Що таке гострий респіраторний дистрес-синдром?

Гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС) — це форма гострого пошкодження легень. ГРДС є небезпечним для життя станом, що характеризується низькою оксигенацією, непіддатливістю або «жорсткістю» легень і наявністю дифузних інфільтратів, що виявляються при рентгенологічному дослідженні легень. Захворювання пов’язане з пошкодженням ендотелію капілярів та дифузним пошкодженням альвеол у поєднанні з білковоподібним набряком легень. При розвитку ГРДС у пацієнтів зазвичай відзначають різний ступінь вазоконстрикції легеневої артерії та ймовірність розвитку легеневої гіпертензії. ГРДС пов’язаний з підвищеним ризиком летального наслідку.

Оскільки при ГРДС не підвищується тиск наповнення лівого шлуночка, цей синдром іноді називають некардіогенною формою набряку легень.

ГРДС — завжди гостре захворювання, яке починається протягом максимально 7 днів після провокації.

Згідно з берлінським визначенням (Berlin definition), ГРДС характеризується гострим початком, двобічними інфільтратами легень при рентгенографії грудної клітки або комп’ютерній томографії (КТ) некардіального походження та респіраторним індексом (співвідношенням PaO₂/FiO₂) <300 мм рт. ст. Берлінське визначення відрізняється від попереднього визначення Американо-європейської консенсусної конференції (American-European Consensus Conference — AECC) тим, що виключає термін «гостре пошкодження легень»; у берлінському визначенні також відсутній критерій тиску заклинювання <18 мм рт. ст.

ГРДС: етіологія

ГРДС дорослих може розвинутися у пацієнтів із різними захворюваннями. ГРДС можна відзначати при легеневій інфекції чи аспірації. Нелегеневі причини включають сепсис, травму, масивне переливання крові, втоплення, передозування препаратів, жирову емболію, вдихання токсичних парів та панкреатит. Ці позагруднинні захворювання та травми запускають запальний каскад, що завершується пошкодженням легень.

ГРДС при COVID-19 можна відзначити як поєднання 2 патологічних процесів — вірусної пневмонії і власне ГРДС.

Деякі фактори ризику розвитку ГРДС включають:

• літній вік;
• жіночу стать;
• куріння;
• зловживання алкоголем;
• хірургічні операції на аорті;
• кардіохірургічні втручання;
• черепно-мозкові травми;
• панкреатит;
• забій легень;
• інфекційну пневмонію;
• застосування деяких лікарських засобів (хіміотерапевтичних засобів, аміодарону);
• променеву терапію.

Частота розвитку ГРДС у США становить 64,2–78,9 випадку на 100 000 людино-років. Близько 10–15% пацієнтів, які надійшли до відділів інтенсивної терапії, та до 23% пацієнтів на штучній вентиляції легень відповідають критеріям ГРДС.

Ризик летального наслідку при ГРДС становить 27–45% залежно від тяжкості хворого.

ГРДС: патогенез

Розвиток ГРДС починається з фази альвеолярно-капілярного пошкодження, потім настає проліферативна фаза, що характеризується поліпшенням функції легень та загоєнням, і заключна — фіброзна фаза.

Ураження легеневого епітелію та ендотелію клітин характеризується запаленням, апоптозом, некрозом та підвищенням альвеолярно-капілярної проникності, що призводить до альвеолярного набряку та протеїнозу. Також розвивається інтерстиціальний набряк, можливий розвиток альвеолярних крововиливів та утворення гіалінових мембран. Альвеолярний набряк, своєю чергою, знижує газообмін, що зумовлює розвиток гіпоксемії. Ураження призводить до зниження регіонарної податливості (розтяжності) легень, яка більш виражена у нижніх відділах, ніж у верхівках. Надалі можливий розвиток легеневої гіпертензії.

Ефекторні клітини та запальний каскад, що розвивається при ГРДС, також пошкоджують інші органи та системи. Так, у пацієнтів можуть розвиватися пошкодження нирок, печінки, серцево-судинної системи, центральної нервової системи та системи кровотворення з розвитком поліорганної недостатності.

