Определение

Костохондрит (реберно-грудинный синдром, синдром передней грудной стенки) — это доброкачественное воспалительное заболевание, при котором поражается хрящ в месте соединения ребер с грудиной.

Клинически костохондрит проявляется локализованной болью в грудной клетке, выраженность которой увеличивается при движениях или пальпации. Симптоматика может имитировать сердечную патологию, что затрудняет диагностику и необходимо обязательное исключение жизнеугрожающих состояний.

Эпидемиологические данные о костохондрите остаются ограниченными, однако имеющиеся исследования позволяют оценить его распространенность среди пациентов с болью в грудной клетке. По различным данным, костохондрит диагностируют у 4–50% пациентов, обращающихся за медицинской помощью с этим симптомом.

Согласно результатам исследования, в 1994 г., зафиксирована более высокая частота костохондрита у женщин. Среди 122 пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи с болью в грудной клетке (не связанной с опухолями, лихорадкой или травмой), диагноз был установлен у 36 человек (30%). Согласно другому исследованию, у 45% из 1300 пациентов причиной симптомов являлась патология опорно-двигательного аппарата. С помощью метаанализа более 15 000 обращений в отделения неотложной помощи выявлено, что у 16% пациентов с болью в грудной клетке диагностировали мышечно-скелетную этиологию. В амбулаторных условиях доля мышечно-скелетных причин боли в грудной клетке составляет 33–47%.

Костохондрит наиболее часто диагностируют у взрослых в возрасте 40–50 лет, что может затруднять дифференциальную диагностику с ишемической болезнью сердца (Mott T. et al., 2021).

У подростков боль в грудной клетке также нередко имеет опорно-двигательное происхождение. Из 31% случаев боли в грудной клетке на костохондрит приходится около 13% (Schumann J.A. et al., 2024).

Причины костохондрита

Костохондрит развивается вследствие локального воспалительного процесса в области реберно-хрящевого соединения, что приводит к формированию болевого синдрома. В большинстве случаев заболевание носит идиопатический характер, однако оно может быть вторичным по отношению к другим патологическим состояниям.

Возможные причины и предрасполагающие факторы:

инфекционные процессы (бактериальные и вирусные инфекции);
повторяющиеся микротравмы или физическая перегрузка;
серонегативные спондилоартропатии;
опухоли грудной клетки;
внутривенное введение наркотических веществ;
метастатическое поражение при раке молочной железы;
системные ревматологические заболевания.

Патофизиологические механизмы костохондрита изучены недостаточно, что затрудняет формирование единой концепции его развития. Считается, что ключевым звеном является локальный воспалительный процесс в области реберно-хрящевых соединений, приводящий к болевому синдрому.

Возможные провоцирующие факторы:

интенсивная физическая нагрузка на верхние конечности;
повторяющиеся механические перегрузки грудной клетки;
кашель и другие состояния, сопровождающиеся повышением внутригрудного давления;
фоновые воспалительные заболевания опорно-двигательного аппарата.

Чаще всего патология поражает переднюю грудную стенку с вовлечением 2–5-го реберно-хрящевых соединений, однако патологический процесс может развиваться и в других зонах.

Таким образом, костохондрит можно рассматривать как воспалительное заболевание, развивающееся на фоне механической перегрузки или системных воспалительных процессов, при этом его патогенез остается предметом дальнейших исследований (Schumann J.A. et al., 2024).

Симптомы костохондрита

Пациенты с костохондритом чаще всего жалуются на боль в верхней передней части грудной клетки. Выраженность боли увеличивается при движениях, таких как глубокий вдох, кашель или потягивание. Характер боли может быть разным — от острой до тупой (Barranco-Trabi J. et al., 2021).

Так как боль в грудной клетке является неспецифическим симптомом, при ее оценке важно собрать подробный анамнез — уточнить время и обстоятельства возникновения боли, степень ее тяжести, локализацию, иррадиацию и сопутствующие проявления. С помощью этих данные возможно исключить более опасные причины, такие как острый коронарный синдром, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), расслоение аорты, пневмония, повреждение пищевода, пневмоторакс или травма. Также необходимо выявить факторы, увеличивающие выраженность или вызывающие боль (Schumann J.A. et al., 2024).

