Етіологія та патогенез

Хронічний вірусний гепатит В — це серйозне захворювання печінки, яке розвивається при тривалій (понад 6 міс) інфекції вірусом гепатиту В (HBV). Цей стан призводить до хронічного запального та некротичного процесу в печінці і може значно впливати на здоров’я пацієнта.

Етіопатогенез хронічного вірусного гепатиту В:

1. Інтеграція вірусної ДНК: ДНК HBV може інтегруватися в геном гепатоцитів — клітин печінки. Це призводить до довгострокових змін у клітинах та бере участь у патогенезі захворювання. Інтегрована ДНК HBV може стати причиною генетичних порушень та зумовлювати розвиток злоякісних новоутворень.
2. Епісомальна ДНК та реплікація вірусу: HBV також існує у формі кільцевої ковалентно-замкнутої ДНК (cccДНК) (covalently closed circular DNA — cccDNA), яка служить матрицею для реплікації вірусу. Ця форма ДНК залишається в ядрі інфікованих клітин та забезпечує продовження виробництва вірусних частинок.
3. Розвиток гепатоцелюлярної карциноми: хронічна інфекція HBV значно підвищує ризик розвитку гепатоцелюлярної карциноми, однієї з найагресивніших форм раку печінки. Вірусна інтеграція та хронічне запалення зумовлюють накопичення генетичних та епігенетичних змін, які можуть призвести до канцерогенезу.

При цьому захворюванні потрібне уважне медичне спостереження, включаючи антивірусну терапію для зниження вірусного навантаження та мінімізації ризику серйозних ускладнень, таких як цироз та рак печінки. Рання діагностика та своєчасне лікування відіграють ключову роль у покращенні прогнозу для пацієнтів із хронічним гепатитом В.

Клінічна картина

Хронічний вірусний гепатит часто починається безсимптомно, і багато пацієнтів протягом тривалого часу можуть не відчувати жодних явних ознак хвороби. Це захворювання може залишатися непоміченим доти, доки не виявляться серйозніші ускладнення.

Симптоми хронічного гепатиту В:

1. Суб’єктивні симптоми:

• • втома: найчастіше пацієнти відчувають постійну втому, яка не минає після відпочинку;
  • поганий настрій: часто відмічаються зміни настрою, включаючи депресивні стани.

2. Об’єктивні симптоми:

• • збільшення печінки: у багатьох випадках може виникати незначне збільшення печінки, яке виявляється при фізичному огляді;
  • жовтяниця: у більш тяжких випадках може виявлятися помірна жовтяниця, що виникає періодично або є постійною.

3. Ускладнення:

• • цироз печінки та портальна гіпертензія: у деяких випадках перші симптоми захворювання пов’язані з вже розвиненим цирозом печінки та портальною гіпертензією, що може включати спленомегалію (збільшення селезінки);
  • позапечінкові ускладнення: імунні комплекси, що утворюються внаслідок хронічної інфекції, можуть викликати такі захворювання, як вузликовий періартеріїт, лейкоцитокластичний васкуліт та гломерулонефрит, які можуть значно погіршити стан пацієнта.

Перебіг хронічного HBV значно варіює і багато в чому залежить від динаміки розвитку фіброзу печінки, який може прогресувати до цирозу. Різні фази захворювання та зміни в активності вірусу суттєво впливають на клінічну картину та прогноз для пацієнта.

Типовий перебіг захворювання на хронічний гепатит В:

1. Фаза активної віремії:

• • у фазі HBeAg-позитивної хронічної інфекції відзначається висока концентрація поверхневого антигену HBV (HBsAg) та е-антигену (HBeAg);
  • у цей період концентрація HBV може перевищувати 10⁷ МО/мл, що свідчить про високу вірусну активність;
  • активність аланінамінотрансферази (АлАТ) може залишатися в межах норми або бути незначно підвищеною.

2. Періодичні загострення:

• • у разі персистуючої активної інфекції можуть виникати періодичні загострення, симптоми яких нагадують гострий гепатит. Ці загострення характеризуються значним підвищенням активності АлАТ, часто більш ніж у 10 разів вище за верхню межу норми;
  • часті загострення посилюють фіброз печінки, що підвищує ризик розвитку цирозу.

3. Фаза HBeAg-позитивного хронічного концентрату:

• • цей період може тривати багато тижнів або місяців і характеризується періодично підвищеною активністю АлАТ та наявністю некротично-запальних змін у печінці;
  • зникнення HBeAg та сероконверсія в цій системі відбуваються у 2–15% пацієнтів, причому у близько 4% може відмічатися ресероконверсія, що вказує на повернення активної реплікації вірусу.

При цьому захворюванні потрібне уважне та регулярне медичне спостереження, оскільки динаміка захворювання може значно варіювати. Адекватне медичне втручання та моніторинг можуть допомогти контролювати активність вірусу, знижувати частоту та інтенсивність загострень, уповільнювати прогресування фіброзу та запобігати розвитку цирозу та інших серйозних ускладнень.

