Фокальна шкірна (дермальна) гіпоплазія

Содержание

Фокальна шкірна (дермальна) гіпоплазія (синдром Горліна — Гольца) — це аутосомно-домінантний синдром спадкового раку. Він характеризується численними базальноклітинними карциномами (БКК), а також скелетними, офтальмологічними та неврологічними аномаліями. Численні новоутворення діагностують, починаючи з дитячого віку.

Поширеність синдрому Горліна — Гольца оцінюється 1:40 000–60 000 осіб. Захворювання уражує чоловіків та жінок приблизно у рівній кількості (1:1,3). Хоча хвороба уражує всі раси, лише у 5% осіб негроїдної та монголоїдної рас діагностується синдром Горліна — Гольца (Spiker A.M. et al., 2023).

Причини фокальної шкірної гіпоплазії

Синдром Горліна — Гольца викликаний мутаціями в гені patched (PTCH), який кодує трансмембранний рецептор, що розпізнає сигнальні білки sonic hedgehog protein (SHH). Діагностується майже повна пенетрантність зі змінною вираженістю. Мутації de novo становлять близько 20–30% випадків фокальної шкірної гіпоплазії.

Симптоми фокальної шкірної гіпоплазії

У пацієнтів із синдромом Горліна — Гольца БКК можуть розвинутися вже в дитинстві, однак середній вік розвитку БКК — 20 років. БКК найчастіше діагностують на ділянках, схильних до впливу сонячних променів. Множинні БКК є відмінною особливістю синдрому Горліна — Гольца, і БКК можуть проявлятися у вигляді класичних напівпрозорих папул з телеангіектазією або можуть нагадувати акрохордони (шкірні мітки). У 75–90% усіх пацієнтів діагностуються поверхневі ямки на долонях і підошвах — вони являють собою доброякісні папули від червоного до темно-коричневого або чорного кольору, які розвиваються до 10 років у 30–65% усіх хворих і відмічаються у більш ніж 85% усіх осіб віком старше 20 років (Al-Jarboua M.N. et al., 2019).

У близько 50% усіх випадків патології діагностують епідермальні кісти та міліуми (маленькі підшкірні вузлики білого (рідше жовтого) кольору з чіткими межами та опуклою структурою).

Початковими ознаками прояву фокальної шкірної гіпоплазії можуть бути біль, набряк щелепи, діагностика кіст щелепи (одонтогенні кератоцисти). Одонтогенні кератоцисти є кістами щелепи з характерною рентгенологічною картиною, які часто рецидивують і уражують 85–90% усіх пацієнтів, що виявляються вже у дітей віком 10 років (Pol C.A. et al., 2013).

Другим за поширеністю злоякісним новоутворенням при синдромі Горліна — Гольца є медулобластома — з частотою близько 5% і утворюється в середньому у дітей віком 2 років. У хворих можуть діагностувати судоми, розумову відсталість та інші неврологічні порушення. Вираженість кальцифікації серпа головного мозку, що виявляється на рентгенограмах, збільшується з віком та уражує 65% усіх пацієнтів у США, але рідко проявляється клінічно.

При фокальній шкірній гіпоплазії поширені скелетно-м’язові аномалії, які діагностують у 60–75% хворих і часто вони є вродженими.

Деякі потенційні скелетно-м’язові аномалії:

• роздвоєні або розсунуті ребра (діагностуються у 35% усіх пацієнтів);
• кіфосколіоз (у 10–40% осіб);
• виступи в лобовій частині;
• розщеплення верхньої губи та піднебіння (у 5% хворих);
• зрощення хребців;
• лійкоподібна грудна клітка;
• синдактилія та гіпоплазія великих пальців (Wong A. et al., 2024).

У 26% усіх пацієнтів з фокальною шкірною гіпоплазією можуть розвинутися офтальмологічні порушення:

• періокулярні БКК (мають високу частоту рецидивів і можуть порушувати архітектуру повік);
• гіпертелоризм (діагностується у 70% усіх хворих, є збільшенням відстані між медіальними кутами очей, що виникає в результаті збільшення клиноподібної кістки, що призводить до аномальної міжзіничної відстані);
• вади поля зору або зниження гостроти зору внаслідок двосторонньої мієлінізації нервових волокон сітківки;
• вроджена сліпота;
• ретинобластома (найпоширеніша злоякісна внутрішньоочна пухлина у дітей, що часто діагностується у віці 1–3 років) (Şereflican B. et al., 2017);
• вроджена катаракта (іноді пов’язана з дисгенезією переднього сегмента, уражує 3–8% усіх пацієнтів);
• косоокість (виявляють у 10–20% усіх хворих, більш поширені езотропія та езофорія);
• колобоми сітківки або колобоми райдужної, судинної оболонок та зорового нерва;
• кісти повік (у 5–10% усіх пацієнтів);
• мікрофтальмія (у 1–2% усіх хворих);
• міліум (може розвиватися під очима та на обличчі у 30% усіх пацієнтів);
• аномалії сітківки (зокрема відшарування сітківки, її розрив, ретиношизис, епіретинальна мембрана, макулярний отвір та комбінована гамартома сітківки та пігментного епітелію сітківки;
• рідкісні прояви з боку очей: ністагм, уроджена глаукома, вади просвітлення райдужної оболонки та субкон’юнктивальні епідермоїдні кісти (Wong A. et al., 2024).

