Хронічний вірусний гепатит С

Содержание

Хронічний вірусний гепатит С (HCV) є серйозним захворюванням, перебіг якого може тривало здійснюватися без виражених симптомів, але з часом призводить до значних змін у печінці та інших органах. Це захворювання характеризується тривалим інфекційним процесом, що викликає запалення, некроз та подальшу регенерацію гепатоцитів, що може призвести до розвитку гепатоцелюлярної карциноми та інших серйозних ускладнень.

Основні аспекти хронічного вірусного гепатиту С:

1. Некротично-запальні зміни в печінці:

• • внаслідок інфекції HCV печінка поступово зазнає руйнівних змін, включаючи запалення та некроз, що зумовлює заміщення нормальної печінкової тканини рубцевою (фіброз) і надалі може призвести до цирозу.

2. Розвиток гепатоцелюлярної карциноми:

• • хронічна інфекція HCV значно підвищує ризик розвитку гепатоцелюлярної карциноми, особливо на тлі тривалого запалення та цирозу печінки.

3. Позапечінкові прояви:

• • HCV також може викликати низку позапечінкових проявів, зумовлених імунологічними механізмами. Одним із найчастіших є змішана кріоглобулінемія II та III типів, яка призводить до утворення імунних комплексів у крові та може викликати запалення в судинах, ураження шкіри, нирок та інших органів.

Клінічна картина

Хронічний HCV є захворюванням, що характеризується повільно прогресуючим ураженням печінки, яке може призвести до серйозних ускладнень, таких як цироз і гепатоцелюлярна карцинома, особливо за певних умов. Розглянемо докладніше клінічну картину та типовий перебіг цього захворювання.

Клінічна картина хронічного гепатиту С

1. Симптоми та ознаки:

• • клінічна картина хронічного HCV може нагадувати ту, що відмічається при хронічному гепатиті, включаючи втому, слабкість і біль у правому підребер’ї;
  • у значної кількості пацієнтів (близько 70%) можуть бути позапечінкові прояви, включаючи симптоми, пов’язані з імунологічними порушеннями, такі як змішана кріоглобулінемія, яка може виявлятися судинним васкулітом, ураженням шкіри та нирок.

2. Прогресування захворювання:

• • хронічний гепатит є прогресуючим захворюванням. Без адекватного лікування у 5–20% пацієнтів розвинеться цироз печінки протягом 20–30 років. Особливо швидко прогресування до цирозу та гепатоцелюлярної карциноми відбувається у пацієнтів, інфікованих генотипом 3 HCV;
  • підвищена активність аланінамінотрансферази (АлАТ) у пацієнтів пов’язана з більш високою динамікою фіброзу та цирозу, що відзначається у близько 40% усіх інфікованих.

3. Спонтанна елімінація вірусу:

• • спонтанна елімінація HCV фіксується вкрай рідко, у ≈0,02% хворих на рік, що наголошує на необхідності медичного втручання для контролю інфекції.

Діагностика

Допоміжні дослідження

Ідентифікація етіологічного фактора при HCV включає серологічні та молекулярні дослідження, які мають вирішальне значення для підтвердження діагнозу та вибору відповідного лікування.

Основні аспекти діагностики вірусного гепатиту С:

1. Серологічні дослідження:

• • стандартним методом скринінгу на HCV є визначення антитіл до HCV (анти-HCV). Ці тести допомагають виявити осіб, які будь-коли контактували з вірусом, незалежно від того, чи залишилася інфекція активною.

2. Молекулярні дослідження:

• • для підтвердження активної інфекції та оцінки вірусного навантаження проводять тестування на РНК HCV. Цей тест важливий для оцінки ступеня активності вірусу та ефективності лікування;
  • у деяких випадках, наприклад, у пацієнтів з гуморальним імунодефіцитом або на програмному гемодіалізі, антитіла анти-HCV можуть бути відсутніми, тому визначення РНК HCV слід виконати ще на етапі початкової діагностики.