HBeAg-негативна хронічна інфекція HBV, яку раніше називали неактивним носійством, є складним і мінливим станом, який може включати як фази ремісії, так і загострення. Цей стан пов’язаний із різними гістопатологічними змінами в печінці, що залежать від історії хвороби та інтенсивності попередніх запалень.

Особливості HBeAg-негативної хронічної інфекції:

1. Динаміка інфекції: інфекція може перейти у фазу HBeAg-негативного хронічного гепатиту з наявністю анти-HBe, що змінюється концентрацією ДНК HBV та коливаннями в активності АлАТ. У цьому стані можливі періоди загострень, що чергуються із фазами ремісії.
2. Рідкісне зникнення HBsAg: зникнення антигену HBs (HBsAg) та утворення антитіл до HBs (HBsAb) відбувається відносно рідко — близько 1–3% випадків на рік. Ця подія може знизити ризик розвитку цирозу та печінкової недостатності, проте не знижує ймовірності виникнення гепатоцелюлярної карциноми.
3. Приховане інфікування: у разі HBsAg-негативного прихованого інфікування ДНК HBV може не виявлятися або знаходитися в дуже низьких концентраціях. У таких випадках зазвичай є антитіла до ядерного антигену HBV (HBcAb) і можуть бути визначені антитіла до HBs.
4. Ризик реактивації вірусу: стани імунодефіциту, особливо спричинені біологічним лікуванням або хіміотерапією, можуть призвести до реактивації HBV через наявність сccДНК у гепатоцитах.

Розуміння цих особливостей важливе для адекватного моніторингу та контролю хронічного HBV, особливо у пацієнтів зі змінною клінічною картиною та ризиком серйозних ускладнень.

Діагностика

Допоміжні дослідження

При діагностиці хронічного HBV потрібен комплексний підхід, що включає серологічні та молекулярні дослідження, а також додаткові лабораторні тести з метою оцінки ступеня ураження печінки та стадії захворювання. Ці дослідження допомагають лікарям визначити фазу інфекції та стратегію лікування.

Визначення етіологічного фактора:

1. Серологічні дослідження:

• • HBsAg (поверхневий антиген вірусу гепатиту B): його наявність вказує на активну інфекцію. Кількісне визначення (qHBsAg) може допомогти в оцінці вірусного навантаження та моніторингу відповіді на лікування;
  • анти-HBc класу IgG (сумарні анти-HBc[total]): наявність цих антитіл вказує на перенесену або поточну інфекцію;
  • HBeAg та анти-HBe: наявність HBeAg свідчить про високу реплікативну активність вірусу, тоді як наявність анти-HBe може вказувати на нижчу вірусну активність або перехід у хронічну стадію;
  • HBcrAg: цей маркер допомагає оцінити активність та стадію захворювання.

2. Молекулярні дослідження:

• • концентрація ДНК HBV: за допомогою рутинного визначення вірусної ДНК у плазмі крові можна оцінити ступінь вірусної реплікації;
  • генотипування HBV: хоча це дослідження проводиться рідше, воно може бути необхідним для прогнозування перебігу захворювання та відповіді на терапію.

Інші лабораторні дослідження:

• на початковій стадії хронічного HBV лабораторні показники часто залишаються в межах норми, проте з розвитком захворювання можуть спостерігатися зміни:
  • активність АлАТ та АсАТ: зазвичай помірно підвищена; АлАТ частіше перевищує АсАТ;
  • гіпербілірубінемія: у тяжких випадках може розвиватися підвищення рівня білірубіну.

Ці дослідження мають ключове значення для точної діагностики та вибору адекватної стратегії лікування хронічного HBV, а також для оцінки ризику розвитку ускладнень, таких як цироз та гепатоцелюлярна карцинома.

У діагностиці та моніторингу хронічного гепатиту велике значення мають як неінвазивні, так і інвазивні методи оцінки ступеня фіброзу печінки. Ці методи дозволяють визначити необхідність та терміни початку противірусної терапії, а також стежити за прогресуванням захворювання.

Неінвазивна оцінка фіброзу печінки:

• еластографія: цей метод використовується для вимірювання жорсткості печінкової тканини, яка корелює зі ступенем фіброзу. Еластографія є доступним та ефективним способом для оцінки фіброзу у більшості пацієнтів з хронічним HBV. Вона дозволяє уникнути інвазивного втручання та часто достатня для визначення показань до лікування чи необхідності подальшого моніторингу.