Також важливо, що під час загальної анестезії у пацієнтів з фокальною гіпоплазією може розвинутися глибока брадикардія, пов’язана з фібромою серця.

Діагностика фокальної шкірної гіпоплазії

Для діагностики патології потрібна наявність 2 великих або 1 великого та 2 малих клінічних критеріїв.

Основні критерії включають множинні (>2) БКК або 1 БКК у осіб віком до 20 років, одонтогенні кератоцисти щелепи, підтверджені гістологічно, долонні або підошовні виразки, біламелярну кальцифікацію серпа головного мозку, роздвоєні / зрослі / розвернуті ребра.

До малих критеріїв належать медулобластома, збільшення окружності голови, вроджені вади розвитку (випуклість чола, грубе обличчя, розщеплення верхньої губи / піднебіння, помірна або тяжка форма гіпертелоризму), інші аномалії скелета (деформація Шпренгеля, виражені деформація грудної клітки, синдактилія пальців, рентгенологічні аномалії (перемички турецького сідла, напівхребців, зрощення або подовження тіл хребців, моделювання вад кистей та стоп або полум’яподібні просвіти кистей та стоп), фіброми яєчників та серця (Shetty S. et al., 2023).

У таких ситуаціях рекомендовано генетичне тестування на PTCH1:

• підтвердження діагнозу у осіб, які не мають достатніх клінічних діагностичних критеріїв;
• прогностичне тестування для пацієнтів із групи ризику з хворим членом сім’ї, але що не відповідає клінічним критеріям;
• пренатальне тестування, якщо є відома сімейна мутація.

Для діагностики та терапії БКК необхідне ретельне спостереження у дерматолога. Діти мають проходити щорічний огляд шкіри у дерматолога до першої діагностованої БКК, а потім проходити скринінг не рідше ніж 1 р/6 міс. Дорослим слід проводити повну перевірку шкіри не рідше 1 р/4 міс.

Враховуючи ризик розвитку медулобластоми у дітей, рекомендовано проводити магнітно-резонансну томографію (МРТ) головного мозку (повторювати щорічно до 8-річного віку, потім припинити).

Крім того, при фокальній шкірній гіпоплазії рекомендовано проводити:

• рентгенограми щелепи щорічно до появи першої кісти щелепи, потім кожні 6 міс, поки кісти щелепи не зникнуть протягом 2 років або пацієнту не виповниться 21 рік;
• рентгенографію хребта у дітей віком 1 року та повторювати за наявності симптомів або відповідно до протоколу сколіозу кожні 6 міс, якщо діагностовано відхилення від норми;
• ультразвукове дослідження (УЗД) серця (ехокардіографію) рекомендовано проводити у дітей для виявлення фібром серця;
• дівчатам рекомендовано УЗД органів малого тазу в період менархе або у віці 18 років для виявлення фіброми яєчників;
• важливий щорічний скринінг мовлення, гостроти зору та слуху поряд зі звичайним скринінгом розвитку у дітей.

Пацієнти із синдромом Горліна — Гольца, не діагностованим у дитинстві, мають пройти базове МРТ головного мозку, генетичну консультацію та, можливо, психологічну оцінку, якщо це необхідно. Рентгенограму щелепи слід повторювати за необхідності для виявлення симптомів, а пацієнтам з медулобластомою в анамнезі слід проводити щорічне неврологічне обстеження. Вагітні пацієнтки повинні пройти медичне обстеження плода з огляду на ризик розвитку гідроцефалії, мікроцефалії та фібром серця.

Лікування фокальної шкірної гіпоплазії

Для терапії пацієнтів із синдромом Горліна — Гольца потрібний мультидисциплінарний підхід.

Лікування БКК при цьому синдромі є складним завданням з огляду на кількість новоутворень. Ефективними є такі методи терапії: електродесикація та вишкрібання, кріохірургія, хірургічне висічення, мікрографічна хірургія за Моосом або поєднано з лікуванням CO₂-лазером.

Варіанти місцевої терапії охоплюють призначення 5% 5-флуороурацилу, 5% іміхімода або фотодинамічне лікування.

Поверхневі БКК без ураження волосяних фолікулів лікують завдяки місцевому застосуванню третиноїну та 5-флуороурацилу, що наноситься на уражені ділянки 2 р/добу. Також запропоновано застосування аналогів вітаміну А (ізотретиноїну).

Прогноз фокальної шкірної гіпоплазії

Очікувана тривалість життя при синдромі Горліна — Гольца істотно не змінюється. Потрібне регулярне обстеження пацієнта з фокальною шкірною гіпоплазією у фахівців (дерматолога, невролога та одонтолога). Хворим рекомендується уникати надмірного перебування на сонці, а також будь-яких форм радіації (рентгенівського, комп’ютерного томографа та променевої терапії), враховуючи властиву їм схильність до розвитку злоякісних новоутворень (Wong A. et al., 2024).