3. Визначення генотипу HCV:

• • хоча наявність пангенотипних препаратів робить визначення генотипу HCV менш критичним для вибору терапії, знання генотипу може надати прогностичну інформацію і необхідно розглядати генотипспецифічну терапію;
  • для генотипу 1 додатково може визначатися субгенотип (GT1a або GT1b), що також допомагає ухвалити рішення про лікування, особливо у складних клінічних ситуаціях.

У процесі контролю хронічного HCV важливу роль відіграють різноманітні лабораторні та інструментальні методи дослідження, за допомогою яких можна оцінити ступінь ураження печінки та ухвалити рішення про початок лікування або коригування терапевтичних заходів.

Ось основні аспекти діагностики

1. Лабораторні дослідження:

• • активність АлАТ: при хронічному HCV у близько 30% пацієнтів рівень АлАТ може залишатися в межах норми, а в інших відмічається лише періодичне підвищення, що може вказувати на синусоїдальний (хвильовий) перебіг хвороби.

2. Неінвазивна оцінка фіброзу печінки:

• • еластографія: цей метод дозволяє оцінити жорсткість печінкової тканини, що корелює зі ступенем фіброзу. Еластографія рекомендується всім пацієнтам як на етапі підбору лікування, так і для регулярного моніторингу перебігу захворювання.

3. Морфологічне обстеження печінки:

• • біопсія печінки: необхідна для точної діагностики у випадках, коли існує підозра на наявність інших хвороб печінки, у разі невідповідності результатів неінвазивних досліджень клінічному стану пацієнта, або при неоднозначності результатів неінвазивних методів;
  • морфологічні зміни: під час біопсії можуть бути виявлені макровезикулярний стеатоз, запальний інфільтрат у портальних просторах та інтралобулярна запальна реакція. Також можлива наявність ступінчастого некрозу, який вказує на некроз гепатоцитів у граничній пластинці;
  • експресія білків HCV: наявність антигенних білків HCV в гепатоцитах може підтверджувати етіологію захворювання, хоча цей аналіз не проводиться рутинно.

Діагностичні критерії

При діагностиці хронічного HCV слід точно підтвердити наявність вірусу в організмі протягом тривалого часу. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) визначає такі критерії для діагностики цього стану.

Діагностичні критерії для хронічного HCV:

1. Наявність антитіл до HCV (анти-HCV):

• • виявлення антитіл до HCV у плазмі крові вказує на те, що людина колись контактувала з вірусом. Антитіла можуть бути виявлені через кілька тижнів після зараження і залишатися в крові навіть після лікування від вірусу або при переході інфекції в хронічну форму.

2. Виявлення РНК HCV:

• • наявність РНК HCV у плазмі крові підтверджує активне розмноження вірусу в організмі та є ключовим показником поточної інфекції. Цей тест дозволяє не лише підтвердити діагноз, а й оцінити вірусне навантаження, що є важливим для планування лікування.

3. Серцевинний антиген HCV (HCVcAg):

• • визначення HCVcAg є альтернативним методом виявлення вірусу в плазмі крові. Цей тест можна використовувати як доступнішу альтернативу визначенню РНК HCV, особливо в регіонах з обмеженим доступом до високотехнологічних молекулярних досліджень.

Критерій хронічності:

• для діагностики хронічного HCV необхідне виявлення антитіл HCV та/або РНК HCV (або HCVcAg) у крові більш ніж через 6 міс після передбачуваного моменту інфікування.

Ці критерії відіграють важливу роль у діагностиці та контролі хронічного HCV, дозволяючи лікарям точно визначити статус інфекції та вжити відповідних заходів для її контролю та лікування.

Лікування

Загальні принципи

Загальні рекомендації щодо контролю та підтримки здоров’я пацієнтів з хронічними захворюваннями печінки, такими як гепатит, передбачають комплексний підхід, спрямований на зниження ризику ускладнень та покращення якості життя. Ось кілька ключових аспектів, які важливо враховувати:

