Хондросаркома — це злоякісне хрящове новоутворення з різноманітними морфологічними особливостями та клінічним проявом. Симптоми часто характеризуються осередковим тупим ниючим болем в ураженій ділянці.

Класифікація хондросаркоми

Немає системи стадіювання, специфічної для хондросаркоми, тому хондросаркоми зазвичай класифікують з використанням класифікації Еннекінга або систем стадіювання кісткових сарком Американського об’єднаного комітету з раку (American Joint Committee on Cancer — AJCC). Класифікація Еннекінга заснована на ступені пухлини, поширеності на м’яких тканинах та наявності метастазів. AJCC також оцінює розмір та локалізацію пухлини, оскільки встановлено, що вони мають прогностичне значення при саркомах кісток.

Розрізняють:

• первинну хондросаркому (становить 85–90% усіх хондросарком), розвивається в нормальній кістці та поділяється на центральний, періостальний та периферичний типи;
• вторинну — розвивається в раніше існуючому енхондромі або остеохондромі кістки. Ризик злоякісної трансформації остеохондроми у вторинну хондросаркому становить близько 1% для одиночних уражень та 5% для множинних. У пацієнтів із хворобою Оллієра або синдромом Маффуччі ризик злоякісної трансформації енхондроми вищий і становить 10–40%.

Залежно від гістопатології хондросаркоми поділяють:

• І ступеня: низький ступінь злоякісності (локально агресивний), також званий «атиповою хрящовою пухлиною». Ураження І ступеня часто нагадують нормальний хрящ чи доброякісну енхондрому. У цьому разі різниця між доброякісними та злоякісними пухлинами часто залежить від прояву «патерну проникнення хондросаркоми», коли пухлина проникає через порожнину кісткового мозку, а не обмежується природною архітектурою. Хондросаркома І ступеня помірноклітинна та містить гіперхромні «пухкі» ядра однакового розміру;
• II ступеня — характеризуються вищим ступенем ядерної атипії, гіперхромазією, розміром ядра і більш клітинною структурою. Можуть бути виявлені мітози;
• III ступеня — більш плеоморфні та атипові, ніж хондросаркоми II ступеня, легше виявити мітози. Клітини на периферії часток менш диференційовані й стають веретеноподібними;
• IV ступеня — дедиференційована хондросаркома і становить 10% усіх хондросарком. Дедиференціювання відбувається у невеликої групи пацієнтів та гістологічно її визначають за наявністю високодиференційованої, часто веретеноподібної або плеоморфної пухлини без значного хрящового матриксу. Дедиференційована хондросаркома за визначенням є новоутворенням високого ступеня злоякісності з несприятливим прогнозом (Limaiem F. et al., 2023).

Рідкісні варіанти хондросаркоми:

• світлоклітинна — уражує епіфізи проксимальної частини стегнової та плечової кістки у пацієнтів віком 25–50 років. При гістології — клітини мають чітку бліду або світлу цитоплазму;
• мезенхімальна — уражує пацієнтів віком 20–30 років, характерні широкі варіації, зокрема із залученням м’яких екстраскелетних тканин. При гістології діагностують частинки слабодиференційованих дрібних круглих або веретеноподібних мезенхімальних клітин, змішаних із острівцями гіалінового хряща;
• періостальна — уражує метафізи плечової та стегнової кістки у пацієнтів віком 20–40 років. Нагадує звичайну хондросаркому І–ІІ ступеня, характерні ураження великого розміру (>5 см), які розвиваються з окістя. Рідко діагностують ураження медулярного каналу;
• дедиференційована — уражує стегнову кістку, таз та плечову кістку у пацієнтів віком 60–80 років. Хондросаркома низького ступеня злоякісності з різким переходом у нехрящову саркому високого ступеня злоякісності (Jawad M.U. et al., 2023).

Первинна центральна хондросаркома є 3-м за поширеністю первинним злоякісним новоутворенням кістки після мієломи та остеосаркоми. На момент встановлення діагнозу більшість пацієнтів віком від 50 років, з невеликою кількістю чоловіків. Найбільш частими місцями ураження хондросаркоми є кістки осьового скелета (таз, лопатка, грудина і ребра), за якими слідують проксимальний відділ стегнової та плечової кістки. Ураження рук і ніг фіксують рідко.

