Системная энзимотерапия в ангиологии и ангиохирургии

(И.И. Сухарев, Р.В. Сабадош)

Современная ангиология и ангиохирургия стоит перед целым рядом трудноразрешимых проблем. До настоящего времени одними из наиболее сложных сосудистых патологий являются III и IV стадии хронической венозной недостаточности, облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей и др. Недостаточный эффект консервативного лечения и не всегда удовлетворительные отдаленные результаты реконструктивных сосудистых операций побуждают к поиску качественно новых методов лечения [271]. Одним из таких перспективных направлений явилась СЭТ.

Основываясь на данных литературы, можно заключить, что наибольший опыт применения СЭТ в ангиологии накоплен в процессе лечения больных с венозной патологией и лимфостазом [186, 269, 276]. В частности, положительные результаты получены при применении препарата вобэнзим при поверхностном тромбофлебите, флеботромбозе глубоких вен, посттромботической болезни. Еще в начале 70-х годов М. Wolf сообщал о положительном опыте лечения более 400 больных с поверхностными и глубокими флебитами, причем хорошие и очень хорошие результаты отмечены автором в 87% случаев [276]. В 1967 г. J. Valls-Serra применял энзимотерапию у 245 пациентов с тромбофлебитом поверхностных и глубоких вен в комбинации с антикоагулянтами и вазоактивными препаратами [269]. По данным этого автора, энзимные препараты превосходили по своему эффекту антикоагулянты и венотоники. Положительные результаты в дальнейшем также получены K. Maehder (1982) при амбулаторном лечении пациентов с венопатией, H. Denck (1987) у больных с посттромбозным синдромом, W. Vogler (1988) и N. Klьken (1991), отметившими также фибринолитическое, противоотечное действие энзимов у этой категории больных. Практически все исследователи указывают на уменьшение воспалительных явлений, отека, снижение болевого синдрома, регресс трофических расстройств. Авторы показывают несомненное преимущество СЭТ по сравнению общепринятыми методами лечения указанных заболеваний.

В Российской Федерации СЭТ применяли также для лечения больных с острыми тромбофле­битами подкожных вен нижних конечностей [52]. Оценивая в целом результаты лечения, авторы отмечают более быстрое выздоровление у больных, получавших вобэнзим, что подтверждалось и всеми указанными критериями.

Данные о применении СЭТ при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей приведены O. Rokitansky (1991), который использовал СЭТ при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей, включая и случаи хирургического лечения. Автор описал результаты лечения 445 больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в стадиях от IIа до IV, в том числе при хронической критической ишемии у 294. При III–IV стадии он рекомендует комбинацию СЭТ с гипербарической оксигенацией. При ІІа и ІІб стадии болезни применение СЭТ обеспечило по­ложительный результат в 79% случаев (улучшилось состояние конечности, исчез болевой синдром), а у больных с III–IV стадией заболевания, многим из которых грозила ампутация, СЭТ в 54% случаев привела к заживлению трофических язв [252].

В последние годы применение энзимотерапии при облитерирующем атеросклерозе начато и в странах СНГ (Сухарев И.И., 1995–1999; Кошкин В.М., Леонтьев С.Г., 1996). Проводятся исследования по влиянию СЭТ на течение сосудистых заболеваний (облитерирующий атеросклероз, тромбофлебит, ангиопатии у больных сахарным диабетом и др.).

Диабетические ангиопатии остаются до настоящего времени одной из актуальных проблем сосудистой хирургии. Сахарный диабет диагностируют у 6% населения земного шара; из них облитерирующий атеросклероз сосудов выявляется у 95% больных, а диабетическая ангиопатия — у 75%. Ампутация конечности вследствие гнойно-некротических поражений стопы выполняется более чем у 47% больных сахарным диабетом. Эти данные свидетельствуют о необходимости комплексного хирургического и консервативного лечения этой категории больных. Если реконструктивные операции при окклюзии артерий на фоне сахарного диабета ввиду высокой эффективности (у 75%) являются признанными, то терапия диабетических ангиопатий вобэнзимом ограничивается единичными сообщениями.