1. Відмова від алкоголю: алкоголь може значно посилювати пошкодження печінки та прискорювати прогресування захворювань, таких як цироз. Відмова від алкоголю критично важлива для уповільнення цього процесу.
2. Припинення куріння: куріння не тільки шкодить загальному здоров’ю, а й посилює фіброзування печінки, підвищуючи ризик розвитку гепатоцелюлярної карциноми. Припинення куріння є важливим кроком у запобіганні цим ускладненням.
3. Вакцинація: захист від інших вірусних гепатитів, для пацієнтів, схильних до ризику зараження вірусними гепатитами А та В, рекомендується вакцинація проти HAV та HBV для запобігання додатковому погіршенню стану печінки.
4. Контроль маси тіла: метаболічне здоров’я. У пацієнтів із надмірною масою тіла або ожирінням важливо розробити програму зменшення маси тіла. Це сприяє зниженню ризику метаболічного синдрому, що може покращити стан печінки.
5. Професійна та рекреаційна діяльність: пацієнти можуть продовжувати свою професійну діяльність та займатися спортом за умови, що за цих занять не потрібне надмірне фізичне навантаження. Це сприяє підтримці гарного фізичного та психологічного стану.

Антивірусна терапія

Антивірусне лікування HCV стає критично важливим через його часто безсимптомний характер на ранніх стадіях та складнощі з точним визначенням часу інфікування. Наявність доступних та ефективних препаратів дозволяє розпочинати лікування без прив’язки до конкретного тимчасового порогу після зараження. Діагностика хронічної HCV-інфекції не відіграє вирішальної ролі у визначенні необхідності початку терапії.

Мета терапії полягає в повній елімінації HCV, що допомагає знизити ризик розвитку серйозних ускладнень, таких як цироз та гепатоцелюлярна карцинома, а також смертність.

Лікування рекомендується всім пацієнтам, зараженим HCV, без урахування тривалості інфекції чи стадії фіброзу. Винятки становлять лише пацієнти з термінальною стадією печінкової недостатності, яким лікування може бути запропоновано після трансплантації печінки, та ті, хто має дуже короткий прогноз очікуваної тривалості життя.

Лікарські засоби

Антивірусні препарати з прямою дією є основою сучасної терапії HCV. Більшість з них застосовується в комбінаціях, таких як глекапревір/пібрентасвір, софосбувір/велпатасвір/воксилапревір, софосбувір/велпатасвір, софосбувір/ледипасвір та елбасвір/гразопревір, досягаючи більше 97% ефективності в знищенні вірусу. Додатково рибавірин застосовується разом з іншими лікарськими засобами для посилення ефекту.

Особливу увагу слід приділити запобіжним заходам через високий ризик ембріотоксичних і тератогенних наслідків прийому рибавірину. Необхідно забезпечити ефективну контрацепцію під час лікування та протягом 6 міс після його завершення у жінок, а у чоловіків — протягом 7 міс після прийому останньої дози препарату. Це допоможе запобігти можливим ризикам для розвитку плода.

Сучасне лікування HCV включає застосування комбінованих режимів, що складаються з 2–4 інгібіторів, таких як інгібітори протеази, інгібітори полімерази та інгібітори білка NS5B, часто з додаванням рибавірину. Важливо застосовувати пангенотипічну терапію, оскільки монотерапія може призвести до розвитку резистентних вірусних штамів, що робить лікування менш ефективним.

Вибір конкретної схеми та тривалості лікування залежить від кількох ключових факторів:

1. Ризик взаємодії прямих антивірусних препаратів з іншими лікарськими засобами, які приймає пацієнт.
2. Наявність історії попереднього лікування, яке не призвело до тривалої вірусологічної відповіді, що характеризується відсутністю РНК HCV у плазмі крові після 12 тиж з моменту закінчення терапії при використанні методу виявлення з чутливістю до 15 МО/мл.
3. Ступінь ураження печінки, що оцінюється за шкалою Чайлда — П’ю, особливо на В та С.
4. Суттєві порушення функції нирок, коли швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) становить менше 30 мл/хв/1,73 м².

Ці параметри допомагають лікарям розробити індивідуалізований план лікування, що спрямований на максимальну ефективність та мінімізацію можливих ризиків.

Ефективність лікування HCV оцінюється за ключовими критеріями: відсутність РНК HCV та серцевинного антигену HCV (HCVcAg) у крові пацієнта через 12 тиж після закінчення курсу терапії. Ці показники є підтвердженням успішного видалення вірусу з організму.

