Хронічний мієломоноцитарний лейкоз (ХММЛ) є станом, який належить до категорії мієлодиспластично-мієлопроліферативних захворювань. Основними характеристиками цього захворювання є стабільно високий рівень моноцитів у периферичній крові, а також відсутність філадельфійської хромосоми (Ph-хромосоми) та гена BCR-ABL1. Крім того, для ХММЛ характерна наявність не більше 20% бластних клітин у кістковому мозку, що відрізняє його від агресивніших форм лейкозу. Ці особливості допомагають у діагностиці та класифікації цього захворювання в рамках мієлопроліферативних розладів.

Клінічна картина

У клінічній картині захворювань, пов’язаних із порушенням кровотворення, можна виділити декілька ключових груп симптомів. По-перше, це загальні ознаки, такі як втома та слабкість, які часто пов’язані з анемією, зменшення маси тіла, можливо, через зниження апетиту, а також субфебрильний стан, лихоманка та нічна пітливість.

По-друге, існують симптоми, зумовлені цитопенією: анемія може виявлятися у вигляді загальної слабкості, швидкої стомлюваності, прискореного серцебиття та блідості шкіри; нейтропенія підвищує ризик інфекцій; тромбоцитопенія може викликати схильність до кровотеч.

Третя група симптомів пов’язана з екстрамедулярними лейкозними інфільтратами, включаючи збільшення печінки, селезінки та лімфатичних вузлів, шкірні прояви, а також випіт у плевральній та черевній порожнинах та в порожнині перикарду, особливо при високому рівні моноцитів у крові.

Нарешті, типовий перебіг захворювання залежить від частки бластних клітин та підтипу захворювання, що визначає його серйозність та підходи до лікування.

Діагностика

Допоміжні дослідження

1. При аналізі периферичної крові за певних захворювань крові можна відмічати ряд специфічних характеристик. По-перше, часто фіксується моноцитоз, де рівень моноцитів перевищує 1000/мкл. Крім того, у ½ частини пацієнтів кількість лейкоцитів може бути в межах норми або трохи знижена через нейтропенію. В інших виявляють деяке збільшення кількості лейкоцитів, найчастіше за рахунок нейтрофілії.

Іноді в крові виявляються диспластичні зміни, а також можуть бути незначні показники базофілії та еозинофілії. Анемія, що виникає при цих станах, зазвичай нормоцитарна, хоча іноді може бути макроцитарною. Часто діагностується помірна тромбоцитопенія, іноді можна виявити аномальні гігантські тромбоцити. Ці характеристики можуть бути ключовими для діагностики та визначення стадії захворювання.

2. Аспіраційна біопсія та трепанобіопсія кісткового мозку є важливими діагностичними процедурами при певних захворюваннях крові. Аспіраційна біопсія кісткового мозку показує, що у 75% випадків кістковий мозок виявляється гіперклітинним. Це означає, що у кістковому мозку відмічена підвищена щільність клітин. Найчастіше домінують нейтрофільний гранулопоез або зростання еритроїдного паростка. Також виявляється проліферація моноцитів, у більш ніж 50% пацієнтів виявляють диспластичні зміни, особливо в сегментації ядер клітин.

Трепанобіопсія кісткового мозку, що проводиться додатково, дає змогу виявити мієлофіброз у близько 30% пацієнтів. Мієлофіброз характеризується збільшенням волокнистої тканини у кістковому мозку, що може впливати на нормальне кровотворення. Ці результати біопсії надають цінну інформацію для точної діагностики та вибору відповідного лікування.

3. Цитогенетичні та молекулярні дослідження відіграють ключову роль у діагностиці та розумінні певних кровотворних захворювань. Зокрема у 20–30% хворих виявляють клональні неспецифічні цитогенетичні порушення. Це означає, що у цих пацієнтів є зміни в хромосомах, які можуть бути різноманітними і не пов’язані з конкретним генетичним синдромом.

Важливим аспектом таких досліджень є виявлення мутацій у певних генах. Наприклад, у 90% випадків можна ідентифікувати часті мутації, включаючи мутації гена JAK2. Ці мутації можуть відігравати важливу роль у розвитку та прогресуванні захворювання.

Крім того, важливим діагностичним критерієм є негативний результат на наявність BCR-ABL1, який унеможливлює певні види лейкемії, зокрема хронічний мієлоїдний лейкоз. Також проводиться виключення перегрупувань генів PDGFRA та PDGFRB, що також допомагає у точній діагностиці та плануванні лікування. Ці молекулярні та цитогенетичні дані надають цінну інформацію для розуміння природи захворювання та вибору найбільш ефективних методів лікування.