Морфологічне дослідження печінки:

1. Біопсія печінки: хоча біопсія є більш інвазивним методом порівняно з еластографією, вона, як і раніше, вважається золотим стандартом для оцінки ступеня фіброзу та активності гепатиту. Біопсія дозволяє безпосередньо оцінити тканини печінки на наявність фіброзу, некрозу гепатоцитів та інфільтрації мононуклеарними клітинами в портальних просторах;

• ознаки, що виявляються при біопсії, включають інфільтрацію лімфоцитів, некроз гепатоцитів та прогресування фіброзу. Ці зміни можуть допомогти лікарям оцінити поточний стан захворювання та адаптувати стратегію лікування.

Значення біопсії та неінвазивних методів

Обидва підходи відіграють важливу роль у контролі хронічного HBV. У той час як неінвазивні методи є безпечним та зручним способом регулярного моніторингу, результати біопсії — це детальніша інформація, яка може бути критично важливою для пацієнтів з невизначеними або складними випадками. Лікарі часто вирішують, який метод використовувати, на основі загального стану пацієнта, стадії захворювання та ризиків, пов’язаних із проведенням біопсії.

Диференційна діагностика

Диференційна діагностика у разі підозри на хронічний HBV важлива для визначення точної причини захворювання печінки, оскільки симптоми та ознаки багатьох захворювань печінки можуть перекликатися. Лікарі розглядають кілька можливих діагнозів, щоб обрати найбільш адекватний план лікування.

Можливі стани та захворювання для диференційної діагностики:

1. Інші форми вірусного гепатиту:

• • гострий гепатит: симптоми гострого гепатиту можуть бути схожі на прояви хронічного HBV, але гострий гепатит частіше минає сам по собі;
  • хронічний HBV: також характеризується хронічним запаленням печінки, але викликаний іншим вірусом;
  • інфікування вірусом гепатиту типу D (коінфекція): вірус гепатиту D не може реплікуватися без HBV, тому його наявність можлива лише при поєднаній інфекції.

2. Аутоімунні захворювання печінки:

• • аутоімунний гепатит: запалення печінки, спричинене аутоімунними процесами;
  • первинний біліарний холангіт та первинний склерозуючий холангіт: захворювання, що торкаються жовчних шляхів у печінці та призводять до їх пошкодження та фіброзу.

3. Захворювання, пов’язані зі способом життя та медикаментозним впливом:

• • медикаментозне пошкодження печінки: може бути спричинене прийомом певних лікарських засобів;
  • алкогольна хвороба печінки та неалкольний стеатогепатит (NASH): захворювання, спричинені надмірним вживанням алкоголю або метаболічними факторами.

4. Генетичні захворювання:

• • хвороба Вільсона — Коновалова: рідкісне спадкове захворювання, пов’язане із накопиченням міді в печінці та інших органах;
  • спадковий гемохроматоз: накопичення заліза в органах, включаючи печінку;
  • цироз печінки: кінцева стадія багатьох форм хронічного гепатиту, що характеризується значним фіброзом та втратою функції печінки.

Для підтвердження діагнозу та виключення інших захворювань зазвичай проводяться лабораторні тести, включаючи аналізи крові, молекулярні дослідження, а також інструментальні методи обстеження, такі як ультразвукова діагностика (УЗД), еластографія або біопсія печінки.

Лікування

Загальні принципи

У контролі хронічних форм гепатиту, особливо при хронічному HBV, існують загальні принципи поведінки та лікування, спрямовані на мінімізацію ризиків та підтримання якості життя пацієнтів. Ці рекомендації включають модифікацію способу життя, профілактичні заходи та підходи до підтримки активності.

Загальні принципи контролю хронічного HBV:

1. Заборона вживання алкоголю:

• • алкоголь може значно посилювати пошкодження печінки та прискорювати прогресування захворювань печінки, включаючи цироз. Тому пацієнтам із хронічним HBV суворо рекомендується уникати вживання алкогольних напоїв.

2. Вакцинація проти гепатиту А:

• • пацієнти з хронічним гепатитом особливо вразливі для інших форм вірусних гепатитів. Вакцинація проти гепатиту А (HAV) рекомендується для запобігання додатковому вірусному зараженню, яке може додатково навантажити печінку.

3. Продовження професійної діяльності та активного способу життя:

• • для більшості пацієнтів з хронічним гепатитом немає протипоказань до продовження їх професійної діяльності, за винятком тих випадків, коли при роботі потрібне особливе фізичне навантаження. Пацієнтам також рекомендується підтримувати активний спосіб життя, включаючи помірні фізичні вправи та рекреаційні заняття, що сприяє покращенню загального стану здоров’я та благополуччя.

Ці заходи спрямовані на зниження ризику ускладнень та підтримку функціональності та благополуччя пацієнтів. Регулярне медичне спостереження та суворе дотримання рекомендацій лікаря є також ключовими аспектами контролю цього стану.