Також існує первинна паренхіматозна хондросаркома легень, яка є надзвичайно рідкісною патологією, більшість відомостей про яку взято із серії звітів та невеликих серій випадків. Хондросаркома легень являє собою центрально розташоване паренхіматозне формування. При встановленні діагнозу потрібне детальне обстеження для виключення альтернативної етіології та підтвердження діагнозу. На сьогодні зареєстровано 28 випадків цієї патології (Yasin J.T. et al., 2020).

Причини розвитку хондросаркоми

Більшість хондросарком є спорадичними, але можуть розвиватися внаслідок злоякісної трансформації остеохондром та енхондром. Злоякісна трансформація можлива у 5% остеохондром.

При деяких типах хондросарком діагностують хромосомні аномалії 9p21, 10, 13q14 та 17p13. У патогенезі хондросаркоми відіграє роль ампліфікація транскрипційних факторів MYC та AP-1 (Limaiem F. et al., 2023).

Симптоми хондросаркоми

Найбільш поширені симптоми хондросаркоми — місцевий набряк та біль у місці ураження. Вираженість болю в кістках або суглобах збільшується вночі. Хондросаркоми часто характеризуються повільним ростом, а тривалість симптомів до встановлення діагнозу в середньому становить 10–15 міс.

У деяких пацієнтів можна відзначати патологічний перелом через інвазію пухлини в навколишню кістку та ослаблення нормальної кісткової архітектури, особливо при пухлинах високого ступеня злоякісності. Першою клінічною ознакою і симптомом у разі періостальної хондросаркоми або вторинної хондросаркоми, що розвивається з остеохондроми, може бути пальпуюче утворення.

Пухлини, виявлені в основі черепа, можуть зумовити розвиток неврологічних симптомів.

При первинній хондросаркомі легень хворий може скаржитися на непродуктивний кашель, лихоманку, зменшення маси тіла (Yasin J.T. et al., 2020).

Діагностика хондросаркоми

У пацієнтів з хондросаркомою можна діагностувати мутації ізоцитратдегідрогенази (Isocitrate dehydrogenase — IDH) ДНК. Лише невеликий відсоток мутацій IDH1 (20%) можна ідентифікувати у плазмі крові за допомогою специфічного антитіла R132H до IDH1 (Jawad M.U. et al., 2023).

Біомаркери хондросаркоми:

• підвищення експресії мРНК лептину 17 та білка 18 у тканинах хондросаркоми. Лептин підвищує міграцію клітин хондросаркоми, ангіогенез та лімфангіогенез, стимулюючи секрецію фактора росту ендотелію судин (vascular endothelial growth factor — VEGF)-A та VEGF-C;
• зниження рівня адипонектину в плазмі крові. Адипонектин, подібно до лептину, сприяє експресії VEGF-A та ангіогенезу;
• наявність періостину в хондросаркомі низького ступеня злоякісності;
• збільшення кількості білка S100;
• надекспресія гена SOX4 підвищує проліферацію клітин та апоптоз при хондросаркомах (Jeong W. et al., 2020).

Інструментальна діагностика

При оглядовій рентгенографії можна діагностувати:

• літичні ураження в 50% випадків;
• внутрішньоосередкові кальцифікації (близько 70% випадків) — кальцифікація за типом попкорну або кальцифікація «кілець і дуг», де кільця представляють склероз, а дуги — хондроїдний матрикс;
• ремоделювання кори, потовщення та періостальна реакція;
• пухлини високого ступеня злоякісності зазвичай являють собою ураження більшого розміру з меншою мінералізацією, зі «з’їденим міллю» зовнішнім виглядом та проникаючою деструкцією кістки;
• ураження вищого ступеня тяжкості можуть викликати більш широке ендостальне фестончасте утворення, яке може призвести до деструкції кортикального шару або патологічного перелому.

На комп’ютерній томографії (КТ) можна діагностувати:

• кальцифікацію матриксу у 94% випадків;
• ендостальне фестончасте утворення;
• кіркові порушення (у близько 90% випадків хондросаркоми довгих кісток);
• гетерогенне контрастне посилення.

На магнітно-резонансній томографії (МРТ) можна діагностувати дольчасте ураження з високою інтенсивністю сигналу на Т₂ і низьким або проміжним сигналом на Т₁-зважених зображеннях.