Щодо потенційних взаємодій між лікарськими засобами, важливо брати до уваги сумісність препаратів. Для перевірки взаємодій можна використовувати ресурс, рекомендований Європейською асоціацією з вивчення печінки (EASL). Цей онлайн-інструмент надає цінну інформацію про можливі фармакологічні конфлікти, що допомагає в оптимізації та безпеці антивірусної терапії.

Моніторинг

Моніторинг переносимості антивірусної терапії відіграє значну роль в успішному лікуванні хронічного HCV. Особливу увагу слід приділяти контролю токсичності прямодіючих антивірусних препаратів. У разі серйозних побічних ефектів від застосування цих лікарських засобів необхідно негайно припинити їх прийом, оскільки коригування дози в таких випадках не передбачено.

Що стосується рибавірину, важливо регулярно контролювати рівень еритроцитів та гемоглобіну у плазмі крові. Ця перевірка повинна проводитися спочатку через 1 тиж після початку прийому препарату, а потім кожні 4 тиж. При виявленні зниження рівня гемоглобіну рекомендується зниження дози рибавірину. У випадках тяжкої гемолітичної анемії, що діагностується у менш ніж 2% пацієнтів, лікування слід припинити. Ці запобіжні заходи допомагають мінімізувати ризики та покращити результати лікування для пацієнтів.

Ускладнення

Цироз печінки є серйозним ускладненням хронічного HCV і може розвиватися з різною швидкістю залежно від ступеня захворювання. Протягом 10 років після встановлення діагнозу цироз виникає у 10% пацієнтів з легкою формою захворювання, у 44% — з помірною формою і у всіх пацієнтів (100%) з тяжкою формою, що характеризується мостоподібним фіброзом.

Низка факторів може прискорити прогрес захворювання до цирозу. До них належать вживання алкоголю, чоловіча стать, вік старше 40 років, надмірна маса тіла або ожиріння, куріння, підвищені рівні заліза в організмі, жирова дистрофія печінки, інфікування третім генотипом вірусу, цукровий діабет, наявність спільного інфікування вірусами гепатиту В (HBV) або ВІЛ, а також інфікування, пов’язане із переливанням крові. У випадках, коли цироз призводить до печінкової недостатності, може знадобитися трансплантація печінки як захід для врятування життя пацієнта. Ці аспекти потребують уважного контролю та спостереження у процесі лікування HCV.

Інфекція HCV може викликати різноманітні позапечінкові імунологічні прояви, що зачіпають різні органи та системи організму:

1. Ниркові прояви: включають мембранозно-проліферативний або мембранозний гломерулонефрит, який може виявлятися від безсимптомної гематурії та протеїнурії до розвитку нефротичного синдрому та хронічного ниркового захворювання.
2. Шкірні прояви: охоплюють такі стани, як пурпура, що пальпується, пов’язана з васкулітом дрібних судин шкіри, плоский лишай, пізня шкірна порфірія і псоріаз, який може посилюватися при лікуванні інтерфероном.
3. Гематологічні та імунологічні прояви: включають тромбоцитопенічну пурпуру.
4. Неврологічні прояви: найчастіше діагностуються периферична нейропатія, зазвичай сенсорна, та васкуліт головного мозку.
5. Ревматологічні прояви: можуть проявлятися у вигляді артриту, що нагадує ревматоїдний артрит (РА), симетричного поліартриту малих суглобів, моно- або олігоартриту великих суглобів, синдрому Шегрена, антифосфоліпідного синдрому та системного червоного вовчака.

Крім того, в осіб з хронічною HCV-інфекцією підвищений ризик розвитку цукрового діабету, серцево-судинних подій, таких як інсульт, інфаркт міокарда та раптова смерть, а також депресії. Ці аспекти наголошують на важливості комплексного підходу до діагностики та лікування інфікованих HCV.

Гепатоцелюлярна карцинома (ГЦК) є серйозним ускладненням хронічного HCV, що розвивається у близько 3–5% пацієнтів протягом 20 років після діагностики. Ризик розвитку ГЦК різко підвищується у пацієнтів із цирозом печінки, хоча рідко виникає в осіб без значного фіброзу печінки. Однак ефективна антивірусна терапія може значно знизити цей ризик до близько 1%.