ГРДС: діагностика

Синдром характеризується розвитком задишки та гіпоксемії, вираженість яких прогресивно збільшується протягом 6–72 год (зрідка до тижня) після події, що їх спровокувала.

Збір анамнезу спрямований на виявлення основної причини, що викликала захворювання.

ГРДС: симптоми

• Наростаюча задишка, почастішання дихання, відчуття нестачі повітря.
• Відчуття стиснення, дискомфорту, біль у грудях.
• Акроціаноз та ціаноз.

У пацієнтів, які перенесли ГРДС, найчастіше відзначають задишку при навантаженні та зниження толерантності до фізичного навантаження.

При фізикальному обстеженні виявляють почастішання дихання, участь допоміжних дихальних м’язів в акті дихання, центральний або периферичний ціаноз внаслідок гіпоксемії, тахікардію та зміни психічного статусу.

Навіть при інгаляції 100% кисню у пацієнтів фіксують низьку сатурацію кисню в периферичній крові.

При аускультації грудної клітки зазвичай вислуховуються хрипи, особливо бібазилярні, але нерідко виявляють хрипи по всій грудній клітці. Перкуторно може визначатися притуплення легеневого звуку.

Діагностика ГРДС ґрунтується на наступних критеріях:

• гострий початок;
• двобічні інфільтрати у легенях некардіального походження, виявлені при рентгенографії грудної клітки або КТ;
• співвідношення PaO₂/FiO₂ <300 мм рт. ст.

Характеристика ГРДС за ступенем тяжкості представлена в таблиці.

Додаткові методи обстеження

• Ехокардіографія (ехоКГ). Оцінка функції лівого шлуночка має вирішальне значення для диференціації ГРДС від серцевої застійної недостатності або для розуміння внеску серцевої недостатності в стан пацієнта.
• Катетерний вимір тиску в легеневій артерії (перевага надається неінвазивним методам).
• Біоімпеданс грудної клітки.
• Аналіз контуру пульсу.
• Бронхоскопія.
• Лабораторні дослідження (для виявлення поліорганної недостатності), включаючи загальний аналіз крові, метаболічну панель, рівень магнію, іонізованого кальцію, калію, фосфору, лактату в плазмі крові, коагулограму, рівень тропоніну, серцевих ферментів та МВ-креатинкінази.

ГРДС: лікування

Основна стратегія лікування ГРДС — своєчасно розпочата й адекватно проведена респіраторна підтримка.

Мета респіраторної підтримки:

• забезпечення мінімально достатньої оксигенації;
• видалення вуглекислого газу;
• зменшення споживання кисню (важливо знизити роботу дихальних м’язів);
• запобігання подальшому пошкодженню легень, у тому числі апаратом штучної вентиляції легень (ШВЛ) (концепція «безпечної» ШВЛ): запобігання гіпероксії, волюмотравмі (вплив великих дихальних об’ємів), баротравмі (вплив високого тиску) і ателектатичному пошкодженню (спадіння альвеол на видиху).

Режим вентиляції легень впливає на їх відновлення. Є дані, що деякі стратегії вентиляції можуть збільшити вираженість альвеолярного пошкодження.

Для зменшення площі пошкодження легень рекомендується використовувати стратегію вентиляції, що їх захищає.

Одним із рекомендованих протоколів є протокол механічної вентиляції клінічної мережі NIH-NHLBI ARDS (ARDSnet).

Для покращення оксигенації було розроблено нові стратегії інвазивної вентиляції легень. До них належать вентиляція зі зниженням тиску в дихальних шляхах (APRV) та високочастотна коливальна вентиляція (застосовують у дітей). Ці методи вентиляції сприяють покращенню оксигенації.

