Отравление кокаином

Содержание

Определение

Кокаин — алкалоид растительного происхождения, получаемый из листьев коки (Erythroxylon coca), который занимает одно из лидирующих мест среди нелегальных психоактивных веществ. Его действие связано с выраженной стимуляцией центральной нервной системы (ЦНС) за счет усиления серотонинергической и дофаминергической передачи. Кокаин блокирует обратный захват серотонина и катехоламинов, что приводит к повышению концентрации глутамата и аспартата в синапсах. Эйфорический эффект обусловлен торможением обратного захвата серотонина, тогда как привыкание связано с блокированием обратного захвата дофамина.

На сердечно-сосудистую систему кокаин воздействует путем блокирования натриевых каналов сердечной мышцы и проводниковой системы, что приводит к отрицательному инотропному эффекту и нарушению проводимости (в частности, к расширению комплекса QRS на электрокардиограмме (ЭКГ)). Стимуляция α-адренорецепторов, связанная с высвобождением норадреналина, вызывает спазм коронарных и периферических сосудов.

На нелегальном рынке кокаин представлен преимущественно в форме гидрохлорида («кокса») и кристаллической щелочной формы («крек», белый порошок). Чаще всего его употребляют интраназально, втирая в слизистую оболочку носовой перегородки, десну или даже внутрь ушной раковины, хотя иногда также вводят инъекционно. Пероральное употребление используют очень редко. Особенностью крека является его высокая активность — он действует в десятки раз сильнее других форм кокаина и обладает максимальным потенциалом формирования зависимости.

«Уличный» кокаин часто содержит примеси, такие как левамизол и кленбутерол. Примеси левамизола могут вызывать резкое повышение температуры тела, озноб, кашель, боль в горле, появление темных пятен на коже с последующим некрозом. Кленбутерол, в свою очередь, приводит к развитию гипогликемии и гипокалиемии. Кокаин остается одним из самых распространенных наркотиков, перевозимых контрабандой. Для контрабанды его часто упаковывают в так называемые водонепроницаемые упаковки (например презервативы) и глотают. В случае повреждения упаковки в желудке возможно развитие смертельного отравления.

После ингаляционного или назального применения кокаина его максимальная концентрация в плазме крови фиксируется уже через 1–2 мин, тогда как при пероральном употреблении пик концентрации отмечается через 20–30 мин. Период полувыведения (t_½) кокаина составляет 30–90 мин. Биодоступность вещества напрямую зависит от пути введения: при курении достигает 90%, при назальном применении — около 80%, при пероральном — значительно ниже. Объем распределения (Vd) составляет около 2,7 л/кг, при этом до 90% кокаина связывается с белками плазмы крови.

Основной метаболит кокаина — бензоилэкгонин, который образуется в организме при его метаболизме. При употреблении кокаина одновременно с этанолом (этиловый спирт) в организме синтезируется специфический метаболит — кокаэтилен. Этот метаболит отличается длительным периодом полувыведения, достигающим до 13 ч в зависимости от пути введения. Кокаэтилен проявляет кардиотоксический, вазоконстрикторный и нейротоксический эффект, аналогично действию самого кокаина.

Острое отравление кокаином считается одним из наиболее опасных вариантов отравления наркотическими веществами, поскольку приводит к выраженной дисфункции практически всех органов и систем. Риск летального исхода существенно возрастает при развитии гипертермии, при этом летальность может достигать 33%. Уже однократное употребление кокаина в дозе около 1 г способно вызвать тяжелое отравление, однако у лиц с наркотической зависимостью толерантность к кокаину может повышаться настолько, что они способны переносить дозы до 10 г.

Клиническая картина

У около 40% пациентов, сообщающих о недомогании после употребления кокаина, отмечается боль в груди. Эти пациенты также часто жалуются на одышку, чувство сжатия или давления в грудной клетке, а также на выраженную потливость. Несмотря на эти жалобы, инфаркт миокарда подтверждается лишь в редких случаях.

У лиц, длительно употребляющих кокаин, отмечаются быстрое прогрессирование коронарного атеросклероза и гипертрофия левого желудочка, что может привести к развитию дилатационной кардиомиопатии. При многократном интраназальном применении кокаина происходит повреждение слизистой оболочки носа, что вызывает перфорацию носовой перегородки. При ингаляционном употреблении кокаина возможно развитие геморрагического альвеолита, который проявляется кашлем, одышкой, болью в груди, кровохарканьем, лихорадкой, бронхоспазмом и эозинофилией. Судорожный синдром может развиваться как при хроническом употреблении кокаина, так и при остром отравлении.

При остром отравлении кокаином развиваются генерализованный спазм артерий и активация синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. К клиническим проявлениям относятся тахикардия, артериальная гипертензия, а в тяжелых случаях — острая левожелудочковая сердечная недостаточность, ишемия и инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца (суправентрикулярные и желудочковые аритмии).

Вследствие выраженных сосудистых изменений могут развиться ишемия центральной нервной системы, внутричерепное кровоизлияние, а также ишемия и инфаркт кишечника, легких, селезенки и почек. При тяжелой интоксикации возможно развитие острой комы, острых симпатомиметического и серотонинового синдромов, рабдомиолиза, острой почечной недостаточности, бронхоспазма, отека легких и даже пневмоторакса. В редких случаях отмечаются расслоение или разрыв аорты.

Диагностика

Для подтверждения употребления кокаина проводят анализ мочи на наличие его основного метаболита — бензоэкгонина. Это наиболее информативный тест для диагностики.

К дополнительным исследованиям относится определение концентрации электролитов (натрия, калия), уровня глюкозы и креатинина в плазме крови. Также определяют активность креатинкиназы (КК) для выявления возможного рабдомиолиза. Проводится газометрия артериальной крови для оценки кислотно-основного состояния и газообмена. При необходимости применяют визуализационные методы диагностики, например компьютерную томографию (КТ) головы и органов брюшной полости, для выявления ишемических и геморрагических поражений.

Лечение

1. Детоксикация:
   • промывание желудка целесообразно только при пероральном употреблении кокаина. Применение активированного угля не имеет значения;
   • деконтаминация слизистой оболочки носа осуществляется деликатным промыванием 0,9% раствором хлорида натрия (NaCl).
2. Антидот и методы ускоренной элиминации:
   • специфического антидота кокаину не существует, а также отсутствуют методы ускоренной элиминации вещества.
3. Симптоматическая терапия:
   • необходим мониторинг дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем в условиях интенсивной терапии;
   • препаратами первого выбора для коррекции психомоторного возбуждения, артериальной гипертензии и тахикардии являются бензодиазепины;
   • при гипертензии показано применение нитроглицерина;
   • применение блокаторов β-адренорецепторов (включая лабеталол) противопоказано из-за риска внезапной α-адренергической стимуляции, что может привести к спазму коронарных артерий и тяжелой ишемии миокарда;
   • для контроля артериального давления рекомендуется феноламин — препарат с α-адренергическим действием;
   • при необходимости интубации наряду с бензодиазепинами можно применять этомидат или пропофол (недеполяризующие миорелаксанты противопоказаны);
   • лечение осложнений (серотонинового или симпатомиметического синдрома, рабдомиолиза, инфаркта миокарда или внутричерепного кровоизлияния) проводится по общим клиническим протоколам.