Р.В. Сабадош [129] изучал клиническое действие вобэнзима у 35 больных сахарным диабетом, среди которых с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей было 23 человека. Автором выполнено аутовенозное бедренно-подколенное (21 больной) и аутовенозное бедренно-задне-большеберцовое (2 больных) шунтирование сегментом большой подкожной вены бедра. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей определялась у 12 больных; из них у 3 была флегмона стопы. Возраст больных колебался от 53 до 72 лет. Среди них было 25 мужчин и 11 женщин. Лечение вобэнзимом у больных сахарным диабетом с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей начинали за неделю до реконструктивной операции и продолжали 21 день после операции. Курс лечения составлял 28 дней. Вобэнзим больные принимали по 5 драже 3 раза в сутки за 30 мин до еды, не разжевывая, запивая 0,5–1 стаканом воды.

Для оценки эффективности действия вобэнзима использовали следующие критерии:

• субъективные жалобы: отек, боль и парестезии в конечности;
• клинические данные: наличие или отсутствие отека тканей конечности; явлений воспаления в области послеоперационной раны, температурная реакция.

Из 11 больных с диабетическими ангиопатиями нижних конечностей 8 больных принимали вобэнзим по 5 драже 3 раза в сутки. Курс лечения составил 28 дней. Трем больным с флегмоной стопы вобэнзим назначали после вскрытия флегмоны по 10 драже 3 раза в сутки, в сочетании с тиенамом по 500 мг 2 раза в сутки. Курс лечения вобэнзимом — 28 дней, тиенамом — 3–7 дней.

С клинической точки зрения весьма ценным было положительное действие вобэнзима в послеоперационный период на боль в икроножных мышцах у больных сахарным диабетом с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. У 20 пациентов боль полностью купировалась, а у 3 стала значительно менее выраженной. При проведении пробы на физическую нагрузку отмечено, что перед началом лечения боль в икроножных мышцах усиливалась через каждые 10 мин, после лечения — через 90 мин.

Результатом положительного действия вобэнзима на микроциркуляцию явилась активизация обменных процессов в тканях, что было зарегистрировано с помощью метода чрескожного измерения напряжения кислорода. Исходное напряжение кислорода увеличилось в среднем на 6,5 мм рт. ст.

При изучении влияния вобэнзима на отек тканей конечности отмечено, что в процессе лечения этот симптом начал уменьшаться на 2–3-и сутки и полностью исчез к концу лечения. Лишь у двух больных отек уменьшился, но увеличивался при длительном сидении и стоянии.

На фоне применения вобэнзима послеоперационный период протекал гладко — инфицирования швов, явлений воспалительной инфильтрации тканей не наблюдалось. После снятия швов рубцы были мягкие, подвижные у 21 больного. У одной больной после операции наблюдалась обильная лимфорея, но нагноения раны не было. У другой больной в связи с плохим дистальным кровотоком наступил тромбоз аутовенозного бедренно-подколенного шунта. Была выполнена ампутация конечности на уровне средней трети бедра. Нагноения культи не наблюдалось.

У 8 больных с диабетическими ангиопатиями нижних конечностей применение вобэнзима позволило устранить отек тканей стопы, боль, которая до лечения была постоянно и не зависела от физической нагрузки. Полностью исчезли парестезии. Больные могли спать, не принимая анальгезирующие и снотворные препараты. У всех больных сохранялась гиперемия пальцев стопы.

У 3 больных сахарным диабетом сочетанное применение вобэнзима и тиенама позволило устранить отек и воспаление тканей, боль в области пораженной стопы, а также нормализовать температурную реакцию на 3–4-е сутки лечения. Конечность была сохранена у всех трех больных.