Диагностика костохондрита

Основная цель обследования пациента с болью в грудной клетке — исключить инфаркт миокарда или пневмонию. Выбор тестов зависит от возраста пациента, клинической картины и наличия факторов риска.

Физикальное обследование

При осмотре внимание уделяется состоянию грудной клетки, сердца, легких, шеи и кожи. Важно исключить сыпь или отек, которые могут указывать, например, на опоясывающий лишай. При костохондрите кожа, грудина и грудино-ключичные суставы обычно без признаков воспаления (отека, эритемы или локального повышения температуры).

Характерным признаком костохондрита является боль при пальпации в области верхних реберно-хрящевых соединений, чаще всего — в месте прикрепления 1–2 ребер к грудине. Однако стоит помнить, что похожая воспроизводимая боль может развиваться и при остром коронарном синдроме.

Существуют специальные приемы, помогающие вызвать боль:

«кукарекающий петух» — пациент в положении сидя вытягивает шею вверх, а врач мягко отводит его плечи назад и вверх;
горизонтальное сгибание руки — пациента просят согнуть руку к груди и повернуть голову к плечу на той же стороне, после чего врач оказывает равномерное давление в направлении горизонтального сгибания;
пассивное тестирование дополнительного межпозвонкового движения в положении лежа на животе к остистым отросткам Th2–Th12 (Barranco-Trabi J. et al., 2021).

Жизненные показатели при костохондрите, как правило, остаются в норме. Выявление тахикардии или артериальной гипотензии должно насторожить и заставить рассматривать другие диагнозы.

Инструментальные методы диагностики

Согласно рекомендациям Американского колледжа ревматологии (American College of Rheumatology), всем пациентам с болью в грудной клетке необходимо сделать рентгенографию грудной клетки. С ее помощью можно исключить пневмонию, спонтанный пневмоторакс или объемные новообразования в легких.

С помощью ультразвукового исследования у постели пациента (POCUS) можно диагностировать перелом ребер. Всем пациентам с болью в грудной клетке необходимо сделать электрокардиографию (ЭКГ), чтобы исключить сердечно-сосудистую патологию.

При костохондрите результаты ЭКГ и рентгенографии грудной клетки, как правило, находятся в пределах нормы (Schumann J.A. et al., 2024).

Дифференциальная диагностика костохондрита

Боль в грудной клетке имеет широкий спектр возможных причин, поэтому при диагностике костохондрита необходимо исключить интраторакальные синдромы, местные болевые синдромы грудной клетки и системные заболевания.

Интраторакальные синдромы:

острый коронарный синдром — должен рассматриваться при любой боли в грудной клетке. Факторы риска: возраст, семейный анамнез, курение, сахарный диабет, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца;
перикардит — характерна боль с острым началом, выраженность которой уменьшается в положении сидя и увеличивается в положении лежа. Перикардит может быть идиопатическим, поствирусным, постоперационным или связанным с заболеваниями соединительной ткани (например системной красной волчанкой);
пневмоторакс — подозревается у пациентов с болью в грудной клетке, одышкой и острым респираторным дистресс-синдромом. Факторы риска: травма, пневмоторакс в анамнезе, синдром Элерса — Данлоса, эмфизема легких, недавние операции на грудной клетке;
пневмония — следует исключить при сочетании боли в грудной клетке, одышки, кашля и лихорадки. Факторы риска: пожилой возраст, сахарный диабет, хроническая болезнь почек, иммуносупрессия, алкоголизм, наркозависимость, недостаточное питание;
расслоение аорты — характеризуется болью, иррадиирующей в руку или спину, с возможной асимметрией артериального давления в конечностях. Факторы риска: артериальная гипертензия, атеросклероз. Диагностика — компьютерная томография (КТ) грудной клетки (особенно при расширении средостения на рентгенограмме);
ТЭЛА — следует исключить при боли в грудной клетке в сочетании с одышкой. Факторы риска: злокачественные новообразования, недавние операции или травмы, тромбоз глубоких вен, ТЭЛА в анамнезе, курение, прием оральных контрацептивов, длительные поездки. Для стратификации риска используется шкала Уэллса и определение D-димера в плазме крови. При высоком риске показаны вентиляционно-перфузионное сканирование или КТ-ангиография;
перфорация пищевода — подозревается при выраженной острой боли. Факторы риска: эндоскопические вмешательства, тяжелая рвота, алкогольная зависимость, опухоли органов грудной клетки;
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — выраженность боли увеличивается после еды или в положении лежа. Возможны изжога, отрыжка, вздутие живота, охриплость. Выраженность симптомов уменьшается после приема антацидов (Mott T. et al., 2021).

