Варикозное расширение вен вульвы

Содержание

Введение

Варикозное расширение вен вульвы (ВРВВ) возникает в результате венозной обструкции, повышенного венозного давления и венозной недостаточности. Впервые патология была описана в 1967 г. М. Ли Томас (M. Lea Thomas), а связанный с ним синдром тазового венозного застоя (СТВЗ) известен с XIX в. (Giannouli A. et al., 2021).

ВРВВ может быть изолированным или связанным с варикозным расширением вен нижних конечностей (ВРВНК). ВРВВ может развиваться как часть СТВЗ (Johnson N.R. et al., 2024).

СТВЗ — это нарушение венозного оттока в области таза, которое в 24–34% случаев сопровождается ВРВВ, бедер или ягодиц. Основные причины — повышенное венозное давление вследствие обструкции, компрессии или клапанной недостаточности.

ВРВВ диагностируют у около 4–20 % женщин, чаще всего в период беременности. ВРВВ обычно исчезает в течение 6 нед после родов. В послеродовой период ВРВВ сохраняются у 4–8 % женщин. У нерожавших это состояние диагностируют редко и, как правило, оно проявляется в возрасте 20–30 лет (Giannouli A. et al., 2021).

ВРВВ чаще диагностируют у женщин с анамнезом ≥2 доношенных беременностей (91%) и на сроке гестации 12–24 нед (78%). Согласно результатам исследования, при первой беременности пациентки отмечают расширение вен вульвы на 18–24 нед, при второй беременности — на 12–18 нед. У 37,5–43,5% пациенток ВРВВ был двусторонним, у 27–30% — левосторонним, у 29,5–32,5% — правосторонним.

Причины ВРВВ

Вульварные варикозные вены представляют собой расширенные венозные каналы, которые, вероятно, развиваются вследствие сочетания проксимальной венозной обструкции и недостаточности клапанов, что приводит к повышению венозного давления.

Венозный дренаж женских внешних половых органов включает следующие основные вены — dorsal superficial clitoral, bulbovestibular, profundus clitoral, and posterior labial veins.

Эти промежностные вены не имеют клапанов, что делает их подверженными развитию варикозно расширенных вен. 50% случаев ВРВВ связаны с недостаточностью большой подкожной вены, которая обеспечивает отток крови из поверхностных и глубоких вен внешних половых органов, а также из заднемедиальных притоков.

Кроме того, недостаточность внутренних подвздошных и яичниковых вен может обусловливать развитие варикозного расширения вен в зонах, куда они впадают, например, в области внутренних половых и запирательных вен. Такие варикозные вены могут иметь анастомозы и поражать заднемедиальную поверхность бедра. В редких случаях вульварные варикозные вены развиваются из вены круглой связки, имитируя варикоцеле у мужчин.

Связь ВРВВ с беременностью

ВРВВ чаще диагностируют у беременных, что связано с анатомическими и физиологическими изменениями в период беременности, приводящими к венозному застою в тазу. Предполагаемые механизмы включают:

• увеличение тазового кровотока, что затрудняет венозный возврат через бедренные вены и обусловливает венозный застой в нижних конечностях и тазу;
• механическое сжатие нижней полой вены или подвздошных вен беременной маткой, что повышает венозное давление дистально.

Кроме того, гормональные изменения, вероятно, вызывают развитие варикозов и вазодилатацию.

ВРВВ у нерожавших 

У нерожавших ВРВВ может быть вызвано местной венозной недостаточностью и недостаточностью венозных клапанов. Вероятно, генетические факторы играют роль в предрасположенности к этим венозным изменениям. В редких случаях ВРВВ может быть результатом опухолей таза, которые нарушают венозный отток (Johnson N.R. et al., 2024).

Симптомы ВРВВ

У большинства женщин с ВРВВ симптомы отсутствуют. Клинические проявления ВРВВ у небеременных разнообразны и часто зависят от вовлеченности внутритазовых вен. Основные симптомы ВРВВ:

• варикозные узлы на больших / малых половых губах;
• боль, тяжесть, чувство жжения в промежности;
• отек половых губ к концу дня;
• прогрессирующее течение, частое в сочетании с варикозной трансформацией вен таза.

