Гострий вірусний гепатит В

Содержание

Етіологія та патогенез

Збудником гепатиту B (HBV) є вірус із сімейства Hepadnaviridae. Вірус характеризується наявністю глікопротеїну s (HBsAg) на своїй поверхні та антигену HBcAg усередині, у ділянці, де знаходиться його ДНК. Інфікування гепатоцитів призводить до вироблення як непатогенних HBsAg частинок, так і повноцінних вірусних частинок, здатних до розвитку інфекції. В органічних рідинах і виділеннях людини також є антиген HBeAg, який походить з того ж білка, що і HBcAg, хоча деякі мутації вірусу зумовлюють утворення HBeAg. У плазмі крові HBcAg не виявляється, оскільки він залишається виключно в середині гепатоцитів. Показниками активної реплікації вірусу та підвищеної заразності є наявність HBeAg та ДНК вірусу у плазмі крові.

Симптоми, пов’язані з ураженням печінки при гепатиті B, зумовлені активною імунною реакцією, включно з цитотоксичними реакціями та дією цитокінів. Хронічний перебіг патологічного стану може розвинутися при недостатньо ефективній імунній відповіді на вірусні антигени. Крім того, позапечінкові симптоми та ускладнення гепатиту B, такі як вузликовий періартеріїт та гломерулонефрит, а також симптоми, схожі на сироваткову хворобу в продромальний період, можуть бути викликані формуванням імунних комплексів, зокрема комплексів HBsAg-анти-HBs.

Джерела та шляхи передачі HBV — хворі та носії вірусу, які є єдиними резервуарами HBV. Інфекція може передаватися різними способами: парентеральним шляхом через контакт із інфікованою кров’ю та використання забрудненого медичного обладнання, статевим шляхом, а також перинатальним — від матері до дитини під час пологів.

В епідеміологічному аспекті гепатит B має широке поширення по всьому світу та є ендемічним у багатьох регіонах, включно зі Східною Європою, Південно-Східною Азією, Китаєм, Росією, країнами колишнього Радянського Союзу, Африкою, Центральною та Південною Америкою, а також островами Тихого океану. Основні фактори ризику зараження включають тісний контакт з інфікованими особами, участь в інвазивних медичних процедурах, застосування препаратів на основі крові, гемодіаліз, множинні статеві контакти, вживання ін’єкційних наркотиків, гомосексуальні контакти у чоловіків, професійна взаємодія з кров’ю та біологічними рідинами в інтернатах для осіб з порушеннями інтелектуального розвитку та перебування в місцях ув’язнення. Особливо високий ризик передачі вірусу від матері до дитини: за наявності у матері антигену HBeAg ризик становить близько 90%, тоді як за відсутності HBeAg, але при HBsAg — близько 10%.

Інкубаційний період вірусу гепатиту B становить 30–180 днів, причому в середньому він триває близько 70–80 днів. Заразність вірусу в цей період багато в чому залежить від наявності в плазмі крові антигену HBeAg, який, як правило, асоціюється з наявністю ДНК HBV. Наявність цього антигену вказує на активне розмноження вірусу в організмі та, відповідно, підвищений ризик зараження інших осіб.

Клінічна картина

Клінічна картина гострої фази гепатиту B нагадує прояви гепатиту А, проте симптоми розвиваються повільніше і загальний перебіг хвороби зазвичай є більш тяжким. У початковий продромальний період у 5–15% хворих симптоми можуть бути схожі на сироваткову хворобу, включно з вираженим болем у м’язах та суглобах, який зазвичай зменшується з появою жовтяниці. Найчастіше інфекція протікає без явних симптомів.

У період гострого гепатиту B може відмічатися гіпербілірубінемія тривалістю близько 4 тиж, а активність аланінамінотрансферази (АлАТ) може залишатися підвищеною протягом 8–16 тиж. При холестатичній формі захворювання симптоми можуть зберігатися до 24 тиж, особливо у осіб літнього віку в перші 3 міс патології іноді розвиваються кілька епізодів підгострого гепатиту.

Діагностика

Допоміжні дослідження

При розвитку жовтяниці та/або підвищенні активності амінотрансфераз у плазмі крові може виникнути підозра на вірусний гепатит. Для підтвердження діагнозу проводяться такі допоміжні дослідження:

1. Молекулярні дослідження: визначення ДНК HBV є одним із перших кроків, оскільки це перший маркер інфікування HBV, який зазвичай виявляється у плазмі крові через близько 30 днів після зараження.
2. Серологічні дослідження: серологічні тести дозволяють виявити антигени HBV (такі як HBsAg і HBeAg; HBcAg не виявляється в плазмі крові прямо, але його наявність можна побічно оцінити через HBcrAg, який включає HBcAg, HBeAg і комплекс p22cr). Також у плазмі крові можна виявити специфічні антитіла, зокрема анти-HBc IgM та IgG, анти-HBe та анти-HBs, які з’являються в різні періоди інфекції. HBsAg зазвичай наявний у плазмі крові до 3 міс, а HBeAg (маркер реплікації) — близько 10 тиж. Зі зникненням цих антигенів починають з’являтися відповідні антитіла анти-HBc та анти-HBe IgG, а анти-HBs виникають у період одужання і згодом зникають: спочатку анти-HBe, а потім анти-HBs. Антитіла IgG анти-HBc зазвичай залишаються на все життя і є чутливим маркером, що вказує на можливість реактивації HBV, особливо у осіб з імуносупресією.

Крім того, невелика кількість ДНК HBV, а також кільцева ковалентно замкнута ДНК (cccДНК) та інтегрована ДНК HBV можуть зберігатися в клітинах печінки протягом багатьох років, що також може бути важливим фактором при діагностуванні та моніторингу захворювання.

При діагностиці HBV — аналогічно гепатиту A — для отримання повної картини стану здоров’я пацієнта використовуються різні додаткові лабораторні тести.

Інші лабораторні дослідження: ці дослідження можуть включати аналізи на функціональний стан печінки, такі як визначення рівня амінотрансфераз, альбуміну та інших ферментів, а також оцінку коагуляційних показників. За допомогою цих показників можна оцінити ступінь ураження печінки та виявити можливі ускладнення.

Морфологічне дослідження: у разі HBV, як і при гепатиті A, не потрібне рутинне виконання біопсії печінки, за винятком особливих клінічних випадків, де слід детально вивчити структури печінкової тканини. Однак за необхідності морфологічне дослідження може бути проведене для підтвердження діагнозу або оцінки рівня ураження органу.

Ці методи допомагають лікарям отримати більш повне уявлення про характер та тяжкість форми захворювання, що, зі свого боку, сприяє вибору оптимальної стратегії терапії.

Лікування

Терапія гострого HBV має свої специфічні особливості, що відрізняються від підходів, які використовуються при гепатиті А, особливо враховуючи ризик переходу гострої форми в хронічну. Важливо відмітити, що застосування глюкокортикоїдів (ГК) протипоказане, оскільки вони можуть зумовити хронізацію процесу.

Для випадків надгострого перебігу гепатиту B, якщо захворювання загрожує життю, може знадобитися трансплантація печінки. Крім трансплантації, у терапевтичний режим часто включають антивірусні препарати, такі як ентекавір, тенофовір або його похідні дизопроксил і алафенамід. Зазвичай ці лікарські засоби призначаються на період не менше 3 міс після досягнення сероконверсії анти-HBs або в разі її відсутності — до досягнення сероконверсії до анти-HBe.

У межах післялікувального спостереження рекомендується проводити серологічний контроль через 6 міс після лікування, щоб виключити перехід патологічного стану в хронічну форму, навіть якщо рівень АлАТ знаходиться в межах норми. Цей підхід допомагає своєчасно виявити потенційні ускладнення та оцінити ефективність проведеної терапії.

Ускладнення

Ускладнення HBV можуть бути як печінкові, так і позапечінкові, та вони часто становлять серйозні ризики для здоров’я.

1. Підгострий і фульмінантний гепатит — це тяжкі форми ускладнень, що розвиваються у близько 1% пацієнтів. Ризик значно зростає до 30–40% у разі коінфекції з вірусом гепатиту D (HDV). Ці форми характеризуються стрімким руйнуванням печінкової тканини, тому може бути потрібне невідкладне медичне втручання.
2. Позапечінкові ускладнення пов’язані з формуванням імунологічних комплексів та включають різноманітні прояви:

• • системний васкуліт, такий як вузликовий поліартеріїт, є запаленням судин, що може призвести до пошкодження різних органів.
  • Ревматична поліміалгія викликає значно виражений біль у м’язах та суглобах.
  • Вузлувата еритема — це шкірне захворювання, що характеризується формуванням щільних червоних вузликів на шкірі.
  • Гломерулонефрит та нефротичний синдром частіше діагностуються у дітей, вони спричиняють серйозні порушення в роботі нирок.
  • Змішана кріоглобулінемія — це порушення, при якому кріоглобуліни (білки крові) випадають в осад за низьких температур, що може призвести до пошкодження судин та шкіри.
  • Міокардит — ураження серцевого м’яза, яке може порушити його функції.

При цих ускладненнях потрібен комплексний підхід у лікуванні, тому що вони можуть значно погіршити якість життя пацієнта, особливо без своєчасного та адекватного медичного втручання.

Прогноз

Прогноз для пацієнтів з гострим гепатитом B може значно змінюватися залежно від декількох факторів. Протягом перших 3 міс після усунення патології можливі рецидиви, особливо у осіб літнього віку, які можуть бути пов’язані з передчасним поверненням до активної діяльності або зловживанням алкоголю. У більшості випадків пацієнти з неускладненим гострим гепатитом B повертаються до нормальної життєвої активності та працездатності протягом 6 міс.

Однак гострий гепатит B може перейти у хронічну форму, особливо серед певних груп населення. За результатами статистики встановлено, що серед 90% усіх новонароджених та немовлят у близько 30% дітей віком 1–5 років та 2–5% (у деяких джерелах до 10%) дітей більш старшого віку та дорослих гострий гепатит B стає хронічним. Фактори ризику включають перинатальне інфікування, перенесену інфекцію в ранньому дитинстві, підвищену інфекційну дозу, безжовтяничний та легкий перебіг гострого періоду, знижену активність АлАТ у гострий період, чоловічу стать, літній вік, імуносупресію, а також хронічні захворювання.

Смертність від гострого гепатиту B становить <1%, причому основною причиною є гостра печінкова недостатність у разі надгострого чи фульмінантного перебігу хвороби. Ризик підивщується при коінфекції з вірусами гепатиту C (HCV) або D (HDV), що може призвести до більш тяжкого перебігу патології.

Профілактика

Профілактика вірусного гепатиту B включає як специфічні, і неспецифічні методи, створені задля запобігання поширенню інфекції.

Специфічні методи

1. Вакцинація є ключовим елементом у профілактиці гепатиту B. Крім того, пасивна імунопрофілактика може використовуватися для тимчасового захисту через введення імуноглобулінів, які містять антитіла проти HBV.

Неспецифічні методи

1. Дотримання правил гігієни в закладах охорони здоров’я та громадських місцях є важливим для запобігання поширенню інфекції. Це включає використання одноразових медичних інструментів, належне поводження з матеріалами, забрудненими кров’ю або іншими рідинами тіла. Важливим є також використання презервативів під час статевих контактів та суворе дотримання правил безпеки під час проведення процедур у перукарнях, косметичних та тату-салонах.
2. Обстеження донорів крові та обмеження використання трансфузій є важливими заходами для запобігання передачі вірусу через кров.

Ізоляція пацієнтів зазвичай не потрібна, але рекомендується інформувати заражених осіб або носіїв про те, як мінімізувати ризик зараження інших. Важливо уникати загального використання особистих предметів, таких як зубні щітки та бритви, які можуть бути забруднені кров’ю. Пацієнтам також слід уникати статевих контактів до повного виліковування або завершення вакцинації партнера, щоб запобігти передачі HBV.