Серед інших факторів, що підвищують ризик розвитку ГЦК, варто виділити вік старше 60 років, підвищені рівні альфа-фетопротеїну (АФП) у плазмі крові та знижену кількість тромбоцитів. При діагностуванні ГЦК у пацієнтів з хронічною HCV-інфекцією, які очікують на трансплантацію печінки, продовження лікування HCV є допустимим і рекомендується.

Для пацієнтів із ГЦК, які підходять для інших методів лікування раку, включаючи резекцію або абляцію, антивірусне лікування має бути відновлено після завершення основного лікування раку. Це забезпечує комплексний підхід до лікування, спрямований на максимізацію шансів на успішне одужання та мінімізацію ризиків рецидиву як раку, так і вірусної інфекції.

Особливі випадки

Період вагітності та годування грудьми

Хронічна інфекція HCV не є перешкодою для вагітності та рекомендується, щоб кожна вагітна пройшла обстеження на наявність антитіл HCV. Ризик вертикальної передачі вірусу від матері до дитини становить близько 3–5%, причому ймовірність передачі переважно пов’язана з рівнем РНК HCV в крові матері. У період вагітності застосування антивірусних препаратів проти HCV зазвичай не рекомендується, оскільки немає чітких клінічних вказівок до їх застосування. Тим не менш деякі лікарські засоби, такі як омбітасвір, паритапревір, дазабувір і софосбувір, належать до групи B за класифікацією Управління з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (Food and Drug Administration — FDA), що вказує на відносну безпеку їх застосування в період вагітності.

Спосіб пологів (природні або кесарів розтин) не впливає на ризик інфікування дитини, проте рекомендується уникати процедур, таких як епізіотомія, які можуть підвищити ймовірність контакту з кров’ю матері.

У віці 18 міс дитині рекомендується провести дворазове тестування на антитіла до HCV, щоб переконатися у відсутності у неї вірусу.

Що стосується годування грудьми, жінки з HCV можуть годувати грудьми, якщо у них немає кровоточивих ран на сосках. У разі наявності таких ран слід тимчасово припинити грудне вигодовування, щоб унеможливити ризик передачі вірусу через кров.

Прогноз

Прогноз для пацієнтів, які отримують безінтерферонову терапію з приводу HCV, загалом позитивний. Більшість хворих (більше 95%) досягають тривалої вірусологічної відповіді (SVR), що свідчить про успішне зникнення вірусу із плазми крові. У деяких підгрупах пацієнтів цей показник може досягати 100%. Також спостерігається низький відсоток рецидивів — у 99% пацієнтів вірус не повертається. Однак ризик реінфекції становить 1–8% на рік, особливо серед людей, які використовують внутрішньовенні наркотики, та чоловіків, які мають сексуальні контакти з чоловіками.

Після досягнення SVR важливо продовжувати регулярне медичне спостереження, особливо для пацієнтів із занедбаним захворюванням печінки (стадії F3–F4). Рекомендується проводити ультразвукове дослідження черевної порожнини кожні 6 міс, а також стежити за станом пацієнтів з іншими захворюваннями печінки або наявністю факторів ризику, таких як вживання алкоголю, надмірна маса тіла або ожиріння, метаболічний синдром та цукровий діабет.

Для нелікованих пацієнтів із компенсованим цирозом печінки ризики погіршення стану залишаються високими. Ризик кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу становить близько 2,5% через 5 років та 5% — через 10 років. Ризик декомпенсації (розвиток асциту) становить 7% через 5 років та 20% — через 10 років. Також існує ризик розвитку енцефалопатії протягом 10 років, що оцінюється у 2,5%.

У близько 30% пацієнтів із компенсованим цирозом протягом 10 років розвивається термінальна печінкова недостатність. Летальність серед таких пацієнтів становить 20% протягом 10 років і зростає до 50% протягом 5 років після початку явної печінкової недостатності, наголошуючи на важливості своєчасної діагностики та лікування.