Что такое рвота беременных?

Тошнота и рвота — это симптомы беременности, которые затрагивают большинство женщин. Они начинаются на ранних сроках беременности, обычно между 4-й и 7-й неделями. К 20-й неделе они исчезают у 9 из 10 женщин, хотя у некоторых могут длиться дольше. Их часто называют «утренней тошнотой», но они могут фиксироваться в любое время дня и ночи.

Считается, что основной причиной являются гормональные изменения в период беременности.

Гиперемезис беременных, или чрезмерная рвота беременных — это тяжелая форма тошноты и рвоты в период беременности.

Чрезмерная рвота беременных обычно развивается между 4-й и 6-й неделями беременности и отмечается в 0,3–3% случаях.

Для чрезмерной рвоты беременных характерна постоянная рвота, значительное уменьшение массы тела (часто >5% от таковой до периода беременности), обезвоживание и метаболические нарушения. Также при этом могут развиваться кетонурия, ортостатическая гипотензия и электролитный дисбаланс, а как осложнение может развиться энцефалопатия Вернике. Недостаточное питание может привести к белково-энергетической недостаточности и дефициту ряда витаминов.

Рвота беременных: причины

Этиология рвоты беременных на сегодня до конца не исследована. По оценкам экспертов, причины многогранны и включают в себя сочетание гормональных, генетических, физиологических и, возможно, экологических или психосоциальных факторов.

Предположительно, важную роль играют гормональные изменения на ранних сроках беременности. По оценкам экспертов, возможно, играют роль пиковые повышения уровня хорионического гонадотропина человека, а также его тиреостимулирующее действие, которое может обусловливать транзиторный гипертиреоз.

Кроме того, в период беременности фиксируются связанные с повышенным уровнем прогестерона и эстрогена замедленное опорожнение желудка и снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера.

Также имеется генетическая предрасположенность к развитию чрезмерной рвоты беременности.

Рвота беременных: факторы риска

Риск развития гиперемезиса беременных повышен у женщин, у которых в предыдущую беременность отмечалась чрезмерная рвота, а также при укачивании, тошноте, связанной с мигренью в анамнезе, депрессии и тревоге.

Факторами риска чрезмерной рвоты беременных также являются некоторые сопутствующие заболевания:

В исследованиях также установлено, что гиперемезис беременных чаще выявляют у беременных в возрасте младше 24 лет и с низким уровнем дохода, чем у беременных старшего возраста с более высоким уровнем дохода.

Рвота беременных: патогенез

Адаптационные процессы в период беременности вовлекают практически весь организм, включая сердечно-сосудистую, эндокринную, гематологическую, выделительную и пищеварительную системы.

Так, повышенный уровень прогестерона снижает моторику желудочно-кишечного тракта, что приводит к замедлению желудочного и кишечного транзита. Повышенная выработка плацентарного гастрина повышает секрецию желудочной кислоты. При этом увеличивающаяся матка оказывает давление на органы брюшной полости и смещает их, а также обусловливает повышение внутрибрюшного давления. Это смещение также вызывает снижению тонуса нижнего пищеводного сфинктера и развитие гастроэзофагеального рефлюкса.

Эти физиологические изменения приводят к возникновению тошноты и рвоты, быстрого насыщения, запоров и изжоги.

Хотя нормальная беременность сопровождается тошнотой и рвотой из-за физиологических изменений, гиперемезис беременных представляет собой более тяжелое состояние. Патологические процессы, обусловливающие развитие этого состояния, на сегодня плохо изучены и выходят за рамки адаптивных изменений беременности.

Рвота беременных: диагностика

Важно собрать детальный анамнез, включая информацию о состоянии текущей беременности, ее предполагаемом сроке, истории осложнений во время предыдущих беременностей, частоте и степени тяжести тошноты и рвоты, какие применялись лекарственные средства / иные методы для уменьшения выраженности симптомов этого состояния и с каким результатом.

Следует уточнить начало и характер тошноты и рвоты, а также любые сопутствующие симптомы.

