Винница
Нозологический справочник врача

Биполярное расстройство

Содержание

Что такое биполярное расстройство?

Биполярное, или биполярное аффективное расстройство — это психическое расстройство, которое проявляется выраженными колебаниями настроения, энергичности, психической и физической активности. Таким образом, заболевание характеризуется периодически возникающими эпизодами мании или гипомании, чередующимися с депрессией, и является пожизненным.

Биполярное расстройство часто сочетается с другими расстройствами, такими как тревожные расстройства, злоупотребление психоактивными веществами, расстройства личности и синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Лечение биполярного расстройства включает фармакотерапию и психосоциальные вмешательства, но в то же время существует высокая вероятность рецидивов и неполного ответа на лечение. Также может быть необходимо терапии сопутствующих психиатрических и хронических заболеваний.

Маниакальные и депрессивные эпизоды могут различаться по продолжительности и степени тяжести симптомов, а также по последующим эффектам на повседневное функционирование.

Типы биполярного расстройства

Биполярные и родственные расстройства включают биполярное расстройство I (БР-I) и II типов (БР-II), циклотимическое расстройство и другие уточненные и неуточненные биполярные и родственные расстройства.

По оценкам экспертов, БР-I (мания и депрессия) в течение жизни фиксируется у 1% взрослого населения, а БР-II (гипомания и депрессия) у около 0,4% взрослых. Биполярное расстройство у детей в возрасте младше 12 лет диагностируют очень редко.

Биполярное расстройство часто трудно распознать, поскольку симптомы схожи с другими психиатрическими расстройствами, распространены психиатрические и соматические сопутствующие заболевания, и у пациентов может отсутствовать понимание своего состояния, особенно гипомании.  Зачастую существует значительная задержка между началом заболевания и первым обращением за психиатрической помощью.

Биполярное расстройство: причины

В настоящее время этиология биполярного расстройства до конца не исследована.

По оценкам экспертов, патология развивается вследствие взаимодействия генетических, эпигенетических, нейрохимических и экологических факторов.

Установлена связь повышенного риска развития биполярного расстройства с минимум 30 генами.

По оценкам экспертов, ряд жизненных обстоятельств может вызывать повышение риска развития биполярного расстройства:

  • жестокое обращение в детстве, особенно эмоциональное насилие или пренебрежение;
  • рождение ребенка;
  • развод;
  • безработица;
  • инвалидность;
  • ранняя потеря родителей.

По оценкам специалистов, нарушение определенных нейронных цепей является патогенетической основой развития биполярных расстройств.

Так, развитие биполярного расстройства связано с дисбалансом в системах, связанных с моноаминергическими нейротрансмиттерами, в частности дофамином и серотонином, и внутриклеточными сигнальными системами, которые регулируют настроение. Кроме того, отмечаются сниженные подкорковые объемы, меньшая толщина коры и изменения белого вещества у лиц с биполярным расстройством по сравнению с психически здоровыми лицами. Однако точные механизмы, которые приводят к развитию биполярных расстройств, до сих пор не полностью изучены.

В каком возрасте начинается биполярное расстройство?

Наиболее часто дебют заболевания фиксируют в возрасте 15–24 года и 45–54 года.

У лиц с биполярным расстройством отмечается дисбаланс в системах, связанных с моноаминергическими нейротрансмиттерами, в частности дофамином и серотонином, и внутриклеточными сигнальными системами, которые регулируют настроение. Также развиваются нарушения нейротрофической сигнализации, связанные со снижением нейропластичности; митохондриальная дисфункция, окислительный стресс, иммуновоспалительный дисбаланс, нарушения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, изменения региональной активности, функциональной связности, нейронной активности и биоэнергетики.

Как проявляется биполярное расстройство?

Симптомы биполярного расстройства

При биполярном расстройстве выявляются интенсивные изменения настроения, энергичности, моделей мышления и поведения. Эти изменения могут длиться часами, днями, неделями или месяцами и нарушать способность больного выполнять повседневные задачи.

Однако лица с биполярным расстройством не всегда находятся в гипоманиакальном / маниакальном или депрессивном состоянии, также могут отмечаться периоды нормального настроения (эутимия).

Какие симптомы биполярного расстройства фиксируются у детей и подростков?

Проявления биполярного расстройство у детей и подростков отличаются от проявлений такового у взрослых. У детей и подростков фазы (мании / гипомании и депрессии) могут быть менее явными, а переходы от одной фазы к другой могут происходить быстрее. Так, в течение одного для у ребенка может фиксироваться период отупления, апатии, вспышки гнева или воодушевление и беспричинный плач. Биполярное расстройство отличается от типичных перепадов настроения, которые переживает каждый ребенок и подросток. Изменения настроения при биполярном расстройстве более выражены, беспричинны и связаны с изменениями в режиме сна, потребности во сне, уровня энергичности, нарушениями концентрации внимания и способности ясно мыслить.

Биполярное расстройство: как диагностировать?

Биполярное расстройство является клиническим диагнозом.

