Дакріостеноз

Содержание

Дакріостеноз: визначення

Дакріостеноз — це вроджене або набуте захворювання, що розвивається внаслідок непрохідності носослізного каналу та спричиняє надмірне сльозовиділення (епіфору).

Дакріостеноз: етіологія та патофізіологія

Етіологія дакріостенозу є багатофакторною та може включати як спадкові, так і набуті першопричини.

Вроджений дакріостеноз. Першопричинами вродженого дакріостенозу є різні анатомічні аномалії розвитку носослізного каналу. Попри те що випадки вродженого дакріостенозу діагностують спорадично, встановлено, що генетичні чинники впливають на його розвиток. Окрім цього, недоношеність та вживання наркотичних засобів вагітною також можуть підвищувати ризик розвитку вродженого дакріостенозу у дитини.

Носослізний апарат дитини формується між 3-м та 5-м тиж ембріонального розвитку. Каналізація носослізного каналу починається на 3-му міс вагітності, а його повна каналізація відбувається до 8-го міс вагітності.

Порушення прохідності носослізного каналу розвивається внаслідок збереження ембріональної мембрани (клапана Хаснера) або аномалій розвитку кісток, що є причиною таких симптомів, як надмірне сльозовиділення, слизоподібні виділення, наявність продуктів розпаду клітин на повіках.

Найчастішою фізичною причиною розвитку вродженого дакріостенозу є обструкція дистального відділу носослізного каналу біля клапана Хаснера, де носослізний канал входить у порожнину носа.

Рідше обструкція носослізного каналу може розвиватися ближче до слізного мішка, біля клапана Розенмюллера, що часто призводить до появи водянистих виділень.

Набутий дакріостеноз. Етіологія набутого дакріостенозу є багатофакторною та частково вивченою. Незважаючи на те що більшість випадків набутого дакріостенозу класифікують як ідіопатичні, деякими можливими першопричинами його розвитку є травми, новоутворення, різноманітні системні захворювання, хіміє- та променева терапія.

Первинний набутий дакріостеноз належить до порушень сльозовивідних шляхів. Факторами його розвитку є запалення, фіброз, набряк слизової оболонки, обструкція судин, застійні явища, інфекції або травми сльозовивідних шляхів. Зазначені чинники можуть спричиняти часткову або повну обструкцію носослізного каналу в осіб зрілого та похилого віку.

Основною причиною первинного набутого дакріостенозу є анатомічне звуження кісткового слізного каналу, що розвивається з віком. Зокрема, у жінок діаметр носослізних каналів менший, ніж у чоловіків. Окрім цього, носослізні канали з часом звужуються ще більше. Зазначені звуження носослізних каналів узгоджуються з остеопоротичними змінами в організмі жінки. Пов’язані з менструацією гормональні зміни спричиняють загальну деепітелізацію слізного мішка та носослізного каналу, що призводить до обструкції, спричиненої епітелієм, який відшарувався. Зазначені анатомічні зміни, які пов’язані з коливаннями рівня гормонів, а також остеопоротичні зміни можуть пояснити вищу частоту розвитку первинного набутого дакріостенозу у жінок віком старше 40 років, ніж у чоловіків.

Хронічне запалення може призвести до змін у кровоносних судинах судинного сплетення, яке оточує слізний мішок, та фіброзу волокон сполучної тканини, що знаходяться біля слізного мішка та носослізного каналу.

Розвиток набряку слизової оболонки, ремоделювання спіралеподібного розташування волокон сполучної тканини, порушення роботи судинного сплетення з наявністю реактивної гіперемії, а також тимчасова оклюзія носослізного каналу та припинення відтоку слізної рідини — все це може бути результатом висхідного або низхідного запалення із порожнини носа, фронтальних анатомічних структур, таких як решітчасті пазухи або очі.

Розвиток вторинного набутого дакріостенозу може бути зумовленим різними чинниками, такими як інфекція, запалення, новоутворення, травми та механічні порушення.

Інфекція. Дакріоцистит є найпоширенішою інфекційною причиною вторинного набутого дакріостенозу. Основними мікроорганізмами, які зумовлюють розвиток вторинного набутого дакріостенозу, є стафілококи, стрептококи та актиноміцети.

Низхідна інфекція із кон’юнктиви ока також є додатковою можливою причиною розвитку вторинного набутого дакріостенозу.

