Етіологія та патогенез

Гіпопітуїтаризм — це стан, що характеризується зниженням або повним припиненням вироблення одного або декількох гормонів передньої частки гіпофіза. У випадках, коли відбувається втрата функції всього гіпофіза, цей стан називається пангіпопітуїтаризмом.

До основних факторів, що призводять до розвитку цього синдрому, належать:

1. Пухлинні процеси: пухлини можуть розвиватися безпосередньо в гіпофізі, наприклад аденоми або кісти, а також у гіпоталамусі та в зоні перехреста зорових нервів. Сюди ж належать краніофарингіоми, герміноми, менінгіоми та гліобластоми. Метастатичні ураження найчастіше поширюються від раку молочної залози.
2. Травми та ятрогенні пошкодження: пошкодження, отримані внаслідок черепно-мозкових травм або під час проведення хірургічних операцій та променевої терапії, що зачіпають гіпоталамус або гіпофіз.
3. Судинні порушення: вони можуть включати такі стани, як післяпологовий некроз гіпофіза (синдром Шихана), інсульт гіпофіза та аневризму внутрішньої сонної артерії.

Гіпопітуїтаризм може розвиватися не тільки через пухлини, травми та судинні порушення, але й під впливом низки інших факторів, таких як:

4. Запальні та інфільтративні процеси: захворювання, такі як саркоїдоз, туберкульоз, сифіліс, гістіоцитоз з клітин Лангерганса, а також гранулематозний васкуліт (наприклад хвороба Вегенера). Також до цієї категорії належать лімфоцитарний гіпофізит, що являє собою аутоімунний патологічний стан, а також енцефаліти і менінгіти, які можуть впливати на функцію гіпофіза.
5. Генетичні та конгенітальні аномалії: до них належать стани, такі як гіпоплазія або аплазія гіпофіза, коли гіпофіз розвивається недостатньо або не формується взагалі.
6. Ізольований дефіцит певних гормонів: порушення можуть стосуватися окремих гормонів, таких як гормон росту (соматотропний гормон — СТГ), гонадотропіни або навіть гіпогонадотропний гіпогонадизм, пов’язаний з дефіцитом гонадотропін-рилізинг-гормону (ГнРГ) та порушенням нюху. Дефіцити таких гормонів, як адренокортикотропний гормон (АКТГ), тиреотропний гормон (ТТГ) і пролактин, фіксуються набагато рідше.

Ці фактори підкреслюють різноманітність причин, які можуть призвести до порушень у функціонуванні гіпофіза, при кожному з яких потрібне ретельне обстеження та специфічний підхід до лікування.

Клінічна картина

Клінічна картина гормональної недостатності та її прояви можуть суттєво змінюватися залежно від низки ключових факторів. Важливими з них є вік, на якому відбувся розвиток гормонального дисбалансу, першопричина та тривалість захворювання, а також які саме гормони та залози внутрішньої секреції виявилися порушеними.

У разі геморагічного інсульту гіпофіза характер проявів може істотно відрізнятися залежно від масштабу крововиливу. Раптово розвиваються головний біль, відчуття нудоти, подальше блювання і порушення свідомості, що є прямим наслідком підвищення внутрішньочерепного тиску. Компресія зорового перехреста може призводити до порушень зору, а крововилив у кавернозний синус — до дисфункції окорухових м’язів. Серед інших симптомів — ознаки гострого гіпопітуїтаризму та серйозні неврологічні порушення, які можуть розвинутися при потраплянні крові в субарахноїдальний простір чи шлуночки головного мозку. Цікавим фактом є можливість самовилікування аденоми гіпофіза через її руйнування, що може зумовити регрес симптомів, пов’язаних із гормональною гіперактивністю.

Так, гормональна недостатність та її наслідки є складним набором клінічних проявів, що потребують ретельного аналізу та індивідуалізованого підходу до діагностики та лікування.

Гострий дефіцит АКТГ є серйозним і потенційно небезпечним для життя станом, що розвивається внаслідок пошкодження гіпофіза. Такі пошкодження можуть бути наслідком інсульту, черепно-мозкової травми або нейрохірургічного втручання, що призводить до розвитку адреналової кризи — екстремального стану, що потребує негайного медичного втручання.