Антивірусна терапія

Антивірусна терапія при хронічному HBV спрямована на контроль над реплікацією вірусу, мінімізацією вірусного навантаження та запобіганням розвитку серйозних ускладнень, таких як цироз печінки та гепатоцелюлярна карцинома. Нині повна ерадикація HBV вірусу часто неможлива через стійкість cccДНК HBV до існуючих методів лікування.

Цілі антивірусної терапії:

1. Пригнічення реплікації вірусу:

• • основна мета терапії — досягти повного пригнічення реплікації вірусу, що зазвичай підтверджується за допомогою аналізу методом полімеразної ланцюгової реакції в реальному часі;
  • досягнення цієї мети допомагає запобігти прогресуванню захворювання печінки та розвитку подальших ускладнень.

2. Елімінація HBsAg та поява анти-HBs антитіл:

• • хоча повна ерадикація HBV часто недосяжна, метою терапії є також елімінація HBsAg та стимулювання появи анти-HBs антитіл, що свідчить про більш сприятливу імунну відповідь та потенційне поліпшення прогнозу.

Специфічні терапевтичні цілі залежно від стадії захворювання:

1. Хронічний гепатит без цирозу:

• • мета полягає в регресії або уповільненні прогресії запальних змін та фіброзу печінки, щоб запобігти переходу в більш серйозні стадії.

2. Компенсований цироз печінки:

• • завдання полягає в запобіганні переходу компенсованого цирозу в декомпенсовану форму, що може суттєво погіршити якість життя та прогноз пацієнта.

3. Декомпенсований цироз печінки та протипоказання до трансплантації печінки:

• • у цих випадках антивірусна терапія спрямована на продовження тривалості життя та підвищення якості життя пацієнтів.

4. Позапечінкові прояви інфікування HBV:

• • терапія може допомогти зменшити або регресувати позапечінкові прояви, такі як васкуліт чи гломерулонефрит, пов’язані з хронічною інфекцією HBV.

Антивірусна терапія повинна проводитися під суворим медичним наглядом з регулярним моніторингом вірусного навантаження та стану печінки, щоб адаптувати лікування відповідно до поточного стану здоров’я пацієнта та динаміки захворювання.

У процесі антивірусної терапії хронічного HBV важливо встановити проміжні цілі, які допомагають оцінити ефективність лікування та спрямувати подальші кроки терапії. Ці цілі є важливими маркерами, що вказують на поліпшення стану пацієнта та потенційне зниження ризику ускладнень.

Проміжні цілі антивірусної терапії:

1. Нормалізація біохімічних показників гепатиту:

• • це включає зниження рівнів АлАТ і АсАТ до нормальних значень, що вказує на зменшення вираженості запальної активності в печінці;
  • нормалізація цих показників часто корелює зі зменшенням або припиненням пошкодження печінкових клітин, що є ключовим фактором у запобіганні прогресу захворювання до більш серйозних станів, таких як фіброз або цироз.

2. Сероконверсія у пацієнтів HBeAg(+) до анти-HBe:

• • сероконверсія означає перехід від наявності в плазмі крові антигену HBV (HBeAg) до утворення антитіл до цього антигену (анти-HBe). Цей процес часто супроводжується зниженням реплікації вірусу;
  • досягнення сероконверсії вважається важливим індикатором ефективності лікування, оскільки це може вказувати на перехід до менш активної фази захворювання. У деяких випадках це може призвести до стану «здорового носія», коли вірус залишається в організмі, але не викликає значного запалення або пошкодження печінки.

Досягнення цих проміжних цілей є важливим кроком на шляху до контролю хронічного HBV, зниження ризику його ускладнень і поліпшення загального прогнозу для здоров’я пацієнта. Регулярний моніторинг та адаптація терапії у відповідь на зміни в біохімічних та серологічних показниках допомагають оптимізувати лікування та досягати найкращих можливих результатів.

Критерії для початку антивірусної терапії у пацієнтів з хронічним HBV важливі для визначення тих, хто найбільше потребує лікування, особливо у пацієнтів з активною реплікацією вірусу або значним пошкодженням печінки. Важливо враховувати як серологічні маркери, так і фізіологічні зміни в печінці.

Критерії відбору до лікування:

1. Підтвердження хронічної інфекції:

• • необхідне підтвердження наявності антигену HBsAg протягом не менше 6 міс, що вказує на хронічну інфекцію HBV.

2. Наявність мінімум 2 із наступних 3 критеріїв:

• • високий рівень ДНК HBV: понад 2000 МО/мл (близько 10 000 копій/мл) вказує на активну реплікацію вірусу;
  • підвищений рівень АлАТ: рівні АлАТ вище за верхню межу норми свідчать про пошкодження печінкових клітин;
  • гістологічні зміни в печінці: наявність хронічного запалення або фіброзу, підтверджена через гістологічне дослідження біоптату або еластографічні методи (з результатом >7,0 кПа, що вказує на значний фіброз).