В настоящее время не существует биомаркеров или нейровизуализационных исследований, с помощью которых возможно установить диагноз.

Диагностика может включать направленный опрос пациента и родственников, тщательный сбор анамнеза и применение опросников.

Наиболее изученными инструментами скрининга являются Опросник расстройств настроения (Mood Disorders Questionnaire) и Контрольный список гипомании 32 (Hypomania Checklist 32).

Следует провести детальный опрос о прошлых маниакальных, гипоманиакальных и депрессивных эпизодах, особенно у пациентов с ранним началом заболевания (в возрасте младше 25 лет), наличием в анамнезе ≥5 депрессивных эпизодов и семейным анамнезом биполярного расстройства.

Для биполярного расстройства, в отличие от большого депрессивного расстройства, характерны невосприимчивость к антидепрессантам, индукция маниакальных или гипоманиакальных симптомов при лечении антидепрессантами и полиморбидность.

Общие диагностические критерии для биполярных и связанных с ними расстройств Американской психиатрической ассоциации (American Psychiatric Association), опубликованные в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, 5-е издание (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders — DSM-5)

БР-I: критерии, соответствующие минимум 1 маниакальному эпизоду, которому мог предшествовать или за которым следовал гипоманиакальный эпизод, или большой депрессивный эпизод (гипоманиакальные или большие депрессивные эпизоды не обязательно диагностировать).

БР-II: критерии, соответствующие минимум 1 текущему или прошлому гипоманиакальному эпизоду и большому депрессивному эпизоду; маниакальные эпизоды отсутствуют.

Циклотимическое расстройство: характерны гипоманиакальные симптомы, не соответствующие критериям гипоманиакальных эпизодов, и депрессивные симптомы, не соответствующие критериям больших депрессивных эпизодов в многочисленных периодах (минимум в 50% случаев) в течение как минимум 2 лет (1 год у лиц в возрасте ≤18 лет);

Уточненные биполярные и родственные расстройства: биполярно-подобные явления, которые не соответствуют критериям БР-I, БР-II или циклотимического расстройства, поскольку их степень тяжести или продолжительность недостаточны:

  • кратковременные гипоманиакальные эпизоды и большое депрессивное расстройство;
  • гипоманиакальные эпизоды с недостаточными симптомами и большой депрессивный эпизод;
  • гипоманиакальный эпизод без предшествующего большого депрессивного эпизода;
  • кратковременная циклотимия.

Неуточненные биполярные и родственные расстройства: характерные симптомы биполярных и родственных расстройств, которые вызывают клинически значимый дистресс или ухудшение в социальных, профессиональных или других важных областях функционирования. В то же время выраженность / набор симптомов не соответствует БР-I и БР-II.

Важно! Следует исключить связь отмечаемых депрессивных / гипоманиакальных симптомов и эпизодов с физиологическими эффектами различных веществ, включая наркотические, или другими заболеваниями.

Для БР-I и БР-II характерны быстрая цикличность (≥4 отдельных эпизодов в течение 12-месячного периода) или сезонные паттерны. Кроме того, могут выявляться психотические черты, кататония, тревожный дистресс, меланхолические черты.

Бред, соответствующий настроению, может возникать как в депрессивном, так и маниакальном эпизоде, включая бред вины или грандиозный бред власти и богатства. Психотические черты по определению отсутствуют в гипоманиакальных эпизодах.

Смешанное биполярное расстройство: при биполярном расстройстве могут фиксироваться маниакальные или гипоманиакальные эпизоды со смешанными чертами, соответствующие полным критериям мании или гипомании и имеют минимум 3 из нижеперечисленных признаков или симптомов:

  • подавленное настроение;
  • ангедония;
  • психомоторная заторможенность;
  • немотивированная усталость;
  • чрезмерное, немотивированное чувство вины;
  • повторяющиеся мысли о смерти.

Большие депрессивные эпизоды со смешанными признаками соответствуют всем критериям большого депрессивного эпизода, при этом фиксируются минимум 3 из следующих признаков или симптомов:

  • экспансивное настроение;
  • грандиозность;
  • повышенная разговорчивость;
  • полет идей;
  • повышенная целенаправленная активность;
  • потворство действиям с высоким потенциалом «болезненных последствий»;
  • сниженная потребность во сне.

Смешанные признаки отмечаются в течение большинства дней в году.

Диагностические критерии DSM-5 для БР-I

Маниакальную фазу диагностируют при наличии периода стойко повышенного или раздражительного настроения, сочетающегося повышенной активностью и энергичностью, длительностью не менее 7 последовательных дней или предполагающего госпитализацию. Маниакальный эпизод выявляют при наличии как минимум 3 из нижеперечисленных признаков (или 4, если настроение раздражительное):

  • завышенная самооценка или грандиозность;
  • сниженная потребность во сне;
  • навязчивая разговорчивость;
  • поток идей или скачки мыслей;
  • высокая отвлекаемость, снижение концентрации внимания;
  • повышенная целенаправленная активность (социальная, на работе или в школе, или сексуальная) или психомоторное возбуждение (нецелевая активность);
  • чрезмерное участие в рискованной деятельности (экстремальное вождение, безудержные покупки, сексуальная неосмотрительность или неразумные деловые инвестиции).