Заболевания грудной стенки:

артрит грудино-ключичного, грудино-реберного или плечевого суставов, а также деструктивные поражения реберных хрящей (инфекция, опухоль) — сопровождаются локальной болью, отеком, эритемой и повышением температуры кожи;
синдром мечевидного отростка — локальная болезненность при пальпации мечевидного отростка;
опоясывающий лишай — сыпь по дерматомному типу (эритема, везикулы), выраженная нейропатическая боль;
синдром скользящего ребра — боль в нижней части грудной стенки или животе, выраженность которой увеличивается при пальпации реберного края;
синдром Титце — локальный отек реберно-грудинного, грудино-ключичного или реберно-хрящевого суставов, чаще во 2–3-м межреберье;
миалгия перенапряжения, травматическая мышечная боль — связаны с физической нагрузкой или травмой, чаще у пациентов с профессиональными или спортивными перегрузками.

Системные заболевания:

фибромиалгия — хроническая генерализованная боль в нескольких областях тела, сопровождающаяся усталостью, нарушениями сна и психоэмоциональными расстройствами;
анкилозирующий спондилит — воспаление реберно-позвоночных и апофизарных суставов, утренняя скованность, ограничение подвижности позвоночника, сакроилеит;
псориатический артрит — воспаление грудной клетки на фоне псориаза, отек суставов конечностей;
синдром SAPHO (synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, and osteitis / синовит, акне, пустулез, гиперостоз, остеит) — артрит передней грудной стенки в сочетании со стерильным остеомиелитом, акне, ладонно-подошвенным пустулезом;
системная красная волчанка;
паническое расстройство — боль в грудной клетке сопровождается тахикардией, одышкой, головокружением, чувством страха смерти. В анамнезе — тревожные расстройства.

Полное клиническое обследование и правильно выбранные диагностические тесты позволяют отличить костохондрит от этих состояний (Schumann J.A. et al., 2024).

Лечение костохондрита

Костохондрит относится к доброкачественным состояниям, которые обычно проходят самостоятельно. Основная цель терапии — уменьшение выраженности симптомов и повышение качества жизни пациента.

Базовые методы терапии:

поддерживающее лечение;
тепловые процедуры (сухое тепло, грелки);
местные препараты — капсаициновый крем, диклофенак, лидокаиновые пластыри;
пероральные анальгетики — ацетаминофен или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Физиотерапия — могут применять у пациентов с персистирующей или рецидивирующей болью.

При рефрактерных случаях — могут рассматриваться локальные инъекции кортикостероидов в область реберно-хрящевого сочленения, но данных об их эффективности недостаточно. Этот метод терапии применяют только при неэффективности консервативных подходов.

Альтернативные методы терапии костохондрита — акупунктура. Доказательная база ограничена, но небольшие серии наблюдений свидетельствуют о возможности снижения степени тяжести хронической боли на срок до 12 мес (Schumann J.A. et al., 2024).