4. Візуалізаційні дослідження займають важливе місце у діагностиці захворювань, пов’язаних зі змінами у кровотворній системі. При ультразвуковому дослідженні (УЗД) черевної порожнини часто виявляється збільшення селезінки, печінки або лімфатичних вузлів, що може бути ознакою патологічних процесів. Крім того, УЗД може показати наявність рідини в черевній порожнині, що є важливою діагностичною ознакою.

Рентгенографія (РГ) грудної клітки використовується для виявлення рідини в плевральних порожнинах. Накопичення рідини у цих ділянках може вказувати на певні захворювання чи стани, пов’язані з кровотворною системою.

Ехокардіографія, у свою чергу, є важливим методом виявлення рідини в порожнині перикарда. Це дослідження дозволяє оцінити стан серцевого м’яза та наявність патологічних змін, включаючи накопичення рідини, що може бути пов’язане з певними системними захворюваннями.

Таким чином, візуалізаційні дослідження надають важливу інформацію про структурні зміни в органах та допомагають у діагностиці, плануванні лікування та моніторингу прогресу захворювання.

Діагностичні критерії

Діагностичні критерії Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) для певних хвороб крові включають кілька основних пунктів:

1. Необхідна наявність персистуючого моноцитозу в периферичній крові, що перевищує 1000/мкл, при цьому частка моноцитів повинна становити не менше 10% від загальної кількості лейкоцитів.
2. Захворювання не повинно відповідати критеріям інших діагнозів, таких як хронічний мієлолейкоз (ХМЛ), первинний мієлофіброз (ПМФ), есенціальна тромбоцитемія (ЕТ) та інших, де моноцитоз є рідкісним явищем.
3. Повинна бути підтверджена відсутність генетичних перегрупувань, таких як PDGFRA, PDGFRB, FGFR1 та PCM1-JAK2.
4. Рівень бластів у периферичній крові та кістковому мозку має бути меншим ніж 20%, включаючи мієлобласти, монобласти та промоноцити.
5. Необхідно виявлення дисплазії в одному або більше паростках гемопоезу. Якщо дисплазія мінімальна або відсутня, має бути принаймні один із наступних додаткових критеріїв:

а) наявність набутих клональних цитогенетичних чи молекулярних аномалій у клітинах кісткового мозку;

б) моноцитоз, що зберігається протягом 3 міс і більше, за винятком інших причин моноцитозу.

ХММЛ класифікується на два підтипи залежно від кількості лейкоцитів у периферичній крові. Ці підтипи включають:

• мієлодиспластичний підтип ХММЛ (МД-ХММЛ): характеризується рівнем лейкоцитів у периферичній крові, рівним або меншим ніж 13 000/мкл. Цей підтип більш схильний до мієлодиспластичних змін, що означає порушення в процесі кровотворення та дозрівання клітин крові;
• мієлопроліферативний підтип ХММЛ (МП-ХММЛ): у цьому випадку рівень лейкоцитів перевищує 13 000/мкл. Цей підтип відрізняється посиленим утворенням клітин крові, що призводить до їх надмірного накопичення.

Ці підтипи ХММЛ мають різні клінічні та гематологічні характеристики, що впливає на вибір стратегії лікування та прогноз захворювання. Визначення підтипу ХММЛ є важливим елементом діагностичного процесу та дозволяє адаптувати лікування до індивідуальних особливостей перебігу захворювання у кожного пацієнта.

Ці критерії допомагають лікарям точно діагностувати захворювання, визначаючи його специфічні характеристики та виключаючи інші можливі діагнози.

Диференційна діагностика

Моноцитоз, або підвищений вміст моноцитів у крові, може бути спричинений різними причинами, не пов’язаними безпосередньо з ХММЛ. Ось деякі з потенційних причин моноцитозу:

1. Інфекції:

• • бактеріальні інфекції, такі як туберкульоз, сифіліс, бактеріальний ендокардит;
  • вірусні інфекції, включаючи цитомегаловірус, вітряну віспу, оперізувальний та звичайний герпес;
  • паразитарні захворювання, наприклад малярія;
  • грибкові інфекції.

2. Захворювання шлунково-кишкового тракту (ЖКТ):

• • неспецифічні ентероколіти;
  • алкогольна хвороба печінки.

3. Системні захворювання сполучної тканини:

• • ревматоїдний артрит (РА);
  • системний червоний вовчак (СЧВ);
  • системні васкуліти;
  • поліміозит.

