Синдром пустого турецкого седла

Содержание

Синдром пустого турецкого седла (синдром ПТС, арахноидоцеле) — это рентгенологический феномен, при котором турецкое седло (углубление в основании черепа, где расположен гипофиз) на магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) выглядит «пустым». Это происходит вследствие проникновения спинномозговой жидкости (СМЖ) в субарахноидальное пространство турецкого седла, что вызывает уплощение гипофиза и растяжение его ножки.

Ранее синдром ПТС считался редкой находкой, однако с развитием современных методов нейровизуализации, особенно МРТ, его частота значительно повысилась.

Термин «пустое турецкое седло» впервые введен в 1951 г. В. Бушем (W. Busch) для описания анатомического состояния у 40 из 788 человеческих трупов, преимущественно у женщин. Это состояние характеризовалось наличием турецкого седла с неполной диафрагмой, которая образовывала лишь узкий ободок по краю. Гипофиз хотя и был на месте, был уплощен и занимал минимальное пространство, представляя собой тонкий слой ткани на дне турецкого седла (Ucciferro P. et al., 2023).

Позднее, в 1968 г., Б. Кауфман (B. Kaufman) предложил теорию, согласно которой пустое турецкое седло является отдельным анатомическим и рентгенологическим образованием, развивающимся вследствие неполноты диафрагмы турецкого седла и воздействия давления СМЖ. Он отметил, что нормальные колебания давления СМЖ, а также его длительное повышение могут вызывать анатомические изменения, влияющие на костную структуру турецкого седла. Эти открытия стали основой для дальнейшего изучения и понимания патофизиологии пустого турецкого седла (Miljic D. et al., 2024).

Согласно данным аутопсий, синдром ПТС диагностируют в 6–20% случаев. При нейровизуализации синдром ПТС диагностируют у около 38% пациентов, особенно при проведении МРТ (чаще, чем при КТ). Синдром ПТС диагностируют у около 40% людей с гормональными нарушениями и у 94% пациентов с внутричерепной гипертензией. Патологию диагностируют в 5 раз чаще у женщин, чем у мужчин. Повышенный риск синдрома ПТС отмечается у лиц с ожирением и в возрасте 40–60 лет.

У 28% пациентов с синдромом ПТС также диагностируют гипопитуитаризм, у 40% — пангипопитуитаризм, а частичный или изолированный гормональный дефицит — у 60%, которые наиболее часто выявляются дефицитом гормона роста и гонадотропина в плазме крови (Ucciferro P. et al., 2023).

Классификация синдрома ПТС

Синдром ПТС делится на 2 основных типа в зависимости от причины:

• первичный синдром ПТС — развивается без очевидной причины. Чаще диагностируется у женщин среднего возраста с ожирением и может быть связан с повышением внутричерепного давления;
• вторичный синдром ПТС — развивается вследствие повреждения гипофиза (например после опухоли, лучевой терапии, хирургического вмешательства или послеродового некроза).

Также различают:

• полный синдром ПТС — более 50% объема турецкого седла заполнено СМЖ;
• частичный синдром ПТС — менее 50% объема турецкого седла заполнено СМЖ (Ucciferro P. et al., 2023).

Причины синдрома ПТС

Первичный синдром ПТС считается идиопатическим. Однако в ряде случаев предполагается генетическая предрасположенность.

Существует несколько возможных патогенетических механизмов развития первичного синдрома ПТС:

• анатомическая патология или отсутствие диафрагмы турецкого седла (diaphragma sellae), что позволяет СМЖ проникать в полость турецкого седла, вызывая уплощение гипофиза и расширение седла;
• хроническая внутричерепная гипертензия, которая приводит к грыже мозговых оболочек с СМЖ в турецкое седло, особенно при врожденной слабости диафрагмы турецкого седла;
• заболевания мелких сосудов, нарушающие микроциркуляцию в области гипофиза;
• временное увеличение гипофиза с последующей регрессией, например в период беременности и кормления грудью с последующим уменьшением объема в период менопаузы или при других физиологических и патологических изменениях гипофиза.

Недостаточность турецкого седла, прогиб твердой мозговой оболочки, отделяющей супраселлярную цистерну от гипофизарной ямки, обеспечивает беспрепятственные пульсирующие движения СМЖ из хиазмальной цистерны, вызывая уплощение гипофиза ко дну турецкого седла. В крайних случаях могут развиться эрозия кости дна турецкого седла и утечка СМЖ (ринорея), что повышает риск развития менингита (Miljic D. et al., 2024).

Одним из характерных примеров первичного синдрома ПТС является псевдоопухоль головного мозга (идиопатическая внутричерепная гипертензия — ИВГ) — редкое заболевание, распространенность 1:100 000 человек. ИВГ может быть вызвана нарушением абсорбции СМЖ, повышением секреции СМЖ и/или повышением проницаемости капилляров. Нарушения динамики и абсорбции СМЖ были диагностированы у 77 и 84% пациентов с синдромом ПТС соответственно. Распространенность синдрома ПТС очень высока у пациентов с ИВГ и составляет 70–94% случаев (Miljic D. et al., 2024).