Рвота беременных: симптомы

Рвота беременных — распространенное состояние, характеризующееся преимущественно утренней тошнотой и рвотой 1–3 р/сут.

На какой неделе начинается рвота у беременных? Рвота беременных начинается до 9-й недели беременности. Обычно рвота беременных проходит между 16-й и 20-й неделями.

Однако в около 20% случаев симптомы сохраняются на протяжении всей беременности, и даже некоторое время после родоразрешения.

Гиперемезис беременных характеризуется непрерывной тошнотой и рвотой, которая обычно начинается в I триместр. В отличие от легких форм тошноты и рвоты в период беременности, гиперемезис беременных в значительной степени ухудшает способность женщины поддерживать адекватный режим питания и приема жидкости, что приводит к развитию соответствующей клинической картины.

Чрезмерная рвота беременных: симптомы

интенсивная / постоянная тошнота и рвота;
уменьшение массы тела >5% от таковой до беременности;
сухость во рту;
запор;
немотивированная усталость;
неспособность выполнять повседневные действия;
в тяжелых случаях —снижение диуреза вследствие обезвоживания.

Важно! В тяжелых случаях возможно развитие энцефалопатии Вернике. При этом фиксируются спутанность сознания, нарушения движений глаз (нистагм) и нарушения координации (атаксия).

Рвота беременных: признаки, выявляемые при физикальном осмотре

Физикальное обследование должно включать измерение частоты сердечных сокращений плода при определении гестационного возраста и оценку водного баланса матери, включая измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений, сухости слизистых оболочек, капиллярного наполнения и тургора кожи, а также измерение массы тела беременной и сравнение ее с предшествующей.

Кроме постоянной тошноты и рвоты, гиперемезис беременных часто приводит к обезвоживанию, электролитным нарушениям и реже — серьезным осложнениям, например, острому повреждению почек, сердечным аритмиям и нервно-мышечным симптомам. Рекомендуется провести осмотр живота и тазовых органов для выявления болезненности при пальпации.

Признаки кровотечения или аномального кровотечения могут развиваться из-за дефицита витамина K.

Дефицит витаминов B₁ (тиамина), B₆ (пиридоксин), и B₁₂ (кобаламина) может вызывать признаки неврологических осложнений, при этом дефицит тиамина потенциально может прогрессировать до энцефалопатии Вернике — состояния, характеризующегося спутанностью сознания, нарушениями движений глаз (нистагмом) и нарушением координации (атаксией).

Симптомы и признаки, нехарактерные для рвоты беременных:

лихорадка;
постоянная боль в животе;
очаговые неврологические признаки.

Кроме того, если симптомы, например, тошнота и рвота, впервые возникают после 9-й недели беременности, следует рассмотреть альтернативные диагнозы, включая ранее существовавшие заболевания желудочно-кишечного тракта, такие как желчнокаменная болезнь или диабетический гастропарез.

Дополнительные обследования

Общий анализ крови (признаки сгущения крови: повышение уровня гемоглобина и гематокрита либо анемия);
уровень электролитов в плазме крови (электролитный дисбаланс, гипонатриемия и гипокалиемия);
биохимический анализ крови (повышенный уровень азота мочевины, креатинина, возможно повышение уровня печеночных ферментов);
общий анализ мочи (кетонурия);
уровень тиреотропного (может быть снижен) гормона и свободного тироксина (транзиторное повышение);
коагулограмма (удлинение протромбинового времени или международного нормализованного отношения (МНО));
ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (для оценки наличия камней в желчном пузыре или сосудистых аномалий);
УЗИ плода — у пациенток с длительными симптомами или признаками недоедания, особенно в III триместр, следует контролировать рост плода;
магнитно-резонансная томография и рентгеновский методы — по показаниям, например, при подозрении на внутреннее кровотечение.

Рвота беременных: лечение

То, как лечить рвоту беременных, зависит от тяжести течения рвоты и наличия осложнений.

В легких случаях при рвоте беременных лечение не требуется.

Тактика лечения чрезмерной рвоты беременных зависит от выраженности симптомов, прежде всего способности пациентки принимать пищу и наличие обезвоживания.

