лікування у провідних нейрохірургічних клініках може перевищувати 90%. Однак важливо враховувати, що рівень поліпшення після лікування залежить від того, наскільки просунулися ускладнення гіперкортизолемії до початку терапії.
3. Вплив на супутні захворювання: рання діагностика та ефективне лікування можуть сприяти зворотному розвитку таких супутніх захворювань, як цукровий діабет та артеріальна гіпертензія.
4. Контрольний огляд та ризик рецидиву: враховуючи, що ризик рецидиву захворювання становить близько 20%, необхідно регулярно проводити контрольні обстеження для раннього виявлення та запобігання можливому повторенню хвороби.

Важливо, що для контролю хвороби потрібен комплексний підхід, що включає як лікування основного захворювання, так і корекцію супутніх порушень. Співпраця між пацієнтом та медичною командою, а також суворе дотримання рекомендацій лікаря та регулярне медичне спостереження відіграють ключову роль у досягненні найкращих можливих результатів лікування.