З іншого боку, хронічний дефіцит АКТГ і, як наслідок, вторинний гіпокортицизм можуть розвиватися в повільному темпі. Цей стан часто виявляється в ситуаціях, коли в умовах стресу або під час інфекційних захворювань організм відчуває підвищену потребу в глюкокортикостероїдах, але не здатний задовольнити її через недостатню стимуляцію надниркових залоз АКТГ.

Посттравматичний гіпопітуїтаризм, що розвивається після травми голови, зазвичай поводиться поступово. Симптоми можуть виявлятися повністю ще до року після події. У близько 30% пацієнтів із черепно-мозковою травмою спостерігається також ушкодження супраоптичних ядер гіпоталамуса або задньої частки гіпофіза, що може призвести до розвитку нецукрового діабету через дефіцит вазопресину.

Ці відмінності у проявах та наслідках дефіциту АКТГ свідчать про важливість уважного спостереження та адаптованого підходу до лікування для кожного пацієнта, враховуючи їх унікальні обставини та стан здоров’я.

Діагностика

При діагностиці гіпопітуїтаризму важливо зосередити увагу на виявленні клінічних симптомів, що вказують на вторинну недостатність периферійних ендокринних залоз, таких як статеві залози, щитовидна залоза та надниркові залози, а також на ознаки недостатності гормону росту, особливо у пацієнтів у віці активного росту.

Одним із яскравих діагностичних ознак вторинної недостатності кори надниркових залоз є знижена пігментація шкіри, що знаходиться в контрасті з гіперпігментацією, яку фіксують при первинній недостатності надниркових залоз. Ця відмінність у пігментації шкіри може бути важливим діагностичним критерієм, що допомагає розрізняти первинні та вторинні форми ендокринної недостатності.

Отже, при діагностиці гіпопітуїтаризму потрібен комплексний підхід, зокрема аналіз симптоматики та специфічних ознак, пов’язаних із функціонуванням різних ендокринних залоз. Це дозволяє своєчасно виявити порушення та розпочати адекватне лікування, спрямоване на корекцію виявлених дефіцитів.

Допоміжні дослідження

Лабораторні дослідження

У процесі діагностики гіпопітуїтаризму лабораторні дослідження відіграють ключову роль, виявляючи як зниження функцій периферичних ендокринних залоз, так і зміни рівня гормонів, регульованих гіпофізом.

Ось основні напрямки таких досліджень

1. Оцінка рівня гормонів: спостерігається одночасне зниження гормонів, що виробляються периферичними ендокринними залозами (наприклад тироксину, кортизолу, статевих гормонів), та низький рівень відповідних тропних гормонів гіпофіза (ТТГ, АКТГ, фолікулостимулювального (ФСГ), лютеїнізувального гормонів (ЛГ), а також зниження рівнів IGF-1 та СТГ.
2. Тести на стимуляцію: проводяться спеціальні тести, створені задля оцінки здатності гіпофіза виділяти гормони у відповідь на стимуляцію. Застосовуються різні речовини, такі як інсулін, для активації вивільнення СТГ і АКТГ, кортикотропін-рилізинг-гормон (КРГ) для АКТГ, ГнРГ для гонадотропінів і тиреотропін-рилізинг-гормон (ТРГ) для ТТГ і пролактину. Пригнічена відповідь гіпофіза на ці стимули вказує на наявність дефіциту тропних гормонів.
3. Аналіз електролітного балансу: у випадках вторинного гіпокортицизму типові електролітні порушення, такі як гіпонатріємія, гіперкаліємія та гіповолемія, зазвичай відсутні. Це відрізняє його від первинного гіпокортицизму, де такі порушення є, оскільки секреція мінералокортикостероїдів, регульована ренін-ангіотензиновою системою, залишається незмінною і не залежить від рівня АКТГ.

Так, комплексне лабораторне обстеження дозволяє не тільки виявити наявність гіпопітуїтаризму, але й оцінити його тяжкість, а також відрізнити від інших форм ендокринних порушень.