Біопсія тканини — необхідна для діагностики хондросаркоми та диференціації її від інших злоякісних чи доброякісних пухлин кісток. Біопсію слід брати з найагресивнішої частини новоутворення, як це виявлено за допомогою візуалізації. Уражену тканину можна отримати відкритим хірургічним шляхом або через шкіру під контролем візуалізації. Хоча відкрита біопсія залишається золотим стандартом, черезшкірні методи під візуальним контролем мають низку переваг, зокрема зниження вартості, нижчу частоту взяття посіву пухлини та можливість більш легкого проведення біопсії глибоких уражень (Jawad M.U. et al., 2023).

Хондросаркоми є пухлинами великого розміру, зазвичай розміром >4 см. Вони мають напівпрозору дольчасту синьо-сіру або білу поверхню на зрізі, що відповідає наявності гіалінового хряща. Можуть бути ділянки, що містять міксоїдний або мукоїдний матеріал та кістозні зміни. Зазвичай ідентифікують жовто-білі крейдяні ділянки відкладень кальцію (мінералізацію). Можна зафіксувати ерозії та руйнування м’яких тканин.

Для виявлення скелетних метастазів рекомендовано провести радіонуклідне сканування кісток з технецієм-99 або позитронно-емісійну томографію/КТ усього тіла із фтордезоксиглюкозою (FDG PET/CT).

Діагностика хондросаркоми легень:

• при фізикальному огляді у пацієнта діагностують легкі двосторонні хрипи на видиху;
• гіперкальціємію у плазмі крові;
• функціональні тести легень — обструктивну хворобу легень;
• рентгенографія грудної клітки та КТ з контрастним підсиленням — наявність великої маси з кількома власними кальцифікаціями вздовж парамедіастинуму (Yasin J.T. et al., 2020).

Лікування хондросаркоми

Залежно від місця локалізації та гістологічного ступеня лікар визначає підхід до терапії хондросаркоми. Основний метод лікування — хірургічне висічення. Центральну хондросаркому низького ступеня злоякісності можна лікувати за допомогою внутрішньоосередкового вишкрібання, розтину та хірургічного ад’юванту (перекису водню).

Пухлини з внутрішньосуглобовим ураженням або ураженням м’яких тканин, пухлини більшого розміру, аксіальні або тазові пухлини необхідно лікувати широким висіченням. При хондросаркомі середнього чи високого ступеня злоякісності хірургічним методом вибору є широке висічення одним блоком.

У пацієнтів з дуже великим та інвазивним захворюванням рекомендовано ампутацію кінцівки.

Після неповної резекції хондросарком підвищеного ризику показано променеву терапію зниження високих показників місцевої невдачі. Ці показання включають локально рецидивні пухлини середнього та високого ступеня злоякісності, а також пухлини в місцях, де хірургічна резекція утруднена або обмежена. Остаточне опромінення може бути показано при неоперабельних пухлинах.

При первинній хондросаркомі хіміотерапія зазвичай є неефективною.

Пацієнтам з нерезектабельною хондросаркомою може допомогти антиангіогенна терапія, зокрема застосування пазопанібу. Особи з мутацією IDH1 можуть отримати клінічну користь від застосування івосиденібу, інгібітора IDH1. При прогресуванні альтернативні варіанти включають інгібітори mTOR (сиролімус) або інші інгібітори тирозинкінази (дазатиніб), хоча чітких даних про секвенування не існує.

При мутантному IDH1, дедиференційованій нерезектабельній хондросаркомі існують альтернативні варіанти лікування — імунотерапія пембролізумабом або івосиденібом. При мезенхімальній нерезектабельній хондросаркомі можна розглянути можливість лікування схемами хіміотерапії, як для саркоми Юїнга (Rock A. et al., 2022).

Прогноз хондросаркоми

Загальновизнаним прогностичним чинником хондросаркоми є ступінь злоякісності. Ураження І ступеня/атипові хрящові пухлини рідко метастазують та рецидивують, 10-річне виживання становить >80%. Навпаки, ураження ІІІ ступеня пов’язані з несприятливим прогнозом з найвищою частотою розвитку місцевих рецидивів, метастазування в легені >50% та 10-річною виживаністю <30%.

У пацієнтів з метастатичним захворюванням на момент надходження 5-річна виживаність становить 28%, а медіана загального виживання — 14 міс (Jawad M.U. et al., 2023).