Рекомендации Американского колледжа акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists — ACOG) по тошноте и рвоте в период беременности предполагают поэтапное лечение, начиная с изменения образа жизни, переходя к фармакологической терапии и проведение нутритивной поддержки в резистентных случаях.

Тщательный мониторинг и индивидуальные планы лечения необходимы для минимизации осложнений у матери и поддержания здорового развития плода.

Немедикаментозные методы лечения рвоты беременных:

в некоторых случаях применение пренатальных поливитаминов может приводить к увеличению выраженности тошноты, и потому может быть рекомендована их замена только на фолиевую кислоту;
употребление имбиря до 1 г/сут. Употребления имбиря следует избегать пациентам, принимающим антикоагулянты, из-за потенциального ингибирования тромбоцитов;
акупрессура / иглоукалывание: стимуляция традиционных китайских акупунктурных точек на запястье, вручную или с помощью компрессионных повязок может способствовать уменьшению выраженности тошноты.

Фармакологическая терапия применяется при тяжелой форме тошноты и рвоты, а также неэффективности немедикаментозных методов.

Препараты первой линии

Пиридоксин (витамин B₆) в дозе 10–25 мг до 4 р/сут;
доксиламин — это антигистаминный препарат, обычно рекомендуется в дозе от 10 мг сочетанно с пиридоксином, при необходимости проводится коррекция дозы.

Препараты второй линии (добавляются к терапии первой линии, если они неэффективны). Прием препаратов этой группы сопряжен с риском более тяжелых побочных эффектов.

Дименгидринат 25–50 мг внутрь каждые 4–6 ч по мере необходимости.

Дифенгидрамин 25–50 мг внутрь каждые 4–6 ч.

Прохлорперазин 25 мг каждые 12 ч ректально.

Прометазин 12,5–25 мг каждые 4–6 ч перорально или ректально.

Препараты третьей линии

Пероральные противорвотные средства (метоклопрамид, ондансетрон, триметобензамид) следует добавлять к терапии первой и второй линии при стойкой рвоте у пациентов без обезвоживания.

При неэффективности амбулаторной терапии показана госпитализация.

Стационарное лечение:

внутривенную регидратацию до 2 л растворов кристаллоидов (физиологического раствора натрия хлорида или раствора Рингера с лактатом) в течение 2 ч для восстановления водного баланса и коррекции электролитного дисбаланса с последующим введением в дозе, необходимой для поддержания диуреза не менее 100 мл/ч. Также может применяться раствор декстрозы.
Следует контролировать уровни калия, кальция, магния и натрия, при необходимости восполнять их дефицит внутривенно.
Рекомендуется внутривенное введение тиамина в дозе 200–500 мг каждые 8 ч, а также внутривенное введение поливитаминов для предотвращения энцефалопатии Вернике и других дефицитов питательных веществ. Витаминотерапия обычно продолжается до восстановления возможности полноценного перорального питания.
Противорвотные средства (метоклопрамид, дименгидринат и прометазин) вводятся внутривенно.
Рекомендуются также лекарственные средства, уменьшающие выработку соляной кислоты в желудке (например пантопразол).

Дополнительная нутритивная терапия применяется в тех случаях, когда прием пищи остается недостаточным, несмотря на проводимое лечение.

Энтеральное питание является предпочтительным методом нутритивной поддержки. Можно использовать назогастральное, назоеюнальное или чрескожное эндоскопическое гастроеюностомическое питание.

Парентеральное питание можно рекомендовать для краткосрочной нутритивной поддержки. При этом препараты для парентерального питания содержат ограниченную концентрацию питательных веществ. Парентеральное питание сопряжено с повышенным риском инфекции и тромбоза.

Гидратация также имеет жизненно важное значение. Потребление жидкости, включая жидкость из пищевых источников, должно составлять не менее 3 л/сут.

Часто беременным с гиперемезисом показано дополнительное поступление микронутриентов. Следует контролировать их уровень и принимать дополнительно при необходимости тиамин (витамин B₁), железо, кальций, магний, витамин D и йод.