Крім лабораторних тестів, для діагностики гіпопітуїтаризму використовують й інструментальні методи дослідження, які відіграють не менш важливу роль у виявленні причин та наслідків цього стану.

1. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) зони турецького сідла: цей метод є стандартним у діагностиці гіпопітуїтаризму. МРТ дозволяє з високою точністю візуалізувати структури головного мозку, зокрема гіпофіз та його ділянки, що його оточують. За його допомогою можна виявити пухлини, кісти, сліди крововиливу або інші аномалії, які можуть бути причиною порушення функції гіпофіза. Дослідження проводиться в кожному разі підозри на гіпопітуїтаризм для визначення його етіології.
2. Обстеження полів зору: цей метод застосовується за наявності підозр на захворювання, що зачіпають ділянку перехреста зорових нервів, що може статися за наявності пухлин гіпофіза або навкологіпофізарної ділянки. Патологія в цьому відділі може призвести до стискання зорових нервів і, як наслідок, до змін у полі зору. Дослідження полів зору дозволяє оцінити ступінь впливу на зорові шляхи та допомагає в плануванні подальшого лікування.

Використання цих методів у поєднанні з лабораторними аналізами забезпечує комплексне розуміння стану пацієнта, дозволяючи не тільки точно діагностувати гіпопітуїтаризм, а й виявити його причини, що є ключем до ефективної терапії.

Діагностичні критерії

Зниження секреції гормонів гіпофіза спричиняє ланцюг клінічних симптомів та змін, характерних для функціонування периферичних ендокринних залоз. Ключові аспекти стосуються:

• ТТГ та гонадотропінів: порушення секреції цих гормонів проявляється як симптоми гіпотиреозу та гіпогонадизму відповідно. Клінічна картина охоплює симптоми, пов’язані зі зниженням функції щитовидної та статевих залоз, при цьому не спостерігається компенсаторного збільшення рівня тропних гормонів гіпофіза, що є ключовою діагностичною ознакою.
• АКТГ: початкова концентрація АКТГ може бути як знижена, так і в межах норми. Однак здатність до секреції АКТГ в умовах стресу вважається недостатньою, якщо після стимуляції кортиколіберином (КРГ) рівень кортизолу в плазмі крові не досягає рівня 497 нмоль/л (18 мкг/дл). Цей тест на стимуляцію АКТГ є важливим діагностичним інструментом, що дозволяє оцінити реактивність надниркових залоз та функціональний стан осі гіпоталамус — гіпофіз — надниркові залози.

Так, до діагностики станів, пов’язаних зі зниженням секреції гормонів гіпофіза, належать не тільки моніторинг клінічних проявів гіпотиреозу і гіпогонадизму, але і проведення специфічних лабораторних тестів. Ці дослідження допомагають визначити наявність та ступінь ендокринних порушень, забезпечуючи основу для подальшого призначення адекватної терапії.

При діагностиці вторинного гіпокортицизму та недостатності гормону СТГ застосовуються специфічні лабораторні та функціональні тести. Вони допомагають визначити порушення в системі гіпоталамус — гіпофіз — периферичні ендокринні залози.

Для вторинного гіпокортицизму

• Скринінгове дослідження полягає у вимірі рівня кортизолу в плазмі крові вранці (о 8:00–9:00). Результати тесту інтерпретуються так:
  • рівень <83 нмоль/л (3 мкг/дл) свідчить про наявність гіпокортицизму;
  • рівень >414 нмоль/л (15 мкг/дл) практично виключає гіпокортицизм;
  • результати в діапазоні 83–414 нмоль/л (3–15 мкг/дл) — потрібне проведення додаткового тесту з КРГ для уточнення діагнозу.

Для недостатності гормону СТГ

• Недостатність СТГ у дорослих діагностують на основі тестів зі стимуляцією, якщо рівень СТГ не досягає 3–5 мкг/л після проби з інсуліном (при гіпоглікемії) або соматоліберином (СРГ), залежно від методу визначення. Це важливо, оскільки СТГ виділяється переважно під час сну і може бути не виявлений у звичайних умовах.