Профилактика костохондрита

Первичная профилактика направлена на снижение риска развития воспаления в области костохондральных сочленений путем формирования повседневных привычек, снижающих механическую нагрузку на грудную клетку. К ключевым мерам относятся:

обучение пациентов принципам поддержания правильной осанки;
избегание провоцирующих факторов, таких как подъем тяжестей, резкие или повторяющиеся движения туловищем;
регулярные физические упражнения с низкой ударной нагрузкой (например плавание или ходьба), направленные на укрепление мышц грудной клетки при минимизации нагрузки на ребра и грудину;
управление стрессом как фактором, вызывающим мышечное напряжение и увеличение выраженности болевого синдрома;
своевременное лечение сопутствующих состояний, включая ревматологические заболевания и респираторные инфекции, которые могут выступать в роли триггеров воспалительного процесса.

Вторичная профилактика включает информирование пациентов о потенциальных триггерах обострения, таких как кашель, чихание и чрезмерная физическая нагрузка. Образовательная поддержка должна акцентировать внимание на следующих аспектах:

доброкачественный и, как правило, самоограничивающийся характер заболевания;
важность соблюдения назначенного режима лечения и ограничений;
необходимость повторного обращения за медицинской помощью при увеличении выраженности боли в грудной клетке, развитии одышки, головокружения, обморока, а также при развитии отека, сыпи или других видимых изменений в области грудной клетки.

При применении такой стратегии при профилактике возможно снизить частоту рецидивов, минимизировать выраженность симптомов и повысить качество жизни пациентов (Schumann J.A. et al., 2024).

Упражнения при костохондрите

Включение щадящих упражнений и техник растяжки в программу восстановления способствует снижению мышечного напряжения, улучшению подвижности грудной клетки и уменьшению выраженности болевого синдрома при костохондрите. Ниже приведены наиболее эффективные упражнения, рекомендуемые при этом состоянии.

Растяжка грудных мышц

Цель — растяжение большой и малой грудных мышц, передней дельтовидной мышцы:

встаньте лицом ко внутреннему углу стены;
согните руки в локтях под углом 90°, ладони прижмите к стенам с обеих сторон;
медленно подайтесь грудной клеткой вперед, пока не почувствуете мягкое растяжение в передней части плеч и грудной области;
удерживайте положение 20–30 с. Повторите 2–3 раза.

Растяжка грудных мышц с прямыми руками

Цель — повышение эластичности грудных мышц и передней линии плечевого пояса:

встаньте боком к дверному проему или краю стены;
зафиксируйте руку на уровне плеча или чуть выше, удерживая ее прямой;
плавно наклонитесь корпусом вперед и немного в противоположную сторону от зафиксированной руки, ощущая растяжение;
удерживайте 20–30 с, затем повторите для другой стороны.

Холодовая терапия (криотерапия)

Цель — снижение степени тяжести воспаления и болевого синдрома:

поместите пакет со льдом или замороженными овощами в тонкое полотенце;
приложите к болезненной области грудной клетки на 10–15 мин;
повторяйте процедуру 2–3 раза в сутки, особенно после физической активности;
избегайте прямого контакта льда с кожей во избежание переохлаждения (Hudes K. et al., 2008).

Глубокое диафрагмальное дыхание

Цель — расслабление грудной клетки и снижение напряжения дыхательной мускулатуры:

лягте на спину или сядьте в удобном положении;
одну руку положите на грудь, другую — на живот;
медленно вдохните через нос, стараясь поднять живот, а не грудную клетку;
выдохните через рот, полностью опорожняя легкие;
повторяйте 5–10 циклов дыхания 2–3 раза в сутки.

Растяжка средней лестничной и грудино-ключично-сосцевидной мышц

Цель — уменьшение выраженности напряжения в шейно-грудном переходе и улучшение подвижности шеи:

зацепите пальцы руки над ключицей с одной стороны;
медленно наклоните голову в противоположную сторону, ощущая растяжение сбоку и спереди шеи;
удерживайте положение 15–20 с. Повторите на другую сторону;
избегайте резких движений и чрезмерного натяжения.

Прогноз костохондрита

Костохондрит, как правило, является самокупирующимся состоянием. Более чем у 90% пациентов отмечается значительное уменьшение выраженности симптомов в течение 3–4 нед от начала заболевания без необходимости специфического лечения (Schumann J.A. et al., 2024).