Додаткові рекомендації:

• біопсія печінки: рекомендується проведення біопсії у пацієнтів з обтяженим сімейним анамнезом, наприклад наявність гепатоцелюлярної карциноми або цирозу печінки невідомої етіології. У разі виявлення хронічного запалення негайно розпочати лікування;
• негайне лікування при верифікованому цирозі: лікування слід розпочати негайно у пацієнтів з підтвердженим цирозом печінки, незалежно від рівня віремії HBV;
• профілактика рецидивів прихованої інфекції: у випадках подальшої хіміотерапії або застосування імуносупресивних засобів рекомендується профілактичне лікування для запобігання реактивації HBV, навіть якщо виявлені лише антитіла анти-HBc без ДНК HBV. Лікування інгібіторами зворотної транскриптази може тривати до 18 міс після припинення прийому імунодепресантів.

Ці рекомендації допомагають забезпечити цілеспрямований та своєчасний підхід до лікування хронічного HBV, мінімізуючи ризик серйозних ускладнень та покращуючи прогноз для пацієнтів.

Лікарські засоби

1. Альфа-інтерферони є групою противірусних препаратів, що застосовуються для лікування хронічного HBV. Ці препарати включають IFN-α2а, IFN-α2b і пегільований інтерферон (Peg-IFN-α2a), при цьому PegIFN-α2a часто вважається препаратом першого вибору серед інтерферонів через його подовжену дію, що дозволяє вводити його один раз на тиждень протягом 48 тиж.

Основні аспекти застосування α-інтерферонів

Протипоказання:

• препарати α-інтерферону не рекомендуються пацієнтам з деякими аутоімунними захворюваннями, такими як нелікований гіпертиреоз, а також пацієнтам з тяжкою депресією, стійкою до лікування;
• пацієнти із запущеною серцевою недостатністю, декомпенсованим цирозом печінки, станом після трансплантації органа або значною тромбоцитопенією (менше 100,000/мкл), а також вагітні також повинні уникати цих препаратів.

Побічні ефекти:

• часті побічні ефекти включають грипоподібні симптоми, втому, втрату апетиту, зменшення маси тіла та тимчасову інтенсивну втрату волосся;
• менш часто можуть виникати мієлосупресивні ефекти, такі як нейтропенія та тромбоцитопенія, а також психологічні зміни, включаючи тривогу, дратівливість та депресію, що доходить до суїцидальних думок.

Резистентність до лікарських засобів:

• однією з переваг альфа-інтерферонів є відсутність індукції резистентності HBV, що робить їх особливо цінними в лікуванні вірусних інфекцій, де резистентність до інших антивірусних препаратів може бути проблемою.

При застосуванні альфа-інтерферонів у лікуванні хронічного HBV необхідні ретельний підбір пацієнтів та уважний моніторинг через серйозність можливих побічних ефектів та протипоказань. Важливо проводити лікування під строгим медичним наглядом, щоб максимально знизити ризики та покращити результати терапії.

2. Нуклеозидні та нуклеотидні інгібітори зворотної транскриптази (AN) є ключовим компонентом антивірусної терапії при лікуванні хронічного HBV. Ці препарати ефективно пригнічують реплікацію вірусу, тим самим допомагаючи контролювати захворювання та запобігати його прогресуванню.

Огляд препаратів:

Адефовір, ламівудін, телбівудин, тенофовіру дизопроксил, тенофовіру алафенамід та ентекавір:

• ці препарати приймають перорально і, як правило, вони добре переносяться більшістю пацієнтів;
• однак адефовір і тенофовір мають потенційний ризик розвитку нефротоксичності, тому потрібний уважний моніторинг функції нирок у процесі лікування.

Вибір препарату:

• ентекавір і тенофовір часто розглядаються як препарати першого вибору через їх високу ефективність та низьку ймовірність розвитку резистентності до вірусу;
• ламівудин, хоч і ефективний у короткостроковій перспективі, не рекомендується як препарат першого вибору. Існує високий ризик (до 70% через 5 років) розвитку вірусної резистентності при його застосуванні, що може обмежити ефективність подальшої терапії іншими AN та підвищити ризик поширення резистентних штамів.

Важливість моніторингу

При застосуванні нуклеозидних та нуклеотидних інгібіторів важливо регулярно моніторувати показники крові, функцію нирок та рівень вірусного навантаження, щоб адаптувати лікування залежно від відповіді на терапію та можливих побічних ефектів. Це допомагає мінімізувати ризики та максимізувати ефективність лікування.

При застосуванні цих препаратів потрібен ретельний підхід до вибору схеми лікування та управління можливими ускладненнями, щоб забезпечити найкращі результати для пацієнтів із хронічним HBV.

Принципи та тривалість лікування

Принципи та стратегії лікування хронічного HBV повинні враховувати індивідуальні особливості кожного пацієнта, включаючи його попередній досвід лікування, стан здоров’я та доступність лікарських засобів. Залежно від цих факторів обирається оптимальний терапевтичний план.