Дакріоцистит, хронічний кон’юнктивіт та блефарит можуть бути спричинені бактеріальною, грибковою або вірусною мікрофлорою. Бактерії зазвичай наявні в кон’юнктиві та слизовій оболонці порожнини носа. У разі наявності застою слізної рідини є ризик розвитку дакріоциститу. Епізоди рецидивів дакріоциститу можуть спричиняти зміни структурних епітеліальних та субепітеліальних клітин. Зокрема, втрата типових келихоподібних та епітеліальних клітин має ключове значення в механізмі відтоку сльози.

Запалення. Причинами запалення, яке зумовлює розвиток вторинного набутого дакріостенозу, є гранулематоз із поліангіїтом, саркоїдоз, рубцювальний пемфігоїд, синусовий гістіоцитоз, хвороба Кавасакі, склеродермія, а також застосування протиглаукомних очних крапель, променева терапія, системна хімієтерапія, трансплантація кісткового мозку, застосування радіоактивного ізотопу йод–131 при раку щитоподібної залози, застосування доцетакселу при метастатичному раку молочної залози або недрібноклітинному раку легень.

Хронічне запалення може стати причиною фіброзу волокон сполучної тканини в слізному мішку та ділянці носослізного каналу, що призводить до втрати судин судинного сплетення і порушення відтоку слізної рідини.

Персистуюче запалення, що пов’язане з блефаритом, призводить до кератинізації навколо стінок слізних точок, розростання епітелію кон’юнктиви та формування запальних мембран, що у кінцевому результаті призводить до обструкції носослізного каналу. Ці стани можуть підвищити ймовірність розвитку стенозу слізної точки. Синдром «сухого ока», наявність якого у пацієнта може бути пов’язана з персистувальним блефаритом, може спричиняти розвиток стенозу слізних точок.

Новоутворення. Новоутвореннями, які є першопричиною розвитку вторинного набутого дакріостенозу, можуть бути як первинні, так і вторинні пухлини, включно з віддаленими метастазами.

Травми. Травматичними причинами вторинного набутого дакріостенозу є переломи назо-етмоїдо-орбітального комплексу, тупа травма обличчя, яка була отримана хворим у дорожньо-транспортній пригоді, несвоєчасне лікування переломів кісток лицьового черепа, рубцювання після зондування слізної залози, ускладнення після проведення оперативного втручання — декомпресії орбіти, а також після проведення оперативних втручань на біляносових пазухах та порожнині носа.

Механічні порушення. Непрохідність носослізного каналу може бути зумовлена локалізованими в слизовій оболонці сторонніми тілами, такими як дакріоліти або риноліти, сторонніми тілами в порожнині носа або мукоцеле. Формування дакріолітів є можливим при інфекціях, які спричинені актиноміцетами або кандидами, а також у разі тривалого застосування різних топічних лікарських засобів (Pezzoli M. et al., 2024).

Дакріостеноз: клінічна картина

Епіфора, або надмірне сльозовиділення, є основним симптомом, що виникає через неможливість відведення слізної рідини, яка є спричиненою обструкцією сльозовивідних шляхів, а також її накопичення на поверхні ока. Епіфора може стати причиною розвитку неприємного косметичного дефекту, а також постійного подразнення сльозовою рідиною шкіри періорбітальної ділянки.

Рецидивні інфекційні ураження очей. Застій слізної рідини у слізному мішку та обструкція носослізних каналів можуть спричиняти розмноження мікроорганізмів, унаслідок чого розвиваються хронічні інфекційні ураження сльозовивідних шляхів та повік, такі як дакріоцистит та блефарит, які можуть проявлятися больовими відчуттями в очах, еритемою та локальним набряком.

Подразнення очей і відчуття стороннього тіла. Накопичення слізної рідини, що не витекла, може стати причиною розвитку неприємних відчуттів: печіння, свербежу, відчуття дискомфорту та наявності стороннього тіла в оці, які можуть негативно вплинути на якість життя пацієнта.

Нечіткість та зниження гостроти зору. У занедбаних або хронічних випадках дакріостеноз може стати причиною розвитку кератиту з подальшим зниженням гостроти та нечіткістю зору.

Гнійні виділення. Наявність слизово-гнійних або гнійних виділень у внутрішньому куті ока є поширеною клінічною ознакою, особливо за наявності у пацієнта гострого дакріоциститу. Гнійні виділення є показником наявності супутньої інфекції.

Дакріорея, що являє собою постійний потік сліз із заблокованого носослізного каналу, може бути ранньою ознакою дакріостенозу та зазвичай передує розвитку інших симптомів.

Закладеність носа. У деяких випадках дакріостеноз може супроводжуватися закладеністю носа або ринореєю через анатомічний взаємозв’язок сльозовивідних шляхів та носових ходів (Guerrer J.M. et al., 2023).