При этом симптомы не связаны с другими заболеваниями или употреблением психоактивных веществ и лекарственных средств.

Степень тяжести симптомов маниакального эпизода значительно выше, чем симптомов гипоманиакального эпизода, и они приводят к нарушению социального или профессионального функционирования или предполагают госпитализацию.

Гипоманиакальный эпизод характеризуется изменением функционирования, нехарактерным для человека и заметным для его окружения. При этом не фиксируется выраженных нарушений и психоза.

Тяжелый депрессивный эпизод характеризуется наличием ≥5 из следующих симптомов ежедневно или почти каждый день в течение двухнедельного периода подряд:

  • пациент отмечает подавленное настроение большую часть суток (или подавленное настроение больного отмечают его близкие);
  • ангедония большую часть дня;
  • непреднамеренное уменьшение / увеличение массы тела или снижение / повышение аппетита;
  • бессонница или гиперсомния;
  • психомоторное возбуждение или заторможенность;
  • усталость или снижение энергичности;
  • чувство никчемности, чрезмерной или неуместной вины;
  • снижение концентрации внимания или нерешительность;
  • повторяющиеся мысли о смерти или суициде.

При этом для диагностики депрессивного эпизода ангедония и подавленное настроение — обязательные симптомы.

Дополнительные методы обследования:

  • анализ мочи на употребление наркотических веществ;
  • общий анализ крови;
  • биохимический анализ крови;
  • определение функции щитовидной железы для исключения гипотиреоза;
  • уровни витаминов группы B и фолиевой кислоты в плазме крови.

Лечение биполярного расстройства

Первичная цель лечения — достижение у пациента с манией / гипоманией или депрессией симптоматического выздоровления и стабильного настроения. После стабилизации показана поддерживающая терапия (как лекарственная, так и нелекарственная) направленная на поддержание эутимии (недепрессивного, достаточно позитивного настроения), уменьшение выраженности клинически значимых подпороговых симптомов и профилактику рецидива полномасштабных эпизодов мании и депрессии.

Как лечить биполярное расстройство?

Выделяют лечение маниакального, гипоманиакального, острого депрессивного эпизодов и поддерживающее лечение.

Маниакальный эпизод

Мания является неотложной медицинской ситуацией. Зачастую показана госпитализация в психиатрическое учреждение.

Первоначально лечение направлено на стабилизацию состояния возбужденного пациента. По возможности следует обеспечить успокаивающую обстановку с минимальными стимулами. Применяются бензодиазепины, антипсихотические препараты (арипипразол, азенапин, карипразин, кветиапин или рисперидон), стабилизаторы настроения (литий или вальпроат натрия). Электросудорожная терапия может применяться при тяжелой форме резистентной мании.

Вальпроат не следует применять у женщин детородного возраста из-за его тератогенных свойств.

Лечение гипоманиакального эпизода аналогично таковому маниакального, при этом обычно применяются более низкие дозы лекарственных средств. Кроме того, при гипомании нет необходимости в госпитализации.

Острая биполярная депрессия — в зависимости от степени тяжести и риска самоповреждения / суицида терапия может проводиться амбулаторно или стационарно.

Если больной на момент развития депрессивного эпизода не принимает поддерживающую терапию депрессивного расстройства, монотерапия первой линии включает кветиапин, оланзапин или луразидон. Также можно проводить комбинированное лечение оланзапином и флуоксетином; литием и ламотриджином; луразидоном и литием или вальпроатом.

Когнитивно-поведенческая терапия биполярного расстройства рекомендуется в дополнение к фармакотерапии.

При рефрактерной биполярной депрессии, наличии психотических признаков и высокого риска самоубийства может быть рекомендована электросудорожная терапия.

Антидепрессанты не рекомендуются в качестве монотерапии при биполярном расстройстве.

Поддерживающее лечение в большинстве случаев необходимо непрерывно в течении многих лет. Стабилизаторы настроения и атипичные антипсихотики по отдельности или в сочетании являются основой поддерживающей фармакотерапии. По оценкам экспертов, литий эффективен для профилактики маниакального, депрессивного и смешанного рецидива, а также снижения риска суицида. При этом показан мониторинг концентрации лития в плазме крови.

Пациентам с сопутствующими расстройствами, включая расстройство личности, СДВГ, тревожные расстройства или злоупотребление психоактивными веществами, показано лечение этих расстройств в дополнение к терапии биполярного расстройства.

Дифференциальная диагностика

Чем опасно биполярное расстройство?

Биполярное расстройство нарушает способность больного выполнять ежедневные задачи, выстраивать социальные взаимодействия.

Биполярное расстройство связано с повышенным риском летального исхода от всех причин, включая сердечно-сосудистые заболевания и инсульт, значительно повышенным риском суицида и летального исхода от других насильственных причин.

Осложнения этого заболевания включают:

ГлавнаяКорзинаИзбранное