Принципи та тривалість лікування:

1. Для раніше не лікованих пацієнтів:

• • монотерапія PegIFN-α2a: цей препарат застосовують 1 раз на тиждень і він може бути рідко доступним у деяких країнах. Він не індукує резистентності HBV, що робить його привабливим вибором, але його застосування обмежене через побічні ефекти та необхідність тривалого лікування.

2. У разі неефективності або припинення терапії PegIFN-α2a:

• • пацієнтам, у яких терапія виявилася неефективною або припинена, можуть бути призначені альтернативні препарати, такі як ентекавір, тенофовіру дизопроксил або тенофовіру алафенамід. Вони є препаратами першого вибору, особливо у пацієнтів із протипоказаннями до застосування інтерферону, включаючи наявність декомпенсованого цирозу.

3. Управління резистентністю до лікарських засобів:

• • якщо у пацієнта, який лікується аналогами нуклеозидів або нуклеотидів, виникає підозра на резистентність, необхідно провести генетичне тестування на специфічні мутації HBV. У разі підтвердження резистентності до поточного препарату слід розглянути його заміну на інший, такий як ентекавір або тенофовіру алафенамід, залежно від попереднього лікування та доступності препаратів;
  • для пацієнтів з частковою вірусологічною відповіддю можуть бути розглянуті призначення комбінації препаратів для посилення ефекту або перехід на терапію PegIFN α2a для потенційного покращення вірусологічного контролю.

Загальні рекомендації

Лікування хронічного HBV має бути спрямоване на максимальне пригнічення вірусної активності, мінімізацію ризику розвитку резистентності та керування побічними ефектами. Важливо регулярно проводити моніторинг стану пацієнта та адаптувати терапевтичний план відповідно до змін у клінічній відповіді та лабораторних параметрах.

При керуванні лікуванням хронічного HBV у пацієнтів з цирозом печінки потрібен ретельний підхід, що враховує серйозність захворювання та ризики, пов’язані з прогресуванням хвороби.

Принципи лікування пацієнтів із цирозом печінки:

1. Негайний початок терапії:

• • пацієнти з цирозом печінки та визначеною кількістю ДНК HBV повинні отримувати антивірусну терапію незалежно від рівня віремії та активності АлАТ. Рекомендовані препарати включають ентекавір, тенофовіру дизопроксил або тенофовіру алафенамід.

2. Підготовка до трансплантації печінки:

• • пацієнти, кваліфіковані для трансплантації печінки, повинні розпочати прийом одного з цих препаратів негайно. Ентекавір зазвичай призначається в дозі 1 мг на добу;
  • після трансплантації, якщо визначається ДНК HBV, лікування продовжується безстроково для запобігання реінфекції трансплантованого органа.

Тривалість та критерії припинення лікування:

1. Лікування PegIFN-α2a:

• • проводиться протягом 48 тиж. Відсутні однозначні критерії припинення лікування нуклеозидними/нуклеотидними аналогами (AN), особливо в пацієнтів з HBeAg(-).

2. Критерії ефективності для HBeAg(+) пацієнтів:

• • сероконверсія системи «е» та підтримання цього стану протягом 12 міс безперервного лікування з нормалізацією активності АлАТ та віремією нижче 2000 МО/мл.

3. Підходи для HBeAg(-) пацієнтів:

• • зникнення HBsAg та поява анти-HBs рідко досягається, тому потрібне продовження лікування на невизначений термін із щорічною перевіркою рівня HBsAg та ДНК HBV.

4. Моніторинг після припинення лікування:

• • у пацієнтів з початковим HBeAg(+) після закінчення лікування AN рекомендується проводити моніторинг рівня ДНК HBV, HBeAg, анти-HBe кожні 3–6 міс та HBsAg кожні 12 міс. Спроби припинення лікування не завжди є успішними, і часто лікування необхідно продовжувати багато років або навіть протягом усього життя пацієнта.

Ці рекомендації наголошують на важливості індивідуалізованого підходу до лікування хронічного HBV, адаптованого до стадії захворювання та реакції пацієнта на терапію.

Моніторинг

Моніторинг переносимості антивірусної терапії відіграє ключову роль у забезпеченні безпеки та ефективності лікування хронічного HBV. Це необхідно для своєчасної корекції дози лікарських засобів та запобігання серйозним побічним ефектам.