Дакріостеноз: діагностика

Тест на зникнення флуоресцеїнового барвника (fluorescein dye disappearance test — FDDT). Під час проведення тесту лікар закапує місцевий анестетик та флуоресцеїновий барвник у кожне око хворого та витирає залишки слізної рідини. Для отримання точних результатів пацієнту не слід терти очі, а сльози на щоках мають залишатися недоторканими.

Лікар через 5 хв повторно оглядає хворого. Передбачається, що флуоресцеїновий барвник має потрапити до порожнини носа протягом цього періоду часу в разі відсутності обструкції сльозовивідних шляхів.

Якщо наявна обструкція, то значна кількість барвника залишається або витікає через нижню повіку та стікає по щоці.

Дакріоцистографія. Під час проведення цього діагностичного дослідження вводять рентгеноконтрастну речовину в сльозовивідні шляхи, що дає змогу за допомогою звичайної рентгенографії візуалізувати місце обструкції та допомагає лікарю під час складання плану проведення оперативного втручання. Окрім цього, магнітно-резонансна дакріоцистографія дозволяє отримати максимально точну інформацію щодо анатомічної будови ураженої ділянки.

Дакріосцинтиграфія. Цей метод інструментальної діагностики є менш інвазивним та більш чутливим, ніж дакріоцистографія. Дакріосцинтиграфія також є більш чутливим методом для діагностики неповної обструкції верхніх відділів сльозовивідних шляхів.

Методи діагностичної візуалізації, такі як комп’ютерна (КТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ), високочастотне ультразвукове дослідження та оптична когерентна томографія, є цінними неінвазивними методами для оцінювання структур слізного апарату ока.

КТ є цінним діагностичним методом для виключення новоутворень сльозовивідних шляхів, патологічних змін з боку носа або біляносових пазух.

Окрім цього, КТ допомагає оцінити викривлення перегородки носа, гіпертрофію носових раковин, наявність або відсутність синуситу або бульозної деформації носової раковини, які можуть збільшувати вираженість симптомів стенозу сльозовивідних шляхів, а також допомогти лікарю з визначенням тактики проведення оперативного втручання.

У разі підозри щодо наявності новоутворення слізного апарату ока або біляносових пазух носа МРТ із введенням гадолінію вважається більш інформативним методом, ніж КТ.

Високочастотне ультразвукове дослідження частіше використовують для діагностики дакріостенозу у дітей.

Іригація носослізного каналу. Під час іригації носослізного каналу лікар вводить канюлю в слізні точки та слізні канальці, проводячи промивання фізіологічним розчином. Діагностичним підтвердженням дакріостенозу або загальної обструкції слізних канальців є повний рефлюкс фізіологічного розчину з протилежної слізної точки того ж самого ока (Pezzoli M. et al., 2024).

Дакріостеноз: лікування

Методи хірургічного лікування дакріостенозу. Дакріоцисториностомія вважається золотим стандартом хірургічного лікування дакріостенозу. Вона полягає у створенні нового носослізного каналу шляхом з’єднання слізного мішка безпосередньо з порожниною носа через отвір у слізній кістці.

Ендоскопічна дакріопластика. При цьому мінімально інвазивному методі хірургічного лікування дакріостенозу для проведення дакріоцисториностомії використовують ендоскопічне обладнання, що знижує потребу в хірургічному розрізі шкірних покривів та тканин, що знаходяться нижче, а також зменшує тривалість періоду післяопераційного відновлення.

Інтраназальна балонна дилатація. Деяким хворим із дакріостенозом рекомендується проведення інтраназальної балонної дилатації закупореного носослізного каналу за допомогою спеціального балона, який роздувають вссередині звуженої ділянки.

Терапевтична дакріоскопія. Дакріоскопія дає змогу візуалізувати місце обструкції носослізного каналу та видалити сторонні тіла або камені, які спричиняють його обструкцію (Guerrero J.M. et al., 2023).

Дакріостеноз: прогноз

У дітей часто відмічається спонтанне розрішення дакріостенозу, яке відбувається у ≈90% усіх пацієнтів до 6–12 міс життя. Спонтанне розрішення дакріостенозу в дітей є малоймовірним, якщо обструкція зберігається протягом більше ніж 12 міс.

У дорослих із набутим дакріостенозом його спонтанне розрішення відмічається у рідкісних випадках. Прогноз результату дакріостенозу залежить від методу обраного хірургічного лікування та наявності / відсутності супутніх захворювань.