Симптомы тазового венозного застоя при ВРВВ (при вовлечении вен таза):

• хроническая тазовая боль — у 31% пациенток с варикозом вульвы и таза (в сравнении с 70% при изолированном варикозе таза);
• боль при половом акте или после него — в 45% случаев;
• дискомфорт в гипогастрии (нижней части живота) — у 60% случаев, его выраженность увеличивалась после физической или статической нагрузки;
• нарушения менструального цикла — в 13% случаев;
• частое или болезненное мочеиспускание — в 4,9% случаев.

Таким образом, дискомфорт внизу живота является самым частым симптомом, а тазовая боль — более характерна для варикозного расширения вен таза, чем ВРВВ. У небеременных симптомы могут обостряться в период менструации и нередко являются частью клинической картины синдрома хронической тазовой боли (СХТБ) (Johnson N.R. et al., 2024).

Клинические проявления ВРВВ у беременных:

• варикозные узлы в области промежности;
• отек половых губ и промежности;
• дискомфорт, зуд, мацерация кожи в зоне варикозного расширения вен.

Особенности течения при беременности:

• симптомы более выражены, чем у небеременных;
• часто сочетается с варикозом промежности и паховой области;
• признаки гормонально-индуцированной флебопатии: отечность, тяжесть в ногах, быстрая утомляемость, телеангиэктазии и ретикулярные вены;
• у 87% пациенток одновременно диагностируют ВРВНК.

Диагностика ВРВВ

Диагноз ВРВВ устанавливают на основании физикального осмотра. Пациентку следует обследовать как в положении лежа, так и стоя — вертикальное положение способствует наполнению вен и облегчает визуализацию. Варикозные вены выглядят как синеватые растяжимые складки на слизистой оболочке влагалища и малых половых губ, либо как гроздевидные новообразования («мешок с червями»). Они могут быть изолированными или сопровождаться варикозно расширенными венами на ягодицах, бедрах и голенях.

Инструментальные методы исследования не обязательны для установления диагноза, но необходимы при планировании лечения, особенно перед хирургическим вмешательством. В таких случаях часто проводится дуплексное ультразвуковое исследование (УЗИ) вульварных новообразований и вен нижних конечностей. При УЗИ вульварной патологии можно диагностировать спиралевидную, втягивающуюся, трубчатую структуру с плотным жидкостным содержимым с низкой скоростью потока, размер которой менялся в зависимости от давления (Giannouli A. et al., 2021).

При подозрении на вовлечение яичниковых или тазовых вен, особенно если зафиксирована хроническая тазовая боль, может потребоваться магнитно-резонансная (МРТ), компьютерная томография (КТ) или венография. С помощью этих методов возможно определить источник венозного рефлюкса и выбрать оптимальную тактику лечения, например, выполнить эмболизацию яичниковых вен вместо локального вмешательства (Johnson N.R. et al., 2024).

Дифференциальная диагностика ВРВВ

Дифференциальная диагностика ВРВВ включает ряд состояний, которые могут проявляться похожими симптомами или внешне напоминать варикозное расширение вен. Основные из них:

• венозные мальформации — врожденные сосудистые аномалии, отличающиеся от варикозного расширения вен тем, что они не регрессируют, растут с возрастом, часто симптоматичны (особенно при менструации или беременности) и могут осложняться тромбозом. Выглядят как мягкие, синие, легко сжимаемые новообразования. Отличить их от варикозного расширения вен возможно с помощью УЗИ с доплером, МРТ и венографии;
• гематома — развивается после травмы, сопровождается болью и отеком. Важно учитывать недавние повреждения или роды;
• грыжа — проявляется как выпячивание без синюшного окраса, увеличивается при натуживании или кашле. Часто развивается в паховой области (Gavrilov S.G. et al., 2017);
• опухоли мягких тканей — могут напоминать варикозное расширение вен, особенно при поверхностной локализации. Необходимо исключить злокачественные новообразования;
• гемангиомы — чаще диагностируют у детей, могут сохраняться во взрослом возрасте, выглядят как красные или синюшные узелки;
• артериовенозные мальформации — со временем увеличиваются за счет артериального притока. Могут пульсировать и иметь атипичный вид;
• киста бартолиновой железы — мягкая безболезненная опухоль в нижней трети больших половых губ (область железы). Не имеет синюшного цвета и не связана с венозной системой (Johnson N.R. et al., 2024).