Моніторинг переносимості антивірусної терапії:

1. Моніторинг під час лікування IFN (інтерфероном):

• • частота моніторингу: розпочати з перевірки через 1 тиж після початку лікування, потім проводити контроль кожні 4 тиж;
  • контрольовані параметри: основна увага приділяється рівням лейкоцитів, нейтрофілів та тромбоцитів. При зниженні цих показників можуть знадобитися корекція дози або тимчасовий пропуск препарату;
  • тяжкі випадки: при лейкопенії, нейтропенії або тромбоцитопенії менш ніж у 2% пацієнтів потрібне припинення лікування;
  • додаткові тести: регулярно перевіряти рівень АлАТ кожні 4 тиж та тиреотропний гормон (ТТГ) кожні 12 тиж для оцінки функції щитоподібної залози.

2. Моніторинг при лікуванні AN (аналогами нуклеозидів/нуклеотидів):

• • частота моніторингу: при лікуванні адефовіром або тенофовіром контролювати рівень креатиніну в плазмі крові та рівень фосфатів у сечі кожні 3 міс, особливо у пацієнтів з попереднім пошкодженням нирок;
  • особливі заходи при припиненні лікування: припинення терапії AN може спричинити загострення захворювання та рецидив віремії. Тому необхідний ретельний моніторинг активності АлАТ та інших клінічних параметрів кожні 4 тиж після припинення. У разі підвищення АлАТ слід визначити рівень ДНК HBV та розглянути можливість відновлення лікування.

Важливість моніторингу

Ці заходи призначені для запобігання серйозним побічним ефектам та оптимізації терапевтичної ефективності, зниження ризику довгострокових ускладнень та підтримки загального здоров’я пацієнта. Регулярний та ретельний моніторинг допомагає адаптувати лікування до змінних умов та потреб кожного пацієнта.

Ускладнення

Ускладнення хронічного HBV включають кілька серйозних захворювань, які можуть погіршити прогноз і якість життя пацієнта. Важливо розуміти ризики та фактори, що зумовлюють розвиток цих ускладнень, щоб своєчасно коригувати терапевтичні стратегії та вживати профілактичних заходів.

Ускладнення хронічного HBV:

1. Цироз печінки:

• • розвиток: у близько 8–20% пацієнтів із хронічним HBV розвивається цироз печінки протягом 5 років;
  • фактори ризику: до них належать інтенсивна реплікація HBV, супутнє інфікування HCV та ВІЛ, середній або старший вік, чоловіча стать, часті загострення хвороби, низька активність АлАТ та вживання алкоголю.

2. Гепатоцелюлярна карцинома:

• • ризик розвитку: у пацієнтів із компенсованим цирозом печінки розвивається у 2,2% хворих на рік, тоді як при декомпенсованому цирозі цей показник може досягати до 10% на рік. У пацієнтів без цирозу ризик становить близько 0,1% на рік;
  • високий ризик: особливо схильні до ризику пацієнти віком старше 45 років, з позитивним статусом HBeAg, інтенсивною реплікацією HBV, з позитивним сімейним анамнезом, а також ті, хто вживає алкоголь і курить цигарки.

3. Захворювання, спричинені імунними комплексами:

• • поширеність: хоча такі захворювання рідкісні, вони включають гломерулонефрит, вузликовий поліартеріїт та змішану кріоглобулінемію, які можуть розвиватися у деяких пацієнтів та посилювати перебіг хвороби.

Профілактика та моніторинг

Адекватний контроль хронічного HBV, регулярне медичне спостереження та ретельний моніторинг стану здоров’я можуть допомогти запобігти розвитку ускладнень або уповільнити їх прогрес. Важливо підтримувати суворий контроль за вірусним навантаженням, функцією печінки та загальним станом здоров’я пацієнта, щоб своєчасно адаптувати лікування та мінімізувати ризики.

Особливі випадки

При керуванні хронічним HBV у вагітних і жінок репродуктивного віку потрібна особлива увага до вибору лікарських засобів через потенційний ризик для дитини, що розвивається. Нижче наведено рекомендації щодо лікування HBV-інфекції в контексті вагітності та планування сім’ї.

Період вагітності та годування грудьми:

1. HBV та вагітність:

• • інфекція HBV сама по собі не є протипоказанням до настання вагітності. Однак багато препаратів для лікування HBV протипоказані або їх безпека в період вагітності не встановлена;
  • інтерферон протипоказаний у період вагітності, а безпека ентекавіру та тенофовіру алафенаміду невідома.

2. Лікування HBV у невагітних жінок репродуктивного віку:

• • планування вагітності: якщо у жінки відсутній запущений фіброз печінки і вона планує вагітність, лікування HBV може бути відкладено до народження дитини;
  • запущений фіброз печінки (ступінь F3–F4): рекомендується розпочати лікування, при цьому переважним є Peg-IFN-α2a. Важливо використовувати ефективні методи контрацепції під час лікування, щоб уникнути вагітності через потенційні ризики для плода;
  • альтернативне лікування: у випадках, коли інтерферон протипоказаний або недоступний, і за відсутності запущеного фіброзу, рекомендується розпочати лікування вірусостатичним препаратом, таким як тенофовіру дизопроксилу фумарат, який вважається безпечним у період вагітності.