Вторичный синдром ПТС имеет установленную причину. Он может развиваться в результате нейрохирургических вмешательств, черепно-мозговой травмы, лучевой терапии, кровоизлияния в область гипофиза, инфекционного поражения, инфаркта (некроза) гипофиза, включая послеродовой шок (синдром Шихана), лимфоцитарного гипофизита, спонтанной регрессии гипофизарной ткани после воспаления или ишемии.

Изменения объема гипофиза также могут быть вовлечены в патогенез синдрома ПТС, включая гиперплазию в период беременности и кормления грудью и инволюцию гипофиза после менопаузы, что объясняет значительно более высокую распространенность этого состояния у пациентов женского пола.

Синдром ПТС может развиваться в любом возрасте в зависимости от провоцирующего фактора (Ucciferro P. et al., 2023).

Симптомы синдрома ПТС

Ранее считалось, что синдром ПТС — это случайная находка без клинического значения. Однако последние данные показывают, что у многих пациентов развиваются симптомы, которые включают головную боль (у 80% пациентов), нарушения зрения у 20% пациентов (в том числе сужение полей зрения, ухудшение остроты зрения, нечеткость зрения, диплопия, дефекты глазодвигательного нерва и неврит зрительного нерва), гормональные нарушения — снижение выработки одного или нескольких гормонов гипофиза, особенно у пациентов со вторичным синдромом ПТС.

Дополнительные, менее специфичные симптомы при синдроме ПТС могут включать головокружение, обмороки, аменорею, галакторею, эректильную дисфункцию, полидипсию и полиурию. Редко может возникать спонтанная риноликворея (вытекание СМЖ через нос). В единичных случаях описаны такие проявления, как гипонатриемия, когнитивные нарушения, включая симптомы деменции.

У каждого пациента с подозрением на синдром ПТС необходимо собрать подробный клинический анамнез (общий медицинский анамнез, акушерский анамнез, нейрохирургические вмешательства, историю травм головы, лучевой терапии или гормональных нарушений) и провести физикальное обследование.

Физикальные данные могут быть в норме (особенно у бессимптомных пациентов) или включать гипертензию, признаки эндокринных нарушений (гинекомастия, акромегалия, симптомы гипогонадизма, отек диска зрительного нерва), признаки ожирения — высокий индекс массы тела, синдром обструктивного апноэ во сне.

У бессимптомных пациентов выявление синдрома ПТС может быть случайной находкой при нейровизуализации, и в таких случаях эндокринная функция, как правило, сохранена (Ucciferro P. et al., 2023).

Диагностика синдрома ПТС

Нормальные характеристики турецкого седла (sella turcica) могут быть оценены с помощью рентгенографии или МРТ и включают следующие параметры:

• размеры турецкого седла — ширина 10–16 мм, глубина 8–12 мм, высота: 8–12 мм;
• диапазон нормального объема турецкого седла (пространство, в котором находится гипофиз) около 1 см³ (1000 мм³). Важно отметить, что этот показатель может варьировать в зависимости от возраста и физиологических изменений, такие как беременность или менопауза;
• диафрагма турецкого седла (diaphragma sellae) — тонкая мембрана, которая отделяет полость турецкого седла от супраселлярной цистерны. Она должна быть целой, без дефектов или повреждений, обеспечивая нормальное анатомическое положение гипофиза;
• расположение гипофиза — гипофиз в норме должен быть расположен на дне турецкого седла, занимая его центральную часть, и быть полностью окружен костной структурой. Гипофиз должен занимать нормальный объем (в среднем около 500–700 мм³ у взрослых), и его ткани не должны быть чрезмерно уплощены или сокращены;
• отсутствие аномалий — в норме не должно быть признаков аномалий турецкого седла, таких как его гипертрофия, аномальные формы, разрастание костной ткани или изменения в его контуре;
• СМЖ должна находиться в области турецкого седла, но не заполнять его полностью;
• костная структура турецкого седла должна быть целой и симметричной;
• при нормальной анатомии зрительные нервы и хиазма не должны сдавливаться или смещаться.

Инструментальные исследования при синдроме ПТС

Диагноз синдрома ПТС устанавливается с помощью МРТ (предпочтительно) или КТ головного мозга, при которых визуализируются следующие характерные признаки:

• СМЖ заполняет пространство турецкого седла (частично пустое турецкое седло — заполнение СМЖ <50%, полностью пустое турецкое седло — заполнение СМЖ >50%, толщина гипофиза ≤2 мм);
• уплощение гипофиза, прижатого ко дну седла;
• увеличение размеров турецкого седла;
• объем гипофиза часто снижен (менее 611 мм³) (Miljic D. et al., 2024).

Для диагностики офтальмологических нарушений рекомендована оптическая когерентная томография.

Лабораторные обследования при синдроме ПТС

У пациентов с клиническими проявлениями синдрома ПТС рекомендована комплексная оценка функции гипофиза, несмотря на отсутствие единых стандартов. Важно учитывать, что эндокринная функция может оставаться нормальной даже при выраженных визуализационных изменениях.