Осложнения ВРВВ

К редким осложнениям ВРВВ относят глубокий и поверхностный тромбофлебит, изъязвление и кровотечение (Johnson N.R. et al., 2024).

Профилактика ВРВВ

Профилактика ВРВВ направлена на предупреждение развития венозного застоя, особенно у женщин с факторами риска, такими как беременность, ВРВНК, сидячий образ жизни, избыточная масса тела. Основные меры профилактики:

• физическая активность — регулярные умеренные упражнения (ходьба, плавание, йога) улучшают венозный отток; избегать длительного стояния и сидения — каждые 1–2 ч менять положение тела, делать разминку;
• контроль массы тела — поддержание нормального индекса массы тела снижает давление на тазовые вены;
• профилактика запоров — регулярный стул снижает внутрибрюшное давление. Важно придерживаться диеты с высоким содержанием клетчатки и достаточным потреблением воды;
• избегать поднятия тяжестей — повышенное внутрибрюшное давление провоцирует венозный застой.

Профилактика ВРВВ во время беременности:

• ношение компрессионного белья — специальные поясные бандажи / компрессионные шорты для беременных или чулки с поддержкой улучшают венозный отток от тазовой области;
• сон на левом боку — уменьшает сдавление нижней полой вены увеличенной маткой, улучшает кровообращение;
• приподнятое положение таза во время отдыха — например, подушка под таз при лежании на спине;
• лечение ВРВНК снижает вероятность венозного застоя в малом тазу и вульве.

Женщинам с ВРВНК или симптомами хронической тазовой боли рекомендовано дуплексное УЗИ вен таза и нижних конечностей для раннего выявления нарушений. При наличии варикозного расширения вен в анамнезе — консультация флеболога до и в период беременности.

Лечение ВРВВ

Лечение ВРВВ зависит от наличия сопутствующего ВРВНК и/или СТВЗ.

Лечение ВРВВ у беременных

В период беременности — предпочтение отдают неинвазивным методам, так как варикозы обычно проходят самостоятельно в течение 6 нед после родов.

Рекомендации включают:

• ношение компрессионного белья или бандажа для поддержки таза;
• поднятие ног;
• физическая активность;
• сон на левом боку;
• избегание длительного стояния или сидения.

ВРВВ не являются противопоказанием для вагинальных родов. Хотя теоретически возможен разрыв варикозных вен с кровотечением, такие случаи не описаны. Вероятно, это связано с тем, что при выраженном варикозе проводят кесарево сечение и после родов вены спадаются, кровотечение легко контролируется.

Тромбоз варикозных вен в период беременности — редкое осложнение, обычно лечится консервативно (анальгетики), но иногда необходимо удалить тромб.

Лечение ВРВВ после родов и у небеременных 

Если ВРВВ сохраняются более 3 мес после родов или возникает вне периода беременности, необходимо применять инвазивные методы:

• склеротерапия — основной метод лечения изолированных вульварных варикозов, особенно при отсутствии патологии вен нижних конечностей. В вену вводится раствор склерозанта (например натрия тетрадекалсульфат или полидоканол). После процедуры в течение 48 ч рекомендовано носить компрессионное белье. Обычно необходимо 2–3 сеанса склеротерапии. Уменьшение выраженности симптомов наступает в течение недели. Возможные осложнения — микротромбоз, аллергия, гиперпигментация кожи (редко). Если ВРВВ связано с недостаточностью большой подкожной вены, в первую очередь, проводят лечение вен нижних конечностей. После этого оценивают, сохраняются ли вульварные варикозы, и при необходимости переходят к их локальной терапии. С помощью такого поэтапного подхода возможно устранить источник венозного рефлюкса и повысить эффективность лечения;
• лигирование — хирургическое перевязывание вен используют реже из-за инвазивности и риска осложнений (например боль при половом акте, рубцевание). Возможен также вариант амбулаторной флебэктомии через минимальные разрезы (1–2 мм);
• абляция (лазерная, радиочастотная) — используют редко из-за особенностей локализации и размера вен вульвы (Johnson N.R. et al., 2024).

Прогноз ВРВВ

Прогноз при ВРВВ в большинстве случаев благоприятный. При правильной диагностике и выборе лечения — стойкое уменьшение выраженности симптомов и низкий риск осложнений, особенно при изолированных варикозах. При сопутствующем СТВЗ — необходим комплексный подход, возможна хроническая симптоматика без своевременного лечения.