Рекомендації щодо лікування та контрацепції:

• моніторинг та адаптація лікування: важливо ретельно моніторувати стан здоров’я жінки та стадію захворювання, щоб відповідно адаптувати лікування;
• контрацепція: жінкам репродуктивного віку, які отримують лікування з приводу HBV, особливо із застосуванням препаратів з невідомим профілем безпеки для вагітних, слід рекомендувати ефективні методи контрацепції.

При управлінні HBV-інфекцією у вагітних потрібні індивідуальний підхід та тісна взаємодія між жінкою та її лікарем для оптимізації результатів як для матері, так і для дитини.

При управлінні лікуванням хронічного HBV у вагітних потрібен особливий підхід, що ґрунтується на мінімізації ризиків як для матері, так і для дитини. Важливо адаптувати лікування таким чином, щоб забезпечити захист плода від інфекції та одночасно контролювати захворювання у матері.

Рекомендації з управління лікуванням HBV у період вагітності:

1. Припинення лікування інтерфероном:

• • якщо жінка завагітніла під час лікування Peg-INF-α2a або іншим інтерфероном, лікування слід негайно припинити через потенційні ризики для дитини, що розвивається.

2. Адаптація антивірусної терапії:

• • якщо жінка приймає антинуклеозидні аналоги (AN), інші, крім тенофовіру дизопроксилу фумарату, слід розглянути можливість заміни на нього, якщо немає протипоказань. Цей препарат вважається безпечним у період вагітності та ефективним у запобіганні вертикальній передачі HBV;
  • продовження лікування AN особливо важливо, якщо у жінки запущено фіброз печінки (стадії F3–F4).

3. Моніторинг та профілактика вертикальної передачі:

• • ризик вертикальної передачі HBV від матері до дитини може досягати 5–15%, особливо якщо віремія HBV у вагітної >200,000 МО/мл;
  • у II та III триместр слід визначити рівень ДНК HBV, і при високих значеннях розпочати лікування TDF з 28–32-го тижня вагітності для зниження ризику передачі вірусу, продовжуючи його до дня пологів або до 3 міс після пологів;
  • кесарів розтин не знижує ризик зараження HBV і повинен проводитися лише за суворими медичними показаннями.

4. Імунізація новонародженого:

• • незалежно від рівня вірусного навантаження, кожен новонароджений від HBV-інфікованої матері повинен отримати імуноглобулін анти-HBV протягом перших 12 год після народження та першу дозу вакцини проти HBV у першу добу життя.

Період годування грудьми:

• годування грудьми дозволено та безпечно навіть у разі продовження лікування HBV, при цьому необхідно контролювати стан сосків щодо наявності кровотеч або пошкоджень.

Ці рекомендації допомагають забезпечити захист і здоров’я як матері, так і дитини, мінімізуючи ризики, пов’язані з хронічним HBV у період вагітності та після народження дитини.

Прогноз

Прогноз для пацієнтів із хронічним HBV залежить від багатьох факторів, включаючи тип лікування, стадію захворювання та загальний стан здоров’я. Важливо розглядати ефективність різних терапевтичних підходів та потенційні ризики ускладнень.

Ефективність лікування:

1. Pegylated Interferon (Peg-IFN):

• • близько 30% пацієнтів, лікованих Peg-IFN, мають сероконверсію в анти-HBe через 1 рік після початку терапії;
  • зникнення HBsAg та поява антитіл анти-HBs відбувається у 3–5% пацієнтів після 12 міс лікування та може досягати до 30% через кілька років після закінчення терапії.

2. Антинуклеозидні/нуклеотидні інгібітори (такі як тенофовір та ентекавір):

• • у більше 90% пацієнтів, які приймають тенофовір або ентекавір, не виявляють ДНК HBV через 3–5 років лікування, що вказує на високу ефективність цих препаратів у пригніченні вірусної реплікації.

Ризики та ускладнення:

• розвиток серйозних ускладнень: близько 15–40% пацієнтів з хронічним HBV згодом стикаються із серйозними ускладненнями, такими як цироз, печінкова недостатність або гепатоцелюлярна карцинома;
• смертність серед пацієнтів із цирозом печінки:
  • близько 14–20% хворих із компенсованим цирозом помирають протягом 5 років;
  • смертність серед хворих на декомпенсований цироз може досягати до 80%.

Висновок

Ефективне лікування та регулярний моніторинг можуть значно покращити прогноз та якість життя пацієнтів із хронічним HBV. Однак через ймовірність розвитку серйозних ускладнень також важливими є раннє виявлення та адекватна терапевтична інтервенція. Враховуючи серйозні наслідки, пов’язані з декомпенсацією цирозу та розвитком гепатоцелюлярної карциноми, запобігання та рання діагностика цих станів є ключовими аспектами контролю захворювання.