До 50% пациентов с синдромом ПТС могут иметь скрытые гормональные нарушения:

• гиперпролактинемия (в 10–17% случаев) обычно имеет легкую степень (менее 50 нг/мл) и часто вызвана повышенным давлением СМЖ на ножку гипофиза, что снижает ингибирующий эффект дофамина. Уровень пролактина может варьировать в зависимости от гонадного статуса пациента, уровня внутричерепного давления, активности нейротрансмиттеров и состояния ножки гипофиза;
• дефицит гормона роста (4–60%);
• дефицит гонадотропинов (2–32%);
• реже дефицит адренокортикотропного гормона (АКТГ), тиреотропного гормона (ТТГ), антидиуретического гормона (АДГ) (менее 1%).

Если пациент сдает анализы на определение кортизола в плазме крови (чтобы оценить функцию гипофиза и надпочечников при синдроме ПТС), результаты можно интерпретировать следующим образом:

• менее 3,0 мкг/дл — почти всегда указывает на надпочечниковую недостаточность. В этом случае необходимы дообследование и консультация эндокринолога;
• 3,1–11,0 мкг/дл — результат неоднозначный, и для уточнения диагноза нужно пройти стимуляционный тест с АКТГ;
• более 11,0–14,0 мкг/дл — надпочечниковая недостаточность маловероятна, особенно если уровень выше 14 мкг/дл.

Важно сдавать анализ рано утром (около 8:00), строго натощак, без стресса и физической нагрузки, так как кортизол сильно зависит от времени суток и условий.

При подозрении на гиперкортицизм важно сделать скрининг на болезнь Кушинга. Также пациенту рекомендовано сдать анализы на определение уровней ТТГ и свободного Т4 в плазме крови. У женщин с аменореей — фолликулостимулирующий (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), эстрадиол. У мужчин — тестостерон, ФСГ и ЛГ.

При синдроме ПТС возможна гиперпролактинемия как следствие других состояний (например прием лекарственных средств, период беременности). При симптомах полиурии/никтурии важно определить осмолярность плазмы крови и мочи, уровень натрия в плазме крови.

При подозрении на дефицит гормона роста целесообразно определить уровень инсулиноподобного фактора роста-1 (Insulin-like growth factor 1 –IGF-1) в качестве скрининга. При сниженных значениях и наличии клинических признаков дефицита гормона роста показаны провокационные тесты: инсулиновый тест, тест с аргинином, глюкагоном или мациморелином.

При диагностике синдрома ПТС важно проводить дифференциальную диагностику с:

• опухолями гипофиза;
• идиопатической псевдоопухолью головного мозга;
• внутричерепным тромбозом;
• гидроцефалией;
• кистозными поражениями гипофиза;
• врожденными аномалиями гипофиза;
• кистозными пролактиномами;
• краниофарингиомой;
• арахноидальной кистой (Ucciferro P. et al., 2023).

Лечение синдрома ПТС

Лечение синдрома ПТС зависит от наличия симптомов и гормональных нарушений у пациента.

При наличии симптомов большинство экспертов рекомендуют симптоматическое лечение. Оно включает следующее:

• коррекция гормональных нарушений — при гипопитуитаризме (дефиците гипофизарных гормонов) рекомендована заместительная терапия кортизолом. При гиперпролактинемии — лечение с помощью агонистов дофамина;
• лечение внутричерепной гипертензии. У пациентов с этим состоянием возможно применение ацетазоламида (250–500 мг в сутки), эсцина (100–250 мг в сутки). В более тяжелых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство, например установка желудочково-перитонеального шунта. Выбор терапевтического подхода зависит от клинической ситуации и рекомендаций врачей.

Пациентам без симптомов и гормональных отклонений нет необходимости в активном лечении. Однако поскольку данные о прогрессировании заболевания в таких случаях ограничены, рекомендовано проводить периодические клинические осмотры и диагностические исследования каждые 2–3 года или по мере необходимости.

Терапевтическое вмешательство при синдроме ПТС должно быть индивидуализировано в зависимости от симптоматики пациента и гормональных изменений. Важно обеспечить постоянное наблюдение для своевременного выявления возможных осложнений и прогрессирования заболевания (Ucciferro P. et al., 2023).

Прогноз синдрома ПТС

Синдром ПТС в большинстве случаев является доброкачественным и не влияет на продолжительность жизни пациента. Прогноз заболевания в основном зависит от наличия и тяжести гормонального дисбаланса.

У бессимптомных пациентов без гормональных отклонений, как правило, существует минимальное клиническое прогрессирование без необходимости в активном лечении. При наличии гормональных нарушений (например гипопитуитаризма или гиперпролактинемии) прогноз будет зависеть от успешности коррекции этих нарушений с помощью соответствующей терапии.

В целом, долгосрочный прогноз у пациентов с синдромом ПТС, не имеющих выраженных симптомов или гормональных отклонений, как правило, хороший (Ucciferro P. et al., 2023).