При рефрактерном гиперемезисе также может быть рекомендовано кратковременное применение метилпреднизолона (16 мг каждые 8 ч перорально или внутривенно в течение 3 дней, затем дозу постепенно снижают в течение 2 нед до минимальной эффективной дозы, максимальная общая продолжительность применения составляет 6 нед). Длительное применение кортикостероидов до 10 нед беременности не рекомендуется из-за возможного риска развития аномалий плода.

Также рекомендуется психологическая поддержка, поскольку в исследованиях установлено, что у беременных с тяжелой формой гиперемезиса повышена частота тревожности, депрессии и посттравматического стрессового расстройства.

Дифференциальная диагностика

Гестационная трофобластическая болезнь.
Многоплодная беременность.
Острый жировой гепатит.
Преэклампсия.
Гастроэнтерит.
Гастропарез.
Ахалазия.
Острый холецистит.
Хронический холецистит.
Холангит.
Гепатит.
Кишечная непроходимость.
Язвенная болезнь желудка.
Острый панкреатит.
Хронический панкреатит.
Острый аппендицит.
Пиелонефрит.
Уремия.
Перекручивание яичника.
Мочекаменная болезнь.
Диабетический кетоацидоз.
Порфирия.
Болезнь Аддисона.
Гипертиреоз.
Гиперпаратиреоз.
Псевдоопухоль головного мозга.
Вестибулярные поражения.
Мигрень.
Опухоли центральной нервной системы.
Лимфоцитарный гипофизит.
Токсическое действие или непереносимость лекарственных средств.
Тревожность.
Депрессия.

Рвота беременных: прогноз

Прогноз для матери в случаях гиперемезиса беременных, как правило, благоприятный при своевременном и адекватном вмешательстве. В то же время необходим тщательный мониторинг осложнений, таких как синдром возобновления питания (рефидинг-синдром) и дефицит питательных веществ.

Долгосрочный прогноз беременностей, осложненных гиперемезисом, включает потенциальные риски для плода. Так, существуют данные о связи гиперемезиса беременных и повышенного риска нейропсихических и психологических расстройств у ребенка в будущем, а также потенциально повышенный риск рака яичек у потомства мужского пола в возрасте младше 40 лет. Так, у детей, подвергшихся воздействию гиперемезиса беременных, отмечается более высокая частота синдрома дефицита внимания и гиперактивности и расстройств аутистического спектра, когнитивных и двигательных нарушений развития.

Чем опасна рвота беременных?

Рвота беременных — в целом не опасное состояние, отмечающееся при большинстве беременностей.

В то же время чрезмерная рвота беременных может приводить к развитию осложнений, включая:

обезвоживание;
электролитный дисбаланс;
синдром Маллори — Вейсса;
разрыв пищевода (синдром Бурхаве);
инфекции мочевыводящих путей;
сердечные аритмии;
рабдомиолиз;
дефицит питательных веществ;
энцефалопатия Вернике, вызванная дефицитом тиамина;
коагулопатия и повышенный риск кровотечений (связанные с дефицитом витамина K);
дисфункция печени;
пневмоторакс;
ретинальные кровоизлияния;
повреждение селезенки;
осложнения со стороны плаценты, включая отслоение или кровотечение;
задержка внутриутробного роста плода;
преэклампсия;
депрессия, посттравматическое стрессовое расстройство, суицидальные мысли.

Профилактика рвоты беременных

Рекомендуется:

лечение хронических заболеваний до зачатия;
прием пренатальных поливитаминов в период подготовки к зачатию;
начало противорвотного лечения до развития симптомов у женщин с чрезмерной рвотой беременных в анамнезе;
изменение пищевых привычек: частые небольшие приемы пищи, отказ от жирной или острой пищи и выбор богатых белком закусок, употребление простых крекеров или сухих тостов, сухарей.
избегание запахов, вызывающих тошноту;
частое употребление небольшого объема жидкости;
немедикаментозные подходы, например, употребление в пищу имбиря.