Диференційна діагностика

Необхідно провести диференціацію з первинним гіпокортицизмом, гіпотиреозом та гіпогонадизмом, виходячи із наявних симптомів. Важливим критерієм вторинної недостатності є знижена концентрація тропних гормонів гіпофіза.

Ці підходи до діагностики дозволяють не тільки точно визначити наявність вторинного гіпокортицизму та недостатності СТГ, але й відрізняти ці стани від інших видів ендокринних порушень, забезпечуючи цільове та ефективне лікування.

Лікування

Замісна терапія при дефіциті гормонів, викликаному вторинною (гіпофізарною) або третинною (гіпоталамічною) недостатністю, передбачає заповнення рівнів гормонів за допомогою їх штучних аналогів. Цей підхід до лікування спрямований на зменшення вираженості симптомів та нормалізацію функцій організму, втрачених через нестачу гормонів.

1. Лікування вторинного гіпокортицизму:

• • застосовують гідрокортизон, який є штучним аналогом кортизолу, що природно виробляється наднирниками. Доза гідрокортизону підбирається індивідуально для кожного пацієнта, щоб відтворити фізіологічні рівні кортизолу та уникнути як недостатності, так і надмірної кількості.

2. Лікування вторинного гіпотиреозу:

• • призначається L-тироксин, синтетичний аналог тироксину щитовидної залози. Важливо спочатку скоригувати недостатність кори надниркових залоз перед корекцією гіпотиреозу, щоб уникнути розвитку можливих ускладнень. Доза L-тироксину поступово підвищується з урахуванням клінічної картини та рівня вільного тироксину, а не ТТГ, що «відбиває» прямий вплив на периферичні тканини.

Ці принципи замісної терапії забезпечують відновлення нормального балансу гормонів в організмі та покращення якості життя пацієнтів з гіпопітуїтаризмом. Важливим є ретельне спостереження та регулярна корекція доз відповідно до динаміки стану пацієнта та результатів лабораторних досліджень.

Замісна терапія при вторинному гіпогонадизмі та недостатності гормону росту передбачає точну індивідуалізацію доз відповідно до потреб пацієнта, результатів лабораторних аналізів та клінічних проявів патології.

Вторинний гіпогонадизм

1. У чоловіків: доза тестостерону підбирається індивідуально, виходячи з його рівня в плазмі крові до кінця інтервалу між ін’єкціями та клінічною картиною. Застосовують препарати тестостерону пролонгованої дії, такі як тестостерон енантат (100 мг щотижня або 200 мг кожні 2 тиж, в/м) або тестостерон ундеканоат (1000 мг кожні 10–14 тиж, в/м глибоко і повільно). Також можна застосовувати препарати короткої дії, наприклад, гелі для зовнішнього застосування (50 мг щодня) або таблетовані форми.
2. У жінок: замісна терапія зазвичай включає почергове застосування естрогенів і гестагенів до віку 50 років, імітуючи природний менструальний цикл.

Недостатність гормону росту

• У дітей із діагностованим гіпофізарним нанізмом застосовується рекомбінантний людський гормон СТГ, що дозволяє компенсувати його недостатність та стимулювати зростання.
• У дорослих із соматотропною недостатністю гіпофіза замісне лікування гормоном росту також може бути призначене у випадках, коли це показано для покращення стану здоров’я, якості життя та зниження асоційованих ризиків.

Вибір методу та дози замісної терапії повинні здійснюватися під суворим наглядом лікаря-ендокринолога з регулярним моніторингом рівнів гормонів та корекцією терапії на основі клінічної відповіді та побічних ефектів.

Етіотропне лікування

Лікування пухлин гіпофіза залежить від типу пухлини та її характеристик. При виборі методу терапії враховуються як розмір та тип пухлини, так і її вплив на навколишні тканини та загальний стан пацієнта. Розглянемо основні методи етіотропного лікування:

1. Хірургічне лікування: є методом вибору для більшості аденом гіпофіза, за винятком пролактином, а також для інших новоутворень у зоні турецького сідла, таких як пухлини кишені Ратке. Хірургічне втручання дозволяє безпосередньо усунути пухлину, знизити тиск на навколишні структури та зменшити вираженість симптомів.
2. Фармакологічне лікування: застосування допамінергічних препаратів, таких як каберголін або бромокриптин, є ефективним під час терапії пролактином, оскільки вони знижують рівень пролактину та зменшують розмір пухлини. Аналоги соматостатину застосовують для стабілізації або зменшення пухлин, які продукують СТГ або ТТГ, часто як підготовку до хірургічного лікування.
3. Променева терапія: необхідна для лікування герміном і може бути розглянута для неоперабельних пухлин або в разі розвитку рецидивів після хірургічного втручання. Сучасні технології променевої терапії, такі як стереотоксична радіохірургія, дозволяють точно спрямовувати випромінювання на пухлину, мінімізуючи вплив на здорові тканини та знижуючи ризик ускладнень.
4. Хіміотерапія: проводять за наявності метастазів у гіпофіз або як додаткову (ад’ювантну) терапію для лікування хіміочутливих пухлин центральної нервової системи. Хіміотерапія може бути ефективною у зниженні розміру пухлини або контролі її зростання.

Ці підходи до лікування пухлин гіпофіза дозволяють індивідуалізувати терапію, орієнтуючись на специфіку пухлини та потреби пацієнта, що сприяє підвищенню ефективності цього лікування та покращенню прогнозу.

Лікування геморагічного інсульту гіпофіза

Геморагічний інсульт гіпофіза — серйозний і терміновий медичний стан, що потребує негайного втручання, оскільки може призводити до раптової гормональної недостатності та неврологічних порушень.

1. Застосування глюкокортикостероїдів:

• • на ранньому етапі лікування інсульту гіпофіза рекомендується введення гідрокортизону сукцинату в дозі 100 мг 4 р/добу в/в. Це зумовлено потенційним дефіцитом АКТГ та важливістю протинабрякової дії глюкокортикостероїдів.
  • В якості альтернативи можна застосовувати дексаметазон, близько 4 мг 2 р/добу, який також чинить сильну протизапальну та протинабрякову дію, але має слабшу мінералокортикоїдну дію порівняно з гідрокортизоном.

2. Нейрохірургічне лікування:

• • рішення про потребу в нейрохірургічному втручанні слід ухвалювати протягом 1-го тиж після розвитку геморагічного інсульту. Це особливо актуально, якщо неврологічні порушення не покращуються, незважаючи на адекватну гормональну підтримку. Нейрохірургія може бути спрямована на усунення джерела кровотечі та декомпресію структур головного мозку для запобігання подальшим збиткам.

Тактика лікування геморагічного інсульту гіпофіза повинна включати комплексний підхід, у якому поєднується підтримання гормонального балансу та активна нейрохірургічна або консервативна терапія залежно від тяжкості стану та динаміки клінічних симптомів. Обов’язковим є ретельний моніторинг та регулярне оновлення плану лікування на основі відповіді пацієнта на терапію.

Прогноз

Прогноз для пацієнтів з гіпопітуїтаризмом значно покращується при адекватній замісній терапії, що дозволяє підтримувати функції життєво важливих ендокринних систем та забезпечує задовільну якість життя. Однак, незважаючи на доступність та ефективність сучасних методів лікування, загальна летальність серед таких пацієнтів, як і раніше, залишається вищою, ніж у загальній популяції. Це пов’язано з тим, що гіпопітуїтаризм може бути викликаний низкою серйозних захворювань, які впливають на загальний стан здоров’я.

Зокрема, якщо гіпопітуїтаризм є наслідком злоякісних пухлин центральної нервової системи (ЦНС), прогноз стає менш сприятливим. У таких випадках результат захворювання залежить від типу пухлини, стадії, на якій розпочалося лікування, та від загального стану пацієнта. Злоякісні пухлини, як правило, характеризуються більш агресивним перебігом та складнощами в терапії, що може погіршити прогноз.

Отже, важливо не лише своєчасно розпочати та оптимізувати замісну терапію, а й регулярно проводити обстеження для моніторингу основної патології, що спричинила гіпопітуїтаризм. Також дуже важливо адаптувати план лікування до змін у стані здоров’я пацієнта для мінімізації ризиків та покращення наслідків захворювання.