4. Гранулематозні захворювання:

• • саркоїдоз.

Ці стани можуть викликати підвищення рівня моноцитів у крові у відповідь на запалення, інфекцію чи інші патологічні процеси в організмі. При виявленні моноцитозу важливо провести ретельну діагностику для виключення цих та інших потенційних причин, перш ніж встановлювати діагноз ХММЛ.

Додаткові потенційні причини моноцитозу, окрім вже згаданих інфекційних захворювань, захворювань ШКТ, системних захворювань сполучної тканини та гранулематозних захворювань, включають:

• захворювання системи кровотворення:
  • гострий моноцитарний та мієломоноцитарний лейкоз;
  • мієлопроліферативні новоутворення (МНН);
  • мієлоїдні новоутворення з перегрупуванням PDGFRB;
  • неходжкінські лімфоми;
  • хронічний лімфоцитарний лейкоз;
  • лейкоз Вальденштрема (лімфоплазмоцитарна лімфома);
  • гемолітична анемія;
  • гістіоцитоз із клітин Лангерганса;
  • первинна імунологічна тромбоцитопенія;
• інші причини:
  • терапія кортикостероїдами;
  • стан після спленектомії (видалення селезінки);
  • отруєння тетрахлоретаном;
  • фаза реконвалесценції після гострої інфекції;
  • регенерація кісткового мозку після хіміо- або променевої терапії;
  • застосування гранулоцитарного колонієстимулюючого фактора (Г-КСФ) або гранулоцито-макрофагального колонієстимулюючого фактора (ГМ-КСФ);
  • період вагітності.

Таким чином, моноцитоз може бути ознакою різноманітних станів та захворювань, при яких потрібний ретельний діагностичний підхід для визначення справжньої причини. Важливо враховувати ці потенційні причини при діагностиці, щоб призначити адекватне та цілеспрямоване лікування.

Лікування

Лікування ХММЛ у більшості випадків має паліативний характер, тобто воно спрямоване на покращення якості життя пацієнтів та контроль симптомів, а не на повне вилікування. Ось основні методи протипухлинної терапії:

1. Алогенна трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин (алоТГСК):

• • це єдиний метод лікування, при якому може бути шанс на повне одужання;
  • рекомендується розглянути доцільність застосування алоТГСК, особливо у молодих пацієнтів, які мають HLA-сумісного донора;
  • результати алоТГСК схожі на результати лікування мієлодиспластичних синдромів (МДС).

2. Циторедукційна терапія:

• • часто застосовується гідроксикарбамід, особливо при МП-ХММЛ;
  • мета циторедукційної терапії — зниження числа лейкоцитів та зменшення розмірів селезінки, що зменшує вираженість симптомів та уповільнює прогресування хвороби.

3. Гіпометилюючі лікарські засоби:

• • азацитидин рекомендується при МД-ХММЛ із бластозом кісткового мозку ≥10%;
  • ці препарати можуть змінювати метилювання ДНК ракових клітин, що допомагає контролювати їх ріст та поширення.

Усі ці методи лікування спрямовані на контроль захворювання, зменшення вираженості його симптомів та покращення загального стану здоров’я пацієнта. Вибір конкретного методу лікування залежить від багатьох факторів, включаючи стадію захворювання, загальний стан здоров’я пацієнта, наявність супутніх захворювань та інші індивідуальні особливості.

Прогноз

У контексті лікування ХММЛ хіміотерапія та застосування гіпометилюючих лікарських засобів часто виявляються обмежено ефективними у досягненні повної ремісії захворювання. Ці методи лікування можуть контролювати прогресування хвороби та покращувати якість життя пацієнтів, але рідко призводять до повного одужання.

Медіана тривалості життя пацієнтів із ХММЛ варіює залежно від підтипу захворювання:

• при МД-ХММЛ медіана тривалості життя зазвичай становить 16–31 міс. Цей підтип характеризується повільнішим прогресуванням хвороби та кращою відповіддю на лікування;
• при МП-ХММЛ медіана тривалості життя, як правило, коротша і становить 11–17 міс. Цей підтип характеризується більш агресивним перебігом хвороби та найгіршим прогнозом.

Ці дані наголошують на важливості ранньої діагностики та індивідуалізованого підходу до лікування ХММЛ. Лікарі зазвичай прагнуть обрати найбільш підходящий терапевтичний підхід, ґрунтуючись на стадії захворювання, загальному стані здоров’я пацієнта, наявності супутніх захворювань, а також інших факторах, щоб максимально збільшити тривалість і підвищити якість життя пацієнтів.