Пацієнтам з легким ступенем ГРДС і в деяких випадках з помірно тяжкою формою ГРДС може бути показана неінвазивна вентиляція легень, наприклад CPAP (постійний позитивний тиск у дихальних шляхах) або BiPAP (дворівневий тиск у дихальних шляхах), пропорційна допоміжна вентиляція та назальна канюля з високою швидкістю потоку кисню.

Найчастіше показанням до інтубації трахеї та проведення ШВЛ при ГРДС та дихальній недостатності вважається зниження респіраторного індексу (PaO₂/FiO₂) <200. При PaO₂/FiO₂ >200 показання до ШВЛ визначаються в індивідуальному порядку. Так, при збереженні спонтанного дихання, свідомості, відсутності вираженої тахікардії (пульс <120 уд./хв), сатурації SpO₂ >90% на тлі кисневої підтримки (FiO₂ <0,6) показана неінвазивна вентиляція легень.

Лікування ГРДС включає також низку немедикаментозних заходів та застосування лікарських засобів.

Важливо діагностувати та усунути інші причини зниження розтяжності легень, включаючи пневмоторакс, гемоторакс, синдром грудного відділу та внутрішньочеревну гіпертензію.

Положення лежачи на животі сприяє підвищенню оксигенації у 50–70% випадків. Вважається, що положення лежачи на животі полегшує рекрутування залежних зон легень, підвищує екскурсію діафрагми та збільшує функціональну залишкову ємність. Щоб отримати позитивний ефект, пацієнт повинен перебувати у розслабленому стані у положенні на животі не менше 8 год на добу.

Рекомендується нутритивна підтримка за допомогою ентерального живлення. У деяких дослідженнях встановлено, що дієта з високим вмістом жирів і низьким — вуглеводів, що містить гамма-ліноленову та ейкозапентаєнову кислоти, покращує оксигенацію та сприяє зменшенню вираженості запалення. У той же час при неможливості ентерального харчування проводиться парентеральне.

Рекомендується профілактика тромбозу глибоких вен у пацієнтів у критичному стані. Профілактика стресових виразок показана при підвищеному ризику шлунково-кишкових кровотеч.

Глюкокортикоїди (преднізолон, метилпреднізолон, дексаметазон та ін.) показані при розвитку ГРДС внаслідок захворювань та процесів, при яких вони ефективні (наприклад гостра еозинофільна пневмонія), а також пацієнтам з COVID-19, рефрактерним сепсисом або позалікарняною пневмонією.

Глюкокортикостероїди також застосовують при ГРДС тяжкого та середнього ступеня, особливо на ранніх етапах лікування, і не показані при легкому перебігу та ГРДС, що персистує понад 14 днів.

За наявності показань застосовують вазопресори.

Проводиться профілактика розвитку пролежнів.

ГРДС: диференційна діагностика

• Загострення інтерстиціального захворювання легень.
• Гостра інтерстиціальна пневмонія.
• Застійна серцева недостатність, гостра серцева недостатність.
• Дифузний альвеолярний крововилив, ідіопатичний гемосидероз легень у стадії загострення.
• Гостре еозинофільне захворювання легень (легенева еозинофілія).
• Вірусна пневмонія.
• Бактеріальна пневмонія у стадії організації.
• Гострий силікоз (силікопротеїноз).
• Легеневий васкуліт.
• Лангергансаклітинний гістіоцитоз.
• Криптогенна пневмонія, що організується.
• Дисеміноване злоякісне новоутворення.

Ускладнення ГРДС

Ускладнення ГРДС можуть бути пов’язані як із самим синдромом, так і з методами його лікування, вони представлені такими подіями, як:

• баротравма;
• тривала ШВЛ (що потребує трахеостомії);
• постекстубаційний набряк гортані та підзв’язковий стеноз;
• внутрішньолікарняні інфекції;
• пневмонія;
• сепсис;
• інфекція сечових шляхів;
• тромбоз глибоких вен;
• антибіотикорезистентність;
• м’язова слабкість, атрофія м’язів;
• ниркова недостатність;
• посттравматичний стресовий розлад.