Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит

Що таке гострий тубулоінтерстиціальний нефрит (ГТІН)? Етіологія, патогенез

Причини ГТІН

Найчастішою причиною розвитку ГТІН є лікарські засоби — на їхню частку припадає понад 75% всіх випадків захворювання. Найбільш значну роль відіграють нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), серед яких особливо часто фігурують фенопрофен, фенілбутазон, ібупрофен, індометацин, напроксен та піроксикам. Істотне значення мають також антибактеріальні препарати, зокрема ампіцилін, метицилін, пеніциліни, цефалоспорини, фторхінолони, сульфаніламіди та рифампіцин. Крім того, розвиток ГТІН може бути пов’язаний із застосуванням інгібіторів протонної помпи (найчастіше омепразолу), блокаторів H₂-гістамінових рецепторів, діуретичних засобів, інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту, а також таких препаратів, як алопуринол, фебуксостат та інтерферон. Останніми роками важливе місце серед лікарських причин посідають інгібітори імунних контрольних точок, що застосовуються в терапії онкопатології, наприклад, пембролізумаб, ніволумаб та іпілімумаб.

Іншою можливою причиною захворювання є системні інфекційні процеси, у яких запальна реакція може поширюватися на интерстиціальну тканину нирок.

ГТІН може розвиватися при різних метаболічних порушеннях. До них належать гостра оксалатна нефропатія, гострий нефрокальциноз та гостра уратова нефропатія, при яких пошкодження ниркової тканини зумовлено накопиченням кристалів або продуктів метаболізму.

У деяких випадках захворювання розвивається внаслідок дії токсичних речовин. Одним із прикладів є ореланін — токсин, що міститься в грибах роду павутинників, зокрема в павутиннику оранжево-червоному отруйному, який здатний викликати виражене ураження нирок.

Зрештою у частини пацієнтів причина захворювання залишається невстановленою. У таких ситуаціях діагностують гострий ідіопатичний гранулематозний тубулоінтерстиціальний нефрит.

В інтерстиціальній тканині нирок в осіб із генетичною схильністю вплив певного антигену може запускати імунну реакцію. Основну роль розвитку запального процесу відіграють клітинні механізми імунітету. Вони пов’язані з інфільтрацією інтерстицію Т-лімфоцитами та вивільненням прозапальних цитокінів, що підтримують запалення та пошкодження ниркової тканини. Значно рідше в патогенезі беруть участь гуморальні механізми, при яких антитіла, що утворюються, активують систему комплементу і тим самим спричиняють розвиток запальної реакції.

Існують також рідкісні варіанти ГТІН. До них належать ідіопатична форма захворювання, при якій встановити точну причину запального процесу не вдається. Описаний також синдром, що поєднує ГТІН з увеїтом. Ще одним рідкісним різновидом є IgG4-асоційований тубулоінтерстиціальний нефрит, що входить у спектр IgG4-пов’язаного захворювання.

Гранулематозний варіант тубулоінтерстиціального нефриту може розвиватися і внаслідок впливу лікарських засобів, наприклад, антибіотиків, НПЗП, алопуринолу або діуретиків. Крім того, подібне ураження нирок іноді розвивається при системних гранулематозних захворюваннях, таких як саркоїдоз або хвороба Крона. В окремих випадках ГТІН відмічається в межах медикаментозно-індукованого синдрому гіперчутливості (Drug-Induced Hypersensitivity Syndrome — DIHS), який супроводжується вираженою імунною реакцією на лікарські засоби.

Клінічна картина ГТІН

Для ГТІН немає симптомів, які можна було б вважати суворо специфічними для цього захворювання. Клінічна картина може бути різноманітною, а прояви патології можна знайти з різною частотою. У пацієнтів можна виявити тупий біль у ділянці нирок, зменшення об’єму сечі (олігурія), плямисто-папульозний шкірний висип різної локалізації, гематурію, підвищення температури тіла, артралгії, периферичні набряки та підвищення артеріального тиску.

Для лікарсько-індукованого ГТІН найбільш характерною вважається комбінація кількох симптомів — біль у ділянці нирок, олігурії, гарячки та шкірного висипу. Однак таку типову симптомокомплексну картину можна виявити у менш ніж 40% пацієнтів. Як правило, перші прояви захворювання виникають у середньому через 3 тиж після початку прийому лікарського засобу, хоча можливий широкий часовий діапазон — від першої доби до 2 міс.

Якщо ГТІН розвивається і натомість генералізованої інфекції, клінічна картина зазвичай визначається проявами основного інфекційного процесу. При цьому одночасно відзначаються ознаки гострого пошкодження нирок, до яких належать зниження діурезу, збільшення вираженості азотемії та інші лабораторні ознаки порушення функції нирок.

Діагностика ГТІН

У клінічній практиці діагноз ГТІН найчастіше має імовірнісний характер і встановлюється на підставі сукупності клінічних даних. Підозра на захворювання виникає при раптовому виникненні ознак ураження нирок у пацієнта, який має генералізовану інфекцію або приймає лікарські засоби, що спричиняють розвиток ГТІН. Особливе значення має наявність супутніх алергічних позаниркових проявів, таких як висип на шкірі, гарячка або інші ознаки гіперчутливості.

Після розвитку подібних клінічних особливостей необхідно провести диференційну діагностику та виключити інші можливі причини гострого ураження нирок. Тільки після цього, враховуючи сукупність клінічних даних, можна розглядати діагноз ГТІН як найбільш ймовірний.

Допоміжні дослідження при ГТІН

1. Загальний аналіз сечі

У більшості випадків виявляють невелику або помірну протеїнурію, як правило, <1 г на добу або близько 2 г на добу. Виникнення нефротичного рівня протеїнурії (≥3,5 г на добу) найчастіше вказує на можливий зв’язок захворювання із застосуванням НПЗП. У значної частини пацієнтів виявляються мікрогематурія та лейкоцитурія. Характерною особливістю вважається наявність еозинофілів у сечі — їхня частка перевищує 1% від загальної кількості лейкоцитів у сечовому осаді.

2. Дослідження крові

У пацієнтів із лікарсько-індукованим варіантом захворювання у мазку периферичної крові нерідко визначається еозинофілія, що відображає алергічний чи імунний характер патологічного процесу.

3. Методи візуалізації

При ультразвуковому дослідженні (УЗД) нирки зазвичай мають нормальні розміри або трохи збільшені. Часто також відзначається підвищення ехогенності кіркового шару, що свідчить про запальні зміни ниркової тканини.

4. Біопсія нирки

Гістологічне дослідження ниркової тканини є найточнішим методом підтвердження діагнозу. Біопсію проводять у ситуаціях, коли походження ураження нирок залишається незрозумілим, особливо якщо гостре пошкодження нирок може бути зумовлене захворюванням, для якого існує специфічне та ефективне лікування (наприклад швидко прогресуючий гломерулонефрит). Крім того, біопсія показана за підозри на такі форми ГТІН, при яких можливе проведення цілеспрямованої терапії.

Лікування

1. Усунення причинного фактора

Першим та найважливішим етапом терапії є ліквідація причини, що викликала ураження нирок. За наявності системної інфекції необхідно провести її активне лікування. Якщо захворювання пов’язане з прийомом лікарських засобів, слід якнайшвидше відмінити препарат, який міг спричинити розвиток ГТІН.

2. Лікування гострого пошкодження нирок

При розвитку гострого пошкодження нирок проводять стандартні заходи, спрямовані на підтримку функції нирок та корекцію водно-електролітних порушень.

3. Глюкокортикостероїдна терапія

Застосування глюкокортикостероїдів рекомендується насамперед при лікарсько-індукованому варіанті захворювання, якщо після відміни передбачуваного причинного препарату не фіксується швидкого поліпшення. Їх також призначають за деяких рідкісних форм ГТІН. Своєчасне призначення глюкокортикостероїдів може обмежити вираженість пошкодження ниркової тканини та значно підвищити ймовірність відновлення функції нирок.

Одна із запропонованих схем лікування: введення метилпреднізолону в дозі 0,5 г внутрішньовенно протягом 3 днів, після чого призначають преднізон (або преднізолон) з розрахунку 1 мг/кг маси тіла на добу. У міру зниження рівня креатиніну в плазмі крові до показників, близьких до вихідних або нормальних, дозу глюкокортикостероїдів поступово знижують, повністю скасовуючи препарат протягом кількох тижнів.

Якщо через 2–3 тиж лікування глюкокортикостероїдами поліпшення не настає, а діагноз підтверджений результатами біопсії нирки, можливий розгляд імуносупресивної терапії, наприклад, з призначенням циклофосфаміду або мікофенолату мофетилу. Показання для застосування імуносупресивних препаратів при інших варіантах ГТІН залишаються менш чітко визначеними і повинні ґрунтуватися на результатах гістологічного дослідження ниркової тканини.

Прогноз ГТІН

Прогноз при ГТІН багато в чому залежить від своєчасності встановлення діагнозу та швидкості усунення причинного фактора. При ранньому виявленні захворювання та усуненні провокувальної причини повне відновлення функції нирок фіксується у близько 50% пацієнтів.

В іншій частині хворих після перенесеного захворювання зберігаються порушення функції нирок різного ступеня тяжкості. У деяких випадках пошкодження ниркової тканини виявляється стійким та прогресуючим, що призводить до розвитку хронічної ниркової недостатності. Згодом для значної кількості таких пацієнтів необхідне тривале